冠状动脉粥样硬化性心脏病主要特征是冠状动脉供血不足导致心肌缺血[1]。目前，治疗方案以西医为主，包括药物治疗、血运重建手术以及介入治疗等[2]。尽管，经皮冠状动脉介入术(PCI)可以快速恢复冠状动脉血流，但是，PCI围术期病人面临一些并发症，如出血、感染、慢血流、血管内再狭窄和支架血栓形成等。目前临床已采取了多种措施，如在术前和术后给予抗血小板聚集治疗，以减少血栓的形成；采用药物洗脱支架和药物涂层支架等技术，减少血管再狭窄的发生；积极的心脏康复方案和药物治疗以改善心肌功能[3],减少术后并发症。但是这些方案单一，不能同时估计多种并发症，药物洗脱支架和药物涂层支架治疗本身就具有一定的风险。因此，在冠心病PCI围术期进行更全面、更有效的干预才能减少并发症，进而提高临床疗效。

中医调脾护心法作为中医药治疗冠心病的重要方法之一，具有多重功效[4]。首先，调脾护心法可以改善冠心病病人的心脏功能，增强心肌的耐受力，减轻心绞痛症状，提高生活质量[5]。其次，调脾护心法能够调节体内的气血运行，改善微循环，促进冠状动脉血液供应，从而减少心肌缺血的发生[6]。此外，调脾护心法还能改善病人的消化功能，增加营养吸收，提高机体的免疫力和抗氧化能力，对术后恢复起到积极的促进作用[7]。本研究观察不稳定型心绞痛病人围术期应用调脾护心法治疗的临床疗效，并总结中药用药规律，探索可能的作用途径。

1、资料与方法

1.1 临床回顾性研究

1.1.1 资料来源

通过回顾性分析，纳入2020年9月—2022年9月安徽中医药大学第一附属医院心血管内科病房收治的不稳定型心绞痛围术期病人400例，分为中药组(372例)和非中药组(28例)。

1.1.2 诊断标准

1)西医诊断标准参照《急性冠状动脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[8]。2)中医诊断及辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]、《中医内科学》[10],中医诊断为胸痹心痛，辨证属心脾两虚者，主症为胸痛、胸闷；次症包括头晕、失眠、多梦、食欲不振、腹胀、大便稀溏、倦怠乏力等；舌脉象：舌淡有齿痕或淡暗、苔薄白或微腻、脉细弱或细缓无力等。

1.1.3 纳入标准

西医诊断为不稳定型心绞痛且已行冠状动脉球囊扩张或支架植入术者；年龄35～80岁；中医诊断为胸痹心痛，证型属心脾两虚证；签署知情同意书者。

1.1.4 排除标准

1)急性心肌梗死者；2)未行冠状动脉球囊扩张或支架植入术者；3)合并其他血液系统、神经系统等重大疾病者；4)不符合中医、西医诊断标准者。

1.1.5 治疗方法

非中药组采用西医常规治疗，包括阿司匹林肠溶片(拜耳药业生产，国药准字A20070002)100mg,每日1次(术前累计服用总量≥300mg);替格瑞洛片(深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字H20183320)90mg,每日2次，首次剂量加倍；阿托伐他汀钙片[齐鲁制药(海南)有限公司生产，国药准字H20193143]10mg,每日睡前1次；单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H10940039)20mg,每日2次；根据病人心率、血压及出血风险的具体情况使用β受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARNI)/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、低分子肝素等，如果病人有其他合并症(如高血压和糖尿病等),根据病情具体用药，其他药物的使用由观察人员记录在案。中药组在非中药组基础上加用戴小华教授根据临床辨证而制定的调脾护心法中药汤剂，手术前后均每天服用2次，每次200mL,中药汤剂来自安徽中医药大学第一附属医院智慧煎药中心。

1.1.6 观察指标

中医证候积分：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》治疗[9]进行量表设计；根据病人胸痛、胸闷、头晕、失眠、多梦、食欲不振、腹胀、大便稀溏、倦怠乏力症状，按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分；心绞痛发作情况：记录并比较治疗前、治疗1个月后病人心绞痛发作次数及心绞痛发作持续时间。

1.1.7 疗效评定标准

参考《实用内科学》[11]相关标准拟定。显效：用药后心绞痛症状基本消失，发作次数、疼痛程度以及持续时间减少≥80%,并且心电图基本恢复正常；有效：用药后心绞痛症状部分消失，发作次数、疼痛程度及持续时间减少50%～<80%,并且心电图相较于治疗前有所改善；无效：用药后临床症状无明显改善，发作次数、疼痛程度以及持续时间无变化甚至加重，心电图也无改善。

1.2 数据挖掘

1.2.1 处方来源

处方来源于安徽中医药大学第一附属医院信息中心，检索目标为上述回顾性研究中戴小华教授以调脾护心法干预不稳定型心绞痛围术期病人中药处方372首。

1.2.2 方法

1)将上述检索得到的372首处方录入Excel软件；2)数据录入无误后，锁定数据库，并将数据导出为SPSS数据库格式文件。SPSS Statistic24.0软件对数据资料进行聚类分析。聚类分析：聚类分析→系统聚类分析→聚类方法(Pearson相关)→核心处方。

1.3 网络药理学分析

1.3.1 核心处方药物成分及靶点获取

通过中药系统药理学数据库与分析平台(TCMSP,https: //old.tcmsp-e.com/tcmsp.php)数据库以生物利用度(OB)≥30%、类药性(DL)≥0.18为筛选条件，获取核心处方中药的成分及相应作用靶点。

1.3.2 疾病的基因靶点筛选和交集基因获取

通过GeneCards、OMIM、DurgBank平台获取疾病相关靶点，以Score≥5为筛选条件获取不稳定型心绞痛相关靶点，通过Excel取药物和疾病交集差异基因(differentially expressed genes, DEGs)。

1.3.3 构造“中药成分-靶点”网络图

通过UniProt数据库转换基因名，设置计算机分析格式，导入Cytoscape3.8.0软件根据度值(Degree)调整靶点图形、颜色、透明度和大小，构造中药成分-靶点互作网络图。

1.3.4 蛋白互作分析和核心靶点获取

通过STRING(https: //string-db.org/)平台，导入交集基因，设置对象为(homo sapiens)、取置信度0.40,隐藏游离基因节点，得到蛋白质-蛋白质相互作用(protein-protein interaction, PPI)网络图。结果导入Cytoscape3.8.0软件，根据Degree值筛选核心成分、靶点。

1.3.5 基因本体(GO)功能和京都基因与基因组百科全书(KEGG)通路富集分析

使用David(https: //david.ncifcrf.gov/)数据库将基因名转换为ENSG ID,通过OMIC Share平台进行GO功能、KEGG通路富集分析，将所得交集靶点导入基因列表中，制作GO和KEGG Pathway气泡图。

1.4 统计学处理

使用SPSS24.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(

±s)表示，采用t检验；定性资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床回顾性研究结果

2.1.1 两组病人一般资料比较

两组病人性别、年龄、病程、基础病因等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1两组病人一般资料比较

2.1.2 两组治疗前后中医证候积分比较(见表2)

表2两组治疗前后中医证候积分比较(

表3两组临床疗效比较

2.2 数据挖掘结果

本研究共纳入调脾护心法医案372例，涉及药物83味，平均每案12味药。为归纳出最核心的处方，现依据频数从高到低取前16味进行聚类分析(使用频率>20%),结合用药经验可产生如“白术、陈皮、茯苓、广木香、蒲公英、酸枣仁、炙甘草、炙远志”“半夏、赤芍、党参、麦冬、五味子、人参、丹参、三七”等类似层级聚类结果，参照中医对不稳定型心绞痛的辨证论治可归纳出核心处方为“白术、陈皮、茯苓、广木香、蒲公英、酸枣仁、炙甘草、炙远志”。详见图1、图2。药物使用具体频次柱状图见图3。对83味中药的四气五味进行统计，四气以温热为主，其中温性药物最多，占 24.69%,微寒药最少，占7.50%。五味以酸、苦、甘为主，共占 73.40%,其中，酸味药最多，占27.39%,咸味药最少，占9.04%,药物四气、五味雷达图详见图4、图5。

图1聚类分析

图2碎石图

图3核心药物频次柱状图

图4 药物四气分布雷达图

图5 药物五味分布雷达图

2.3 网络药理学研究结果

2.3.1 中药有效成分筛选及基因名的转换

经TCMSP数据库以OB≥30%、DL≥0.18为标准得到核心处方中药成分185个，依据Cytoscape中Degree值由高到低筛选出排名前10位的成分。详见表4。

表4核心处方Degree值排名前10位的成分

2.3.2 疾病和交集基因的获取

经GeneCards、OMIM、DurgBank平台获取“unstable angina pectoris”疾病靶点2 086个，其中最大Score评分为43.88分，最小评分为0.40。以Score≥5分的疾病靶点313个，药物成分作用靶点231个，交集靶点43个。详见图6。

2.3.3 构建“成分-靶点”网络及关键化合物筛选

将基因数据导入Cytoscape3.8.0软件，得到“成分-靶点”网络图，共419个节点、1 974条边。详见图7。

图6中药-疾病交集靶点韦恩图

图7中药成分-靶点网络图

(BZ为白术；CP为陈皮；PGY为蒲公英；SZR为酸枣仁；YZ为远志；GC为甘草；MX为木香；FL为茯苓)

2.3.4 构建PPI蛋白质-蛋白质互作网络图

以默认置信度Score≥0.4且最大相互作用数等于0作为限制条件，并选择hide disconnected nodes in the network,分析后下载为TSV格式，规范化处理后导入Cytoscape3.8.0中，借助Analyze Network进行交集基因数据整理、分析得到PPI网络图。详见图8。

图8PPI网络图及可视化图

2.3.5 GO富集分析

对19个交集基因进行GO分析，发现其在细胞组分(cellular component, CC)上主要在胞质部分、细胞外围、质膜、内膜系统等处富集；在分子功能(molecular function, MF)上主要在酶结合、信号受体结合、蛋白质二聚化活性、细胞因子受体结合等方面富集；在生物学过程(biological process, BP)中主要在细胞对化学刺激的反应、定位调控、转运调控等方面富集。详见图9～图11。

图9GO-CC富集分析

图10GO-MF富集分析

图11GO-BP富集分析

2.3.6 KEGG富集分析

KEGG富集分析得知与交集DEGs相关的前30个信号通路，发现其与晚期糖基化终产物及其受体(AGE-RAGE)信号通路、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路、白细胞介素17(IL-17)信号通路、肿瘤坏死因子(TNF)信号通路等密切相关。详见图12。

图12KEGG富集分析

3、讨论

不稳定型心绞痛一种由冠状动脉供血不足引起的心肌缺血疾病[12]。《中国心血管健康与疾病报告2020》[13]指出，截至2018年，我国冠心病人数达到了1 100万人，心肌梗死也有250万人，且冠心病的死亡率一直维持增加趋势。目前，西医在冠心病治疗中起主导作用，主要包括药物治疗、血运重建手术和介入治疗。尽管PCI术能迅速恢复冠状动脉血流，但围术期存在多种并发症[14]。恰当的围术期干预可以防止并发症，提高病人的治疗效果和预后[15]。中医研究认为，不稳定型心绞痛心脾两虚证的病机是心脾不足，心血运行不畅。调脾护心法是中药治疗冠心病的重要方法，可以改善微循环，促进冠状动脉的血液供应，发挥治疗作用[16]。有研究认为，恰当的围术期干预方案有望改善病人预后[17]。本研究发现，与非中药组相比，中药组治疗后中医证候积分更低、心绞痛症状缓解更明显。分析调脾护心法医案发现，处方以温热为主，温性药物最多，药味酸、苦、甘为主，聚类分析发现以“白术、陈皮、茯苓、广木香、蒲公英、酸枣仁、炙甘草、炙远志”为核心处方。中医认为，脾为生血之源，心气得温则血脉畅通，并且酸甘药物养血生血。温热性味的中药在冠心病的治疗中被广泛应用，包括白术、陈皮、广木香，可调节体内的气机运行，缓解心绞痛症状[18];酸味药物如酸枣仁，甘性中药如甘草、枸杞等，具有增强心脏的供氧能力、调节气血循环、改善心脏功能等作用[19]。并且，核心中药成分185个对应19个交集基因，发现CC主要与胞质部分、细胞外围、质膜、内膜系统等相关；MF与酶结合、信号受体结合等密切联系；BP主要与细胞对化学刺激的反应、定位调控等有关。在冠心病的机制研究中，这些方面的密切联系具有重要意义。如胞质是细胞内部的液体基质，参与细胞代谢、信号传导和细胞凋亡等过程[20];细胞外蛋白、细胞外基质分子等可能与冠心病血管壁的成分和结构改变有关；质膜包裹细胞并起着保护和选择性渗透的作用参与细胞信号传导、离子平衡和血管舒缩等过程[21]。

交集基因信号通路分析发现其与AGE-RAGE、MAPK、IL-17、TNF信号通路等密切相关。有研究表明，AGE-RAGE信号通路参与冠心病的炎症反应、内皮功能紊乱、氧化应激和血管平滑肌细胞增殖等过程[22];MAPK信号通路参与了心肌细胞凋亡、炎症反应、细胞增殖和斑块形成[23];IL-17、TNF信号通路在冠心病中扮演重要角色，与血管炎症、斑块形成和动脉粥样硬化等过程有关[24]。这些信号通路的调控机制和相互关系，有助于深入了解冠心病的病理生理过程，为冠心病的治疗和预防提供新的靶点和策略。

综上所述，在常规治疗基础上，运用调脾护心法干预不稳定型心绞痛围术期病人可以提高临床疗效。中药处方以调护心脾为法，健脾生血，温补心脾阳气，则血脉畅通，处方以白术、陈皮、茯苓、广木香、蒲公英、酸枣仁、炙甘草、炙远志为核心，可根据临床兼证加减，疗效确切，机制与调控AGE-RAGE、MAPK、IL-17、TNF信号通路降低炎症反应、改善内皮功能紊乱、降低氧化应激水平和改善血管平滑肌细胞增殖等密切相关。

参考文献:

[3]吐送江·吾斯曼,马热亚·吾布力,尼加提江·米孜,等.药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗冠状动脉原发病变安全性和短期预后的比较[J].中国医药,2022,17(12):1766-1771.

[4]王宇翔,戴小华.戴小华教授从脾论治冠心病经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(23):3832-3833.

[5]曹刚,戴小华,陶永.加载调脾护心方对慢性稳定性冠心病临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(16):149-150.

[6]袁良.从心脾论治冠心病心绞痛的Meta分析及调脾护心方对AMI模型大鼠心肌保护作用和对AMPK表达的影响[D].合肥:安徽中医药大学,2018.

[7]张敏敏,袁良,王银燕,等.调脾护心方对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].中医药临床杂志,2021,33(5):919-923.

[8]张新超,于学忠,陈凤英,等.急性冠状动脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J].临床急诊杂志,2019,20(4):253-262.

[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国中医药科技出版社,2002:105-109.

[10]吴勉华,王新月.中医内科学[M].3版.北京:中国中医药出版社,2012:392-400.

[11]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2013:1074.

[13]国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2020[J].心肺血管病杂志,2021,40(10):1005-1009.

[15]车方远,徐淑乐,王巍.益气活血汤对不稳定型心绞痛患者择期PCI围手术期心肌损伤的作用[J].浙江中医杂志,2022,57(8):577-578.

[16]袁良,王银燕,杨帆,等.调脾护心方对急性心肌梗死后心肌缺血模型大鼠AMPK的影响[J].长春中医药大学学报,2020,36(4):662-665.

[17]李爱勇,刘红旭,李宏艳,等.超声斑点追踪成像评估参元益气活血胶囊对气虚血瘀型不稳定心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌运动的影响[J].世界中西医结合杂志,2023,18(3):565-569;574.

[18]刘孟,王忠良.《肘后备急方》温法治疗冠心病不稳定性心绞痛思考[J].山东中医药大学学报,2019,43(3):257-261.

[19]马艺鑫,程岩岩,冷雪,等.枸杞多糖对去卵巢大鼠心脏结构及心脏功能的影响[J].辽宁中医杂志,2016,43(8):1745-1747.

[20]谢琳娜,卜静静,郑敏.AUF1在胞质DNA抑制细胞葡萄糖代谢中的作用研究[J].中国生物工程杂志,2019,39(11):54-61.

[21]高艳香,郑金刚,孔炜.基质微环境和血管稳态[J].中国科学:生命科学,2022,52(5):671-681.

[23]田丁阳,张敬,杨宏博,等.中药通过调控MAPK通路治疗心脑血管疾病研究进展[J].中医学报,2023,38(6):1216-1222.

基金资助:安徽省中医药领军人才资助项目,编号:中医药发展秘2018-23;

文章来源:方才敬,刘攀,郭言午,等.不稳定型心绞痛围术期应用调脾护心法治疗的效果及其作用机制[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(15):2720-2728.