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葛惠男运用虫类药治疗慢性萎缩性胃炎经验

2022-01-26 330 上传者：管理员

摘要：介绍葛惠男教授运用虫类药治疗慢性萎缩性胃炎(CAG)的经验。葛教授认为本病的基本病机为气虚血瘀,治疗关键在益气化瘀,其擅用"祛瘀通络止痛"法,灵活运用■虫、地龙、九香虫、水蛭、刺猬皮、五灵脂等虫类药,利用其搜风通络、解毒、逐瘀止痛等作用,能够有效缓解CAG患者的临床症状,并在不同程度上逆转肠上皮化生,降低胃癌的发生率,临床疗效显著。强调应用时需掌握其毒性、功效、剂量、配伍、疗程、炮制方法及现代药理作用,辨证准确、合理遣用。

关键词：
名医经验
慢性萎缩性胃炎
治疗经验
葛惠男
虫类药
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慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。CAG多由慢性浅表性胃炎发展而来，临床表现为腹胀、上腹部痛或不适、嗳气、泛酸、纳差、焦虑等症状，属中医学“嘈杂”“痞满”“胃痛”等病证范畴。CAG临床上较为常见，其患病率随着年龄的增长而不断升高，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生(IM)和(或)中、重度异型增生则被视为癌前病变，因此一直是医学界的研究热点[1,2]。西医对于CAG的诊断多结合胃镜检查及病理报告，临床治疗采用抑酸药、促胃动力药、胃黏膜保护药、抗幽门螺杆菌药、抗焦虑或抗抑郁药等。但临床疗效较为局限，尚无成熟的针对病理改变的靶点药物[3]。

葛惠男,主任中医师,江苏省名中医,吴门医派传人,师承吴门医派名老中医黄一峰。其从事中医药治疗消化系统疾病临床研究三十余年,医术精湛,学验俱丰,重视以病机为要,随证拟方,不拘泥于一方一法一药。笔者(第一作者)有幸侍诊于前,收获颇多,现将其运用虫类药治疗CAG的经验介绍如下。

1、病因病机

《素问·举痛论》载：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”,《素问遗篇·本病论》载：“饮食劳倦即伤脾”,《素问·痹论》载：“肝胃气痛，痛久则气血瘀凝”,可见本病发病与多种致病因素有关，包括感受外邪、饮食不节(洁)、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等。CAG病位主要在胃及胃络，与肝脾密切相关，以脾胃虚弱为本，强调治病的关键在治脾虚，湿热、血瘀、痰浊、气滞等病理产物为标，以虚实夹杂之症多见。《临证指南医案》载：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”,强调本病日久与痰瘀凝聚有关，胃络瘀阻内镜下可见黏膜腺体萎缩、黏膜颗粒或结节样改变、组织增生。

葛教授秉承“胃病多久，久病必虚”“胃热伤气阴、热郁既久而成瘀热”“久病入络”“久病必瘀”等理论，认为各种因素长期反复影响导致脾胃气机升降失调，出现气滞、血瘀、湿阻等，损伤脾胃功能，致脾胃虚弱，脾胃气血生化之源不足，胃络失于濡养而成瘀，此为因虚致瘀，属于“不荣则痛”;或病理产物阻遏中焦气机，气血运行欠畅，病程日久入络，形成以血瘀为主的虚损病，甚至癌变，此为因实致瘀，属于“不通则痛”。因此本病的基本病机在于气虚血瘀。

2、对虫类药的认识

虫类药是药用动物的全部、局部或产物中可以入药的一部分，是动物类药物的代名词[4]。虫类药为“血肉有情之品”“虫蚁迅速飞走之灵”,具有较强的生物活性，历史悠久，应用范围较广。最早的医方专著《五十二病方》中就有虫类药的记载，秦汉时期的《神农本草经》收录有六十余种动物药，包括水蛭、地龙、全蝎等，对虫类药的功效、作用论述详细。清代名医叶天士用药以轻灵著称，但在治疗疑难杂病时临证常用虫类药逐邪拔根，提出：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪。”《本草问答》载：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性。”当代国医大师朱良春亦推崇虫类药，其在《虫类药的应用》一书中，将虫类药总结概括为10个方面的功效，对后世临床运用虫类药具有指导作用。现代药理研究表明，虫类药物具有免疫调节、镇静、镇痛、抗风湿、抗炎、抗凝、抗过敏、抑制微生物以及抗肿瘤等作用[5]。葛师强调CAG邪痼病深，非一般的植物药所能攻逐，虫类药长于活血祛瘀、攻坚破积、解毒散结，其搜剔络邪的功效远胜于植物药，可将虫类药与植物药灵活配伍，相辅相成，直达病所。

3、临证采用虫类药分析

葛师临证中善用虫、地龙、水蛭、刺猬皮、五灵脂、九香虫、蜣螂虫等虫类药治疗本病，强调应用时需掌握其毒性、功效、剂量、配伍、疗程、炮制方法及现代药理作用，辨证准确、合理遣用，方可达到安全有效、恢复人体功能的效果。

3.1 虫

虫性寒，味咸，有小毒，归肝经，具有破血逐瘀、散结消癥、续筋接骨之效。《本草经疏》中记载“咸寒能入血软坚，故主心腹血积，癥瘕血闭诸证”,《长沙药解》述其“善化瘀血”。现代药理研究表明，虫含多种活性蛋白酶、氨基酸、微量元素等成分，能够抗凝血、促进骨折愈合、调节血脂、抗突变[6],其提取物能有效抑制胃癌细胞增生，具有良好的抗肿瘤作用[7]。葛教授认为虫具有化瘀不伤正的特点，素体虚弱者亦可用之，惯用10g以达到缓通胃络瘀血的效果，临床疗效显著。

3.2 地龙

地龙味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经，主要功效为通络、平喘、清热定惊、平肝息风、利尿等。地龙中含有多种活性成分，富含具有纤溶活性的大量蛋白酶类[8]。现代药理研究表明，地龙具有镇痛、抗炎、抗肿瘤、平喘、溶血栓[9]、抗惊厥[10]等功效。葛教授认为地龙搜风通络，性善走窜，且咸能入血分，对于CAG久病入络、脉络瘀阻之证，具有良好的改善胃络血液循环、消除瘀滞的作用。葛教授临证常用虫联合地龙15～20g治疗各种证型的CAG,两者皆为咸寒之品，作为药对，能达到活血化瘀通络、逆转肠化生的目的，获得事半功倍的效果。

3.3 水蛭

水蛭早在汉朝初期的《尔雅》中已有记载，其性平，味咸、苦，有小毒，入肝、膀胱两经，功善破血、逐瘀、通经。《本草纲目》中对水蛭的应用记述较为详细：“咸走血，苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血”[11]。张锡纯在《医学衷中参西录》中称其“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”,可使“瘀血默消于无形”,认为水蛭性迟缓善入血分，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，达到攻积久滞的同时又不损气分正气的作用。现代药理研究表明，水蛭的主要成分有肝素、抗血栓素、镇痛酶、抗炎酶等，具有抗凝、抗肿瘤、抗炎、降脂、保护脑组织、促进周围血管神经再生等药理作用[12]。朱良春曾强调“水蛭有大毒，活血散瘀攻逐之力较猛，气虚体弱者不可轻率使用水蛭，否则令人气血俱亏”,葛教授运用水蛭善于破血逐瘀通络的优势，小剂量(通常以3g为宜)治疗CAG以疏调胃络之瘀滞，效如桴鼓。

3.4 刺猬皮

刺猬皮药性平，味苦，归胃、大肠、肾经，具有降气定痛、活血化瘀、收敛止血、固精缩尿的功效。刺猬皮中含有角蛋白、胶原蛋白以及与其功效密切相关的大量微量元素[13]。《本草纲目》记载刺猬皮可治疗胃脘痛，名老中医董建华的经验方猬皮香虫汤重在治疗瘀血重症、久病入络的胃痛，其将炙刺猬皮与九香虫两药合用，通过加强其活血散瘀、行气止痛的效果，来缓解胃脘疼痛，同时还可促进平滑肌蠕动及溃疡修复[14]。现代药理学研究表明，刺猬皮具有止血、促进平滑肌蠕动的作用。葛教授在临证中最推崇此药与其他虫类药的配伍，处理瘀血型CAG时，根据病理报告及症状的严重程度，酌情加入炙刺猬皮，通常以6～10g为佳。

3.5 五灵脂

五灵脂首载于《开宝本草》,来源于复齿鼯鼠的干燥粪便，其富含有肠道菌群所需的大量天然微生物，具有调节肠道菌群的作用[15]。五灵脂性温，味咸、苦、甘，入肝经，具有活血止痛、化瘀止血的功效。《本草经疏》言：“五灵脂，其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛……在所必用”,可见其尤善治瘀血阻滞的痛证。王雄文等[16]研究发现：五灵脂B-1具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜的作用。《本草汇笺》载其“炒用以理诸失血证”,葛教授认为醋炒味酸可引药入肝经，炒用可止血，能增强其活血、止血的功效，惯以10g入药。葛教授临证治疗以痛为主的CAG时，首选失笑散作为化瘀散结止痛的代表方，此方由五灵脂与蒲黄配伍组成，二者相须为用，药简力专，使活血化瘀止痛之力倍增，瘀血去而脉道通利。而在治疗以胀为主的CAG时，常用乳香与五灵脂相伍，乳香入血分而下气，专行气止痛，二药伍用，调气活血、宣通胃络、化瘀止痛，相得益彰。

3.6 九香虫

九香虫又名“臭屁虫”“打屁虫”,其营养价值高，应用历史悠久，为药食两用之品。李时珍评价九香虫：“咸温无毒，理气止痛，温中壮阳”“土人多取之，以充人事”“久服益人”。九香虫性温，味辛、咸，归肝、脾、肾经，具有理气止痛、温中壮阳、通络的功效。九香虫富含高蛋白、脂肪酸、维生素等营养成分，药理作用主要为抗肿瘤、抗溃疡、抗菌、抗氧化、抗凝血等[17]。葛教授临床经验显示，若能灵活运用九香虫治疗胃脘痛、胃溃疡、慢性胃炎及胃癌等疾病，往往会获得意想不到的效果，尤其对于气滞血瘀型胃脘痛，加入九香虫6～10g,取其行气止痛通络的功效，可胀痛并除，疗效显著。

4、典型病案

姚某，男，65岁，2020年6月5日初诊。患者上腹部胀痛反复5年余，饥时明显，得食则舒，入夜易作，喜温喜按，嗳气，稍有泛酸，无口干口苦，纳少，夜寐尚可，大便正常。舌边有紫气、苔薄腻，脉弦细。于我院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎；病理报告回示：轻度萎缩性胃炎伴轻度肠化生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化生。中医诊断：胃痛，证属脾胃虚弱、胃络瘀阻。治法：益气活血、通络止痛。方选益气活血通络方加减。处方：炙黄芪30g,桂枝10g,炒白芍15g,铁树叶30g,五灵脂10g,生蒲黄10g,乳香3g,海螵蛸30g,虫10g,制地龙20g,炙刺猬皮10g,炒鸡内金10g,炙甘草6g。水煎服，每天1剂，早晚分服，连服14剂。6月19日二诊：服用14剂后，患者诉效果明显，胃脘部疼痛减轻，嗳气较前缓解，仍有胀闷感，无泛酸，食欲改善，大便正常，舌质暗、苔薄白，脉细涩。原方加姜厚朴10g、焦六神曲10g。14剂。7月3日三诊：患者诸症减轻，胃脘部胀痛明显减轻，偶有不适，无嗳气泛酸，纳寐可，大便正常。舌淡、苔薄白，脉细。效不更方，继续服二诊方1个月巩固治疗。嘱患者改善饮食结构，忌食牛羊肉、辛辣寒凉等食物，防寒保暖，规律饮食，适度锻炼，调畅情志。后随访患者，诸症悉除，病情稳定。

按语:本案患者为老年男性，上腹部胀痛日久，且饥时明显，得食则舒，入夜易作，喜温喜按，一派脾胃虚弱、失于运化之象，因此顾护脾胃是其治病的根本。葛教授认为此患者慢性萎缩性胃炎日久不愈，脾胃虚弱，运化无力，结合舌脉，为瘀血内生、胃络瘀阻之状。故治以益气活血、通络止痛，予益气活血通络方加减治疗。此方是葛教授的经验方，于黄芪建中汤和失笑散的基础上加虫、制地龙、炙刺猬皮等虫类药化裁而来。方中重用炙黄芪为君，“虚者补之”,甘温益气升阳，且大剂量运用能益气生血；五灵脂散瘀止痛，通利血脉，蒲黄辛香行散，专活血行气止痛，二药为臣，为血瘀作痛的常用对药；乳香、铁树叶为佐，具有调气活血止痛、消肿生肌的作用；桂枝温经通脉，助阳化气，白芍养阴和营，养血补血，缓急止痛，二者调和阴阳，化生气血；炙甘草益气和中，协同桂枝辛甘化阳，助白芍酸甘化阴，又能缓急止痛，调和诸药；海螵蛸收敛止血，制酸止痛；虫、制地龙、炙刺猬皮皆为虫类活性之品，能够搜剔毒瘀直达病根，使瘀血去，诸症自除，为治疗CAG瘀阻胃络之要药；炒鸡内金健胃消食。诸药合用，共奏温补中焦、活血化瘀、通络止痛之功。二诊时患者中脘仍有胀满感，食欲较前好转，故加用姜厚朴理气宽中、下气除满、消积开郁，焦六神曲加强消食和胃之功，临床收效满意。

5、结语

慢性萎缩性胃炎病因繁多，症状顽固，葛教授指出无论是从瘀血论治，还是从气机、痰浊、热毒等方面着手，治疗疾病的重点均在辨证论治，认为CAG初起在气分，日久迁延不愈影响脾胃功能，使血络气血运行受阻，以致脾胃虚弱、血瘀胃络，胃黏膜随之发生慢性炎症、萎缩、肠化、异型增生甚至癌变等，因此本病的关键病机为“气虚血瘀”。葛教授常根据其病理变化的轻重，选用性善走窜、搜风剔络的虫蚁飞走之品，如虫、地龙、九香虫、水蛭、刺猬皮等，取其强大的生物活性，以动去其瘀，以通去其闭，辨证方药明确，用法、用量三因制宜，应用虫类药化瘀通络的同时注重配伍补益气血、顾护脾胃之品，使祛邪与扶正相统一，做到“邪去而不伤正，效捷而不猛悍”,快速改善患者的临床症状，不同程度地逆转肠化生，防止胃癌的发生。葛教授还遵从《王氏医存》中“三分医治，七分调养”之说，时常宣教患者要注重日常饮食调护以防止复发，只有将中医药治疗与自身保养相结合，才能使中药汤剂的治疗效果达到最大化。

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