彭清华（1964—），湖南中医药大学第一附属医院主任医师，教授，博士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药领军人才“岐黄学者”。从事临床工作30余年，主张运用益气养阴、活血利水法治疗眼底疾病，擅长从脾胃论治干眼等眼表疾病。

年龄是干眼的主要危险因素之一，年龄相关性干眼（age-related dry eye disease,ARDE）好发于中老年人，其在60岁以上人群中发病率高达9.2%[1]。人体衰老之后，眼部泪腺组织发生相应的退行性变化，包括淋巴细胞浸润、腺实质破坏和萎缩、导管扩张、低炎症表达等，这些病理过程均可导致ARDE的发生与发展[2]。现代医学认为，ARDE的发病机制与泪液渗透压升高及泪膜不稳定、免疫紊乱、炎症反应、细胞凋亡、性激素失调等相关[3,4,5]，多采用人工泪液替代、抗炎、免疫调节作为主要治疗方法，但其远期疗效有限，且长期使用滴眼液存在破坏眼表微环境并加重干眼症状等不良反应[1]。

ARDE可归属于中医学“白涩症”“神水将枯”等范畴，其病机主要为阴虚津亏、目失所养，治疗多运用健脾生津、养阴润燥等治法[6,7]。彭清华教授以相火学说为指导辨治ARDE，认为相火僭越是本病的关键病机，以潜藏相火为治疗总则，采用温肾阳、补肾精、健脾气等法，使相火安居其位，则疾病自愈。现将彭老师运用相火学说辨治ARDE的经验总结如下。

1、相火僭越为ARDE的关键病机

相火生于下焦命门，上居于心，下寄于肾，循三焦之道，游行畅通于全身，内至脏腑，外达肌腠，以司温养气化之职[8]。相火为人体正常生理活动的原动力，内寄于肾，为水中之火，如龙雷潜藏于水中，以生发活动、流畅通达为要，正如《格致余论·相火论》所云：“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”。人身之相火需阴精的涵养，相火与阴精相互济生、转化，使三焦通利，维持气机升降出入，气血津液循环往复[9]。肾为先天之本、脾为后天之本，阴精的充盛不离脾肾，故脾肾的生理功能关系着相火的生发活动[9]。

《素问·天元纪大论篇》曰：“君火以明，相火以位”；《素问·六微旨大论篇》亦曰：“非其位则邪，当共位则正，邪则变甚，正则微”。相火安居其位，维持人体水火、阴阳的动态平衡，宜潜藏不宜僭越，潜藏则生化脏腑无形之元气，僭越则损伤有形之阴液。相火越其本位，妄动无常，乃相火僭越，进而化为邪火，充斥三焦，耗伤津液。《格致余论·相火论》指出相火“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”；《万病回春》亦云：“相火乃元气之贼，无时而不煎熬真阴”。若脾肾不足，相火不能安居本位而僭越，煎熬阴液，则致阴虚津亏。ARDE的发病人群主要为中老年，该人群多脾肾渐亏，可出现相火僭越之变，耗损目珠阴液，发为本病。

综上，彭老师认为相火僭越为ARDE的关键病机。相火僭越之由有三：一则肾阳虚寒，相火失根，浮游于目而不能归附其位；二则肾阴亏损，相火妄动而燔灼于目；三则脾土不足，土不伏火，相火不安其位而熏蒸于目。

1.1 肾阳虚寒，相火浮游

研究表明，中老年干眼患者多见阳虚质[10,11]。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液。”肾为水火之宅，肾中阴阳互济，水火交融，共主水液代谢。肾乃阴阳之根，肾中真阳为生命原动力，其温煦、蒸腾、气化水液功能正常，则目珠得以濡养；肾中真阴即肾水，为人体阴液之物质基础，可化为神水，润泽目珠。ARDE患者多年事渐高，肾阳虚惫，肾水失其温煦，阴寒内生，水液代谢出现障碍，致津不上荣，目失所养。《医学心悟·火字解》言：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上。”肾中相火为阴寒所迫，冗散浮游于上，形成上热下寒的状态，虚火灼目又加重目之阴津损伤，可见目珠干涩、白睛微赤、面色潮红等虚火上扰表现，以及腰膝酸软、神疲乏力、小便清长等阴寒下盛表现。

1.2 肾阴亏损，相火妄动

《秘传眼科龙木论》言：“眼虽属五脏，而五脏之中肾最为贵。”肾中阴精是构成人体和维持生命活动的基本物质，也是目珠维系其生理功能的主要物质。相火寄居下焦，安守本位而不僭越，需依附肾之阴精。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣……年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”对于中老年人，肾之阴精可随着生命活动而逐渐消耗，或因诸邪所伤，导致肾阴亏损，一方面无以濡养润泽目珠而致其干涩失荣，另一方面致相火无处安位而妄动于外。《金匮钩玄》言：“相火炽盛，以乘阴位，日渐煎熬，为火虚之病。”相火妄动，攻冲走窜，燔灼炎上，灼伤目珠阴液，可见目珠干涩、咽干口渴、舌红少津等肾阴亏虚表现，伴见目珠灼热感、白睛红赤、烦躁、潮热颧红、失眠等虚热亢进表现。

1.3 脾土不足，相火熏蒸

《银海指南》云：“清阳不升，则浊阴不降，而目安能烛照无遗乎。”脾胃为后天之本，气血生化之源，目珠依赖水谷精微滋养以维持其视物功能；脾胃主升清降浊，为气机升降之枢纽，斡旋气机以输布气血津液至目珠。《脾胃论》曰：“内伤脾胃……必暗伤人寿数”，说明脾胃虚弱是导致人体衰老的重要因素。《素问·玉机真藏论篇》曰：“脾不及则令人九窍不通”，可见脾胃内伤能导致干眼的发病[12]。因此，ARDE的发生、发展与脾土不足关系密切。《脾胃论》曰：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也”；《医理真传》言：“然五行之要在中土，火无土不潜藏”，均说明脾土不足则相火失位。若饮食劳倦损伤脾胃元气，致谷气下流，斥其相火，即水谷精微或湿浊流于下焦，致相火乘其土位，上炎而熏蒸于目[13]，诚如《脾胃论》所言：“火与元气不两立，火盛则乘其土位，此所以病也”。临床以目珠干涩、灼热感，白睛红赤，眼眵黄稠等火热炎上表现为主，多伴见纳呆便溏、脘腹胀满、疲倦乏力等脾虚表现。

2、潜藏相火为ARDE的治疗总则

相火属少阳，为生命之根本，能化生气血，推动人体的功能活动[8]。相火循三焦之道，游行内外，温煦周身，相火以位是其行使正常生理功能的前提条件。故彭老师认为，潜藏相火应为ARDE的治疗总则，并根据肾阳虚寒、肾阴亏损、脾土不足导致相火僭越的病机特征，主张补肾温阳、引火归元，补肾填精、滋阴降火，健运脾气、敦土伏火，以趋相火安位，潜藏不露。

2.1 补肾温阳，引火归元

肾阳虚寒，温煦气化功能失常，阴寒内盛，迫相火浮游于上，不能平衡肾之阴阳，加之阴寒日久可耗伤阴液，出现阴阳俱虚而阳浮于上、阴液耗伤之态，可见上热下寒之证候。治宜补肾温阳、引火归元，恢复肾阳温煦气化水液之功能，助阴液输布至目珠，同时引火归元以收敛浮游至目珠之相火。治疗既不能以大辛大热温阳而耗竭真阴，亦不能苦寒清热而折伐虚阳。彭老师强调，目珠主要依赖阴液润泽，用药当阴中求阳，遵循程钟龄在《医学心悟》中提出的“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海，引火归原”之法，注重温阳药和滋阴药的合理配伍，以适量滋阴药配伍少量补阳药。临证常用《辨证录》引火汤，组成：熟地黄10 g，麦冬12 g，五味子5 g，巴戟天10 g，茯苓10 g。全方用药精当，通过滋阴以降虚火，温阳以益火之源，引火归元以协调阴阳，使相火得以安于肾宅，则阴阳水火平衡，继而缓解上热下寒之证候[14,15]。方中麦冬、五味子是彭老师治疗干眼的常用药对，二者相须为用，长于养阴润肺，使金水相生，共制浮火，又因ARDE为白睛疾病，归属肺经，二者亦可作为引经药。若见畏寒肢冷、腰膝酸软、小便清长等阳虚明显者，加肉桂3 g引火归元、温阳散寒；目珠干涩、灼热感明显者，加玉竹、生地黄养阴润目；视物模糊者，加枸杞子滋补肾阴、益精明目；眼痒、畏光、畏风，眨眼频繁者，加蝉蜕、菊花、蔓荆子祛风明目；目珠刺痛者，加川芎、延胡索祛风活血止痛；白睛红赤明显者，加夏枯草、金银花清热明目。

2.2 补肾填精，滋阴降火

肾阴亏损，滋润濡养功能失司，相火无以依附，妄动于上，形成阴虚火旺证候。治宜补肾填精、滋阴降火，旨在恢复肾阴滋润濡养和目主精明之功能，同时敛降目珠之相火。《医学发明》云：“无阴则阳无以化，当以味补肾，真阴之虚而泻其火邪，以封髓丹、滋肾丸、地黄之类是也。”临证常用《卫生宝鉴》三才封髓丹，组成：天冬12 g，人参10 g，熟地黄10 g，黄柏10 g，砂仁5 g，甘草5 g。全方补泻兼备，补益肾水，敛降心火，使水火既济，以寒润之药归潜亢动之相火，则相火得熄，肾阴得滋，精髓得固。《医方集解》记载三才封髓丹乃“手足太阴少阴药也。天冬以补肺生水，人参以补脾益气，熟地以补肾滋阴。以药有天、地、人之名，而补亦在上、中、下之分，使天地位育，参赞居中，故曰三才也”，可见此方能肺脾肾同治，上中下并调，金水相生，脾肾互资，以增强培补肾阴之功。若见目暗失明、牙齿松动、耳鸣等肾虚精亏表现者，加枸杞子益精明目；目珠干涩、灼热感明显者，加墨旱莲、铁皮石斛、百合、玉竹清热养阴生津；黑睛生翳膜者，加密蒙花、蝉蜕、生地黄养阴退翳明目；白睛红赤隐隐者，加白薇、地骨皮、玄参滋阴清热明目；阴血不足致视疲劳而出现视物模糊、眼花者，加白芍、当归、女贞子养血明目。

2.3 健运脾气，敦土伏火

《医理真传》载：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越……明知其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火。”脾土不足，斡旋气机失常，不能伏火，相火乘机炎上熏目，形成脾虚热扰证候。治宜健运脾气、敦土伏火，旨在恢复脾气升清之功能，助脾气散精至目，亦使目珠相火趋下安位。临证常选用《脾胃论》黄芪人参汤加减，组成：人参10 g，黄芪10 g，熟地黄10 g，生地黄12 g，麦冬12 g，五味子6 g，天冬12 g，炙甘草6 g。全方重在健脾益气，调理脾胃气机，恢复脾胃升清降浊之能，则相火得以安居其位而自熄，即尤在泾《医学读书笔记》所谓“土厚则火自敛”；同时兼顾养阴生津，使目珠得养。若见不耐久视、倦怠乏力等脾气亏虚明显者，加南沙参、北沙参健脾益气、养阴伏火；目珠干涩、灼热感明显者，加玉竹、山药滋养脾阴；脾阳不足致视疲劳而出现眼酸胀者，加桂枝、干姜温煦脾阳；眼眵稠厚者，加薏苡仁健脾祛湿，若见眼眵黄稠则另加黄连、通草清热祛湿。

3、验案举隅

患者，男，64岁，2022年7月8日初诊。主诉：双眼干涩、灼热感1周余，加重3天。患者1周前频繁使用手机后出现双眼干涩、灼热感，滴用人工泪液（具体用药不详）后症状减轻。3天前劳累后症状加重，滴用人工泪液未见明显缓解。刻下症见：双眼干涩、灼热感，呈间歇性发作，白睛红赤，眼眵黄稠，形体瘦弱，疲倦乏力，食欲时好时坏，眠可，小便稍黄，大便稀溏、每日3或4次；舌淡红、苔黄腻，脉濡细。眼科检查：双眼视力0.8；眼压：右眼14.5 mm Hg，左眼15.9 mm Hg；双眼角膜清亮，球结膜轻度充血，右眼角膜鼻侧及左眼角膜颞上方均有大量弥漫荧光素钠点状着染，余未见明显异常。泪液分泌试验：右眼3 mm/5 min，左眼4 mm/5 min；泪膜破裂时间：右眼5 s，左眼6 s。西医诊断：年龄相关性干眼（双眼），结膜炎（双眼）；中医诊断：白涩症（脾土不足，相火熏蒸证）。治以健运脾气、敦土伏火为法，方予以黄芪人参汤加减。处方：人参12 g，黄芪10 g，熟地黄10 g，生地黄12 g，麦冬10 g，天冬10 g，五味子5 g，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。嘱患者停用外用药，坚持运动，少食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，保持心情舒畅，养成良好的用眼习惯，如注意保持正确用眼距离、避免在昏暗光线中用眼，并在用眼半小时后定期休息3～5 min。

2022年7月15日二诊：患者双眼干涩、灼热感较前略减轻，白睛微赤，眼眵较前减少，疲倦乏力，腹满胀气，食欲渐佳，小便正常，大便较前成形、每日2或3次；舌淡红、苔白厚腻，脉濡细。眼科检查：右眼眼压13.1 mm Hg，左眼眼压15.2 mm Hg，右眼角膜鼻侧及左眼角膜颞上方弥漫荧光素钠点状着染较前减少，余检查同前。泪液分泌试验：右眼6 mm/5 min，左眼7 mm/5 min；泪膜破裂时间：右眼6 s，左眼8 s。予初诊方去熟地黄，7剂，煎服法同前。

2022年7月22日三诊：患者双眼干涩、灼热感较前明显减轻，白睛微赤，无眼眵，疲倦乏力、腹满胀气较前好转，食欲佳，大便成形、每日2次；舌淡红、苔略白腻，脉濡。眼科检查：右眼眼压11.7 mm Hg，左眼眼压13.2 mm Hg，右眼角膜鼻侧及左眼角膜颞上方少量弥漫荧光素钠点状着染，余检查同前。泪液分泌试验：右眼9 mm/5 min，左眼10 mm/5 min；泪膜破裂时间：右眼8 s，左眼7 s。予二诊方去天冬、五味子，加南沙参10 g、山药15 g、莲子12 g,10剂，煎服法同前。

2023年10月电话随访，患者自述服完三诊方停药后病情稳定，1年来偶有双眼干涩、灼热感，多于频繁用眼或身体劳累后出现，但不影响正常生活。嘱其继续坚持初诊调护医嘱，以防病情复发。

按语：本案患者为老年男性，初诊时双眼干涩、灼热感明显，结合症状、体征和实验室检查，诊断为ARDE。患者形体瘦弱、疲倦乏力、食欲时好时坏、大便稀溏等符合脾虚表现。脾土不足，运化失常，斡旋气机失司，脾不散精，致津液不布，目失润泽，故见双眼干涩；脾土不足，土不伏火，相火乘其土位，炎上熏蒸于目，故见双眼灼热感、白睛红赤、眼眵黄稠。结合舌脉，辨证为脾土不足、相火熏蒸，治以健运脾气、敦土伏火为法，予人参黄芪汤加减。方中人参大补元气以收摄伏火，配伍黄芪、炙甘草增强健运脾气之功，熟地黄、生地黄滋阴清热，麦冬、天冬养阴生津润燥，五味子益气生津。研究表明，黄芪免煎颗粒可通过提高干眼模型兔的泪液及角膜、结膜黏蛋白1表达，缓解干眼症状[16]。二诊时患者眼部症状略有好转、食欲渐佳、舌苔由黄转白，提示脾气渐复、相火渐减，但出现腹满胀气，考虑熟地黄滋腻碍胃，故去之。三诊时患者眼部症状已明显缓解，泪液分泌试验和泪膜破裂时间检查亦表明干眼好转，因天冬甘寒有损碍脾阳之弊，故去之；五味子性温且具收敛之性，为防止久用温燥助火而去之；加南沙参、山药、莲子健脾养阴，以扶正巩固疗效。纵观治疗全程，以潜藏相火为主要治则，具体施以健运脾气、敦土伏火治法，既收敛熏于目珠之相火，又起到滋阴润目之效，则干眼得愈。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金(81574031); 国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函[2022]76号); 湖南省科技人才托举工程项目(2023TJ-N25); 湖南省临床医疗技术创新引导项目(2021SK51402); 湖南省教育厅科学研究项目(22A0241,23A0300);

文章来源:李江伟,姚小磊,周亚莎,等.彭清华基于相火学说辨治年龄相关性干眼经验[J].中医杂志,2024,65(12):1219-1223.