肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis,GM）是发生于乳腺小叶的非干酪样坏死的肉芽肿性病变，属于乳腺的良性慢性炎症性疾病[1]，以病变范围大、病程长、复发率高及乳房外形损毁性损伤为治疗难点。目前认为GM发病机制与感染、自身免疫反应及内分泌紊乱等因素有关[2]，国内有相关专家共识中推荐治疗方法以糖皮质激素、手术、中医治疗为主[3]。GM属于中医学“乳痈”“粉刺性乳痈”范畴。中医药诊治GM具有创伤小、复发率较低的优势，主要根据肿块期、脓肿期、溃后期等进行分期论治，内治法与外治法合治，疗效显著，但仍有部分患者出现复发甚至多次复发，使病程迁延数年[4,5]。我们认为，GM患者治疗康复后存在余邪未尽、正气未复等潜在问题导致疾病复发，其辨证和治法与初次发病不同，重在“虚、毒、瘀”。因此，本文从复发性GM的病因病机、中医治法等方面进行探讨，以期为其临床防治提供新思路。

1、虚、毒、瘀为复发性GM的病机关键

1.1 脾胃亏虚、气血不足为GM复发的主要原因

《中医外科常见病诊疗指南》[6]中将GM分为肝经郁热证和余毒未清证两种证型。GM起病之初，常由于患者情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，经络阻滞；或忧郁伤肝加之饮食劳倦伤脾，致肝气滞，脾失运，经络痞涩；或异物阻滞乳络，气血运行不畅，痰瘀交阻而成乳房肿块，以肝经郁热证为主。病程日久病性由实转虚，或长期服用清热解毒、消肿攻伐之品，损伤脾胃及阳气，使正气亏损，极易遇劳复发。GM患者病程和治疗多在半年以上，再次复发又时隔半年甚至数年。病久及长时间用药导致脾胃虚损，正气不足，临床可见复发性GM患者乳房局部肿块、脓肿、窦道等，肿块大多数较初发时减小，皮肤无红肿，脓液清稀无臭味，窦道脓液淋漓不净，多伴有易疲劳、乏力、畏寒、胃脘不适等全身症状。中医外科疾病辨证中强调“有诸内必形诸外”，明代陈实功《外科正宗》中言：“视疮之顶高根活，无论老少，定知气血有余。”人体正气充足，则可驱邪外出；正气不足，无法抗邪外出，蕴结体内的病邪又可耗损正气，正虚毒盛，导致疾病再次发作。从病位、脏腑相关辨析，GM初发以肝为主，病久由肝及脾；复发性GM以脾为主，脾脏功能失调受损，导致发病。故从症审因，正虚为GM复发的主要原因，主要是脾胃亏虚。另外，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血生成不足，加之女子经、孕、产、乳耗血伤气，导致虚损生积，故气血不足亦是导致GM复发的原因之一。

1.2 体内余毒未清为复发性GM发病的关键因素

《医宗金鉴·外科心法要诀》言：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”，提示毒邪是中医疮疡类疾病的主要病因，复发性GM亦是如此。外感六淫邪气过盛称为外毒，七情内伤致病理因素产生为内毒。GM发病中由各种致病因素相互作用导致邪气过盛，热毒、血瘀、痰浊等多种病邪交织在一起，伏于体内，长期蕴结不解，未得消散，导致GM治愈后复发，与毒邪难解的特点一致。现代研究表明，内分泌代谢紊乱、高泌乳血症、乳头内陷、乳管发育不全、乳汁淤积、细菌感染、外伤等原因导致乳腺局部炎性物质渗出、血管通透性增加、乳管分泌脂质样物质、残留乳汁等引起免疫细胞产生免疫应答，进而引起的局部炎症，是GM发病和复发的主要危险因素[7]，类似复发性GM中的内毒。因此，解毒、托毒、排毒外出等是治疗复发性GM的重要原则，毒邪得以完全清除则病趋向痊愈。部分患者虽病灶愈合，但体内余毒未尽，发病因素未完全清除，当正不胜邪、正气亏虚之时则可再次发作，或出现其他诱因如外伤、泌乳素水平升高等亦可导致复发。部分患者在病情稳定尚未完全治愈时就停止治疗，数月后另侧乳房或同侧乳房他处又出现新发病灶亦属于复发之列，此种原因即属于余毒未清。余毒发作，可轻可重，复发病例与初次发病临床表现不完全相同：原发病灶多发病急速，肿块巨大，红肿热痛明显，正虽盛，邪亦强；复发者肿块较小，多不伴有红肿热痛或痛感较轻，毒邪虽较弱，但正气也受到耗损，属于正邪均偏衰。

GM原发初期毒邪以热毒为主，外邪入侵和留滞体内后常因患者禀赋体质不同、治疗不同，发病症状和证候转归各异。目前临床多将GM分为阳证[8]、半阴半阳证[9]、阴证[10]三类辨治。我们认为，复发性GM以“瘀、毒”为主，应属半阴半阳证，余毒未清，正气不足，以致病势缠绵。

1.3 气血瘀阻乳络为复发性GM的基本病机

《外科集验方·乳痈论》言：“血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”GM疾病日久，累及络脉，造成血行瘀阻，复发时疮形平塌、皮肤颜色晦暗、舌质暗或伴有瘀斑，部分患者病愈后遗留乳腺小结节等问题亦与血瘀乳络相关。GM病程迁延，有些患者反复发作，这也与瘀血缠绵难祛有关。瘀具有兼夹性，与痰、毒夹杂，蕴结成块、郁久化脓，造成GM复发的基本病机。治疗当以活血为先，活血化瘀能使血脉畅通，血行则气行，瘀血消散，气机调畅，则瘀祛新生，新肉生长，创口愈合。

综上，虚、毒、瘀三者相合，脾胃虚弱致气血亏虚，瘀毒互结，蕴于乳络，则致GM复发。虚为复发性GM发病的主要原因，毒为发病的关键，瘀则作为病理产物、致病因素贯穿疾病始终。

2、治以托法为主同时兼顾补虚、解毒、消瘀

2.1 以托里透脓散为基础方，内外合治

针对复发性GM的核心病机，中医治疗以托法为主要治则，兼以益气托毒、解毒消痈、活血散结，以《医宗金鉴》托里透脓散或自拟浆乳2号方[11]为主方。以脓肿为主者，若脓液较多，以透托为主，方选托里透脓散加减，主要药物组成：党参15～20 g、白术10～20 g、川芎10～15 g、当归10～20 g、黄芪10～30 g、青皮6～15 g、皂角刺15～30 g、白芷15～30 g、升麻5～15 g，同时配合粗火针以针代刀排脓；若脓液较少，淋漓不净，疮口难以愈合者，在托里透脓散的基础上加用益气健脾药物，如党参10～20 g、黄芪15～30 g、白术10～20 g、茯苓10～20 g，以补为主，补中有托，促进创口愈合，如陈实功在《外科正宗》中言：“盖托里则气血壮而脾胃盛，则脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”。肿块期溃后、窦道形成者选用浆乳2号方扶正托毒，以补托为主。浆乳2号方由仙方活命饮合托里透脓散加减而成，主要药物有黄芪10～30 g、金银花10～20 g、天花粉10～20 g、玄参10～15 g、皂角刺10～30 g、赤芍10～20 g、陈皮10～15 g、白芷10～20 g、当归10～20 g、蒲公英10～20 g、薏苡仁10～30 g，具有补益气血、托毒透脓、散结消肿功效。

外治法是乳腺炎症疾病重要的治疗手段[12]，可起到祛邪、活血、消肿解毒作用。外用药物通过排出邪气、调理气血，达到对症治疗、以祛有形之邪的目的。针对肿块期患者，我们常用中药塌渍法、中药热奄包疗法和箍围药法。中药塌渍法是中医外治法的一种，《素问·阴阳应象大论篇》言：“其有邪者，渍形以为汗”，即是对塌渍疗法的描述。塌渍法使用的药物以解毒、消肿、活血类为主，我们在临床中常用蒲公英20～30 g、金银花20～30 g、川芎15～20 g、红花20～30 g、泽兰20 g、防风20 g。具体使用方法：药物煎煮后用纱布浸湿药液敷于局部，药物经皮吸收后则可发挥行气活血、消肿止痛效果。中药热奄包疗法是将中药药包加热后敷于局部以达到温通经络、调和气血的作用，我们在临床中常用四子散（白芥子20～30 g、吴茱萸10 g、紫苏子20～30 g、莱菔子20～30 g）或红花20～30 g、芒硝50～100 g以消肿活血。箍围药是将药粉和液体（如水、中药汤液、葱汁、醋或蜂蜜等）调制成糊状用于患部，具有箍集消散、束毒的作用，临床我们常用金黄散（大黄、黄柏、姜黄、白芷各2500 g，苍术、天南星、陈皮、厚朴、甘草各1000 g，天花粉5000 g，研成细末）、玉露散（芙蓉叶1000～2000 g，去梗茎，研成细末）、冲和散（紫荆皮150～100 g、独活90～120 g、赤芍60～90 g、白芷30～60 g，石菖蒲45～60 g）、回阳玉龙散（干姜、草乌各60～90 g，赤芍、白芷、南星各30 g、肉桂15 g）等。以上几种外治法，每次治疗20～30 min，每天1或2次，通过药物作用于局部，针对性强，简便易行，内外合治，可使肿块得到有效控制。针对脓肿期患者，我们在临床中常使用粗火针，能起到很好的排脓作用，还具有微创保护乳房外形的效果[13]。若患者瘘管已成、脓液较多，则使用药捻法，用皮纸包裹生肌散（炉甘石粉、滑石、冰片），换药时插入窦道内，能促使脓液排出、防止创口假性愈合；脓液明显减少时，则在换药时改用中日友好医院自制溃疡油纱条（主要药物为大黄、白芷、川芎），以促进疮口愈合。

2.2 根据虚、毒、瘀的主次，加减用药

从局部与全身症状出发，在托里透脓散或自拟浆乳2号方的基础上，根据虚、毒、瘀的轻重加减药物。虚者以补为主，纳差、体弱、脾胃气虚者加用人参、白术、茯苓、薏苡仁、苍术；畏寒、四肢发冷、慢性泄泻者加用肉桂、干姜温中散寒；舌红、口渴多饮、多食善饥、便秘者加用白芍、玄参、麦冬滋阴。复发时肿块突起、脓液黄稠、局部疼痛较重之毒邪较重者以解毒祛邪为主，加用金银花、连翘、蒲公英、天花粉等解毒消痈、排脓之品，或以积雪草、白花蛇舌草清热利湿、解毒消肿，或选用中成药西黄丸等短期（1～2周）应用；疮口晦暗、舌质黯红伴斑点之血瘀较重者加用川芎、当归、丹参、赤芍、柴胡疏肝理气、活血散瘀，乳香、没药温通解毒活血，益母草、泽兰则可应用于同时伴有月经不调、痛经者，如《医学要诀》所言：“益母……主恶毒疔肿，乳痈丹游”，又如《本草纲目》记载：“泽兰，涂痈毒，破瘀血，消癥瘕，为妇人要药”。

毒邪之病因明显存在者应及时予以去除。如有残余病灶导致复发者，应手术切除病灶；泌乳素水平升高导致复发者，可口服溴隐亭控制泌乳素水平；垂体瘤导致泌乳素水平升高者，必要时手术切除；外力损伤导致复发者，避免再次乳腺受伤；情志不畅导致复发者，注意调适情绪，保持作息规律。临床上对已经治愈的患者要加强随访，避免复发危险因素以减少复发，要注意观察远期疗效。

2.3 补益脾胃贯穿治疗始终

脾胃为后天之本，脾胃健运，气血津液生成有源，则正气充足，疾病难发，正如陈自明《外科精要》指出：“大凡疮疽，当调脾胃。盖脾为仓廪之官，胃为水谷之海，主养四旁。须进饮食，以生气血”。重视顾护脾胃，治疗中补中有托、托中有消，疗效甚佳[14]。在治疗复发性GM中，顾护脾胃、扶助正气应贯穿治疗始终，可酌情选用四君子汤、八珍汤、补中益气汤等加减。

3、验案举隅

患者，女，39岁，2023年4月25日初诊。主诉：乳房外伤后再次出现肿块20天。患者曾于2021年8月因幼儿撞击乳房后出现“左乳肿块伴疼痛5天”，病理检查提示：左侧乳腺肉芽肿乳腺炎，治疗予以火针清创，排出脓液约50 ml，局部予黄柏洗液湿敷（每日1次）、药捻引流（每日1次）、金黄膏外敷（每日1次），中药汤剂予以仙方活命饮加减口服治疗，经治疗半年后痊愈。20天前患者因双乳挤压后再次出现肿块，伴压痛，予口服中药（具体不详）治疗10天，肿块未见明显减小，疼痛较前加重。刻下症见：患者双乳肿块、皮色不红、肤温稍高、压痛明显，饮食可，睡眠可，二便调，舌暗红、苔白腻，脉滑。专科检查：双乳头凹陷，双乳可及肿块，左乳肿块大小约4 cm×5 cm，右乳肿块大小约4 cm×3 cm，皮色不红，肤温稍高。乳腺彩超提示：双乳片状低回声区，残余炎性改变伴窦道开放。西医诊断：复发性肉芽肿性乳腺炎；中医诊断：粉刺样乳痈（正虚亏虚，瘀毒互结证）。治法：扶正托毒、清热活血，予浆乳2号方加减。处方：黄芪20 g，党参20 g，当归15 g，赤芍15 g，皂角刺15 g，天花粉15 g，白芷10 g，玄参10 g，土贝母10 g，连翘12 g，金银花10 g，陈皮12 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。另以热奄包（姜黄20 g、白芷20 g、天花粉30 g、透骨草30 g、乳香20 g、没药20 g）、金黄膏外敷双乳肿块处，每次20～30 min，每日1次。嘱患者保持作息规律，勿挤压乳房。

2023年5月5日二诊：双乳肿块较前减小，局部疼痛较前减轻，左乳肿块大小约3 cm×4 cm，右乳肿块大小约2 cm×3 cm，舌淡红、苔白微腻，脉滑。结合查体考虑仍处于肿块期，处方在初诊方基础上加丹参12 g，当归增至20 g，以活血散结促进肿块消散。14剂，煎服法同前。外用继续予热奄包、金黄膏外敷双乳肿块处，用法同前。

2023年5月19日三诊：双乳肿块减小，稍感压痛，左乳肿块大小约3 cm×3 cm，右乳肿块大小约2 cm×2 cm，舌淡红、苔白稍腻，脉弦滑。处方在二诊方基础上去连翘、玄参、赤芍，加麸炒白术20 g、茯苓15 g以健脾益气扶正。14剂，煎服法同前。外用继续予热奄包、金黄膏外敷双乳肿块处，用法同前。

2023年6月2日四诊：患者左乳肿块明显减小，无明显疼痛，大小约1 cm×2 cm，右乳肿块未触及，舌淡红、苔薄白，脉滑。治法以补托为主，补气养血，活血散结，方以浆乳2号方合八珍汤加减。处方：党参20 g，白术12 g，当归15 g，川芎12g，白芍10 g，茯苓12 g，皂角刺15 g，金银花12 g，防风10 g，丹参12 g，甘草10 g。14剂，煎服法同前。

2023年6月16日五诊：患者双乳肿块基本消散，可及散在片状结节，无疼痛，舌淡红、苔薄白，脉滑。复查彩超提示：双乳局部回声减低，考虑炎症。继续予四诊方28剂，煎服法同前。

2023年7月14日随诊，患者无不适，复查乳腺彩超提示：双乳片状低回声。嘱患者定期复查，避免乳腺再度受伤，平时注意提拉乳头，纠正乳头凹陷，保持乳头清洁，以防再次复发。

按语：本案患者先天禀赋不足，双乳头凹陷，加之外伤损伤乳络，致气血运行不畅，之前长期服用清热解毒类中药，损伤脾胃，致脾胃虚弱气血不足，使瘀毒交阻于乳络而成新的肿块。初期治以托法为主，扶正托毒活血，以黄芪、党参益气扶正，陈皮健脾，以清热解毒、活血散结之品金银花、连翘代替石膏等寒凉攻下之品，有助于消散肿块而不致伤阳气，土贝母、玄参解毒散结，赤芍、当归活血散结，天花粉、白芷、皂角刺消肿排脓、托毒外出，甘草调和诸药。同时予中药热奄包和金黄散外用，促进肿块消散。二诊时患者肿块减小，在前方基础上，加用丹参、当归活血散结，增强活血化瘀之力。三诊时患者肿块明显减小，因用清热、活血之品恐加重脾胃虚弱，遂去连翘、玄参、赤芍，加用炒白术、茯苓顾护脾胃，扶助正气，以增强驱邪外出之力。四诊时患者肿块明显减小，一侧肿块已消散，正气虚弱但毒邪仍在，须顾护正气鼓邪外出，因此予浆乳2号方合八珍汤加强补气养血之力。四诊方中党参、白术、茯苓补脾益气，当归、川芎、丹参、白芍养血活血行气，金银花清热解毒，皂角刺、防风消肿托毒，避免病邪未去。五诊时患者已愈，方药继续以扶正、托毒、活血为主巩固疗效。治疗整个过程以“托”法为治则，解毒、活血、扶正并用，期间根据患者病情变化选方用药，采用清热解毒、托里透脓、益气养血等法随证加减，使疾病取得较好疗效。

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基金资助:首都卫生发展科研专项(2022-2-4064);

文章来源:楚爱景,王悦竹,郑洁莹,等.从“虚､毒､瘀”论治复发性肉芽肿性乳腺炎[J].中医杂志,2024,65(12):1287-1291.