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全反式维甲酸+三氧化二砷联合整体护理治疗急性早幼粒细胞性白血病的临床疗效观察

2023-06-29 102 上传者：管理员

摘要：探讨全反式维甲酸+三氧化二坤联合整体护理干预治疗儿童急性早幼粒细胞性白血病的临床疗效。方法选取2019年10月至2021年10月河南科技大学第一附属医院收治的50例初治急性早幼粒细胞白血病患儿，根据随机数表法分为对照组(25例，行全反式维甲酸联合三氧化二坤的治疗并同时给予常规护理)和观察组(25例，在对照组基础上进行整体护理)。对比分析两组患者治疗后临床治疗效果、不良反应情况、护理满意度和生存率的差异。结果观察组完全缓解率(40.00%)高于对照组(20.00%)；观察组复发率(56.00%)低于对照组(76.00%)；观察组不良反应发生率(40.00%)低于对照组(64.00%)；观察组护理满意度[(94.3±5.0)分]高于对照组[(87.6±4.8)分]，差异有统计学意义(P <0.05)。两组患儿1年生存率差异无统计学意义(P> 0.05)，但观察组患儿的3年和5年生存率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。结论全反式维甲酸+三氧化二坤联合整体护理干预不仅可降低急性早幼粒细胞白血病患儿的不良反应，还可延长其生存率，提高临床缓解率

关键词：
三氧化二坤
全反式维甲酸
急性早幼粒细胞性白血病
护理满意度
生存率
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全反式维甲酸(ATRA)是现阶段用于急性早幼粒细胞性白血病(APL)诱导分化的主要药物。近年来，临床实践证实ATRA临床应用效果较为理想，其与化疗联合对初发APL治疗的缓解率可达90%，在缓解患者病情后采用ATRA进行配合治疗，能够进一步保障和巩固治疗效果，有效延长患者的生存期[1]。APL在急性髓系白血病中约占10%～15%，且此疾病在白血病中属于特殊类型疾病[2]。联合诱导分化是目前治疗APL的常用方案，可有效控制患儿的病情发展[3]。目前，临床治疗此类疾病主要使用ATRA联合诱导分化治疗，该法不仅可改善APL患儿的临床预后，还可延长其生存期，但联合化疗治疗后所带来的副作用也较为明显，部分患儿在治疗过程会出现情绪不稳定及不良反应发生等情况[4]。因此本研究探讨整体护理干预在ATRA及三氧化二坤联合治疗的APL患儿中的应用价值，同时观察两者联合治疗后的临床疗效，以期为临床提供有利参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2019年10月至2021年10月河南科技大学第一附属医院新区医院收治的50例APL患儿作为研究对象。同时依据随机数表法将所有患儿分为对照组(25例)和观察组(25例)。其中观察组男16例，女9例；年龄4～14岁，平均(9.24±2.89)岁。对照组男17例，女8例；年龄3～15岁，平均(9.23±2.86)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

纳入标准：入选患儿均符合APL相关诊断标准[5]，同时结合骨髓细胞学和血常规等进行确诊；化疗结束时间在2周以上；所有患者及家属均知情况并签署知情同意书。

排除标准：合并精神异常，配合性和依从性较差；造血功能异常；恶性肿瘤；伴有心、肝、肾等脏器病变。

1.2方法

1.2.1治疗方法

两组均行ATRA联合三氧化二坤的治疗：口服ATRA(山东良福制药有限公司；国药准字H10970054;10 mg/片）10 mg/次，3次/d；三氧化二坤静脉滴注(北京双鹤药业股份有限公司；国药准字H20080664;5 mg/瓶)0.16 mg/kg,4 h滴注完成，1次/d，连续给药4周。两组患儿治疗过程中，医护人员需每间隔3 d检查患儿血常规、肝功能和骨髓情况，同时观察患儿的生命体征状态。

1.2.2护理方法

对照组给予常规护理，每间病房安置3～5例患儿，每例患儿均安排1名专业护理人员对其口腔进行指导护理，同时根据患儿的日常饮食习惯制定膳食营养，并指导家属输液中护理。

观察组除上述治疗和护理外，用整体护理干预，具体实施措施如下：心理护理。因儿童属于特殊群体，因此为了确保治疗效果，本研究所采用的心理护理需贯穿整个治疗过程，同时医护人员需根据患儿的心理状态进行疏导，密切观察患儿的情绪变化，让其保持良好的心理状态；高白细胞综合症护理。使用三氧化二砷进行治疗时，会因其诱导分化作用引发外周血中的白细胞增多，从而造成高白细胞综合症，因此医护人员应每间隔2 d对患者行血常规检查，当其白细胞含量升高时，应使用小剂量高三尖杉酯碱或者是羟基脲进行处理；维甲酸综合征护理。应用全反式维甲酸治疗可能会引发患儿肌肉骨骼疼痛、低血压、皮肤水肿、体重增加、发热及呼吸窘迫等症状，所以护理时需要停服ATRA并采取利尿、吸氧治疗并每天2次静脉注射10 mg地塞米松(广州白云山天心制药股份有限公司；国药准字H44022090;5 mg)；肝功能异常护理。ATRA联合三氧化二砷的应用可能会导致谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)升高，因此医护人员需要密切监测患儿的肝功能，通过静脉滴注甘利欣及还原性谷胱甘肽进行预防；控制水化液的输液速度。护士需严格记录出入量，密切观察患者尿量、颜色、性质，发现异常及时处理，保证水、电解质平衡，防止尿酸性肾病的发生；健康教育。医护人员需宣教疾病相关知识、化疗药的毒副作用、合理的饮食及个人卫生知识等，提高患儿的自我防护能力，减轻患儿对疾病和毒副作用的恐惧和担心，建立指导合作型的护患关系模式，减少并发症的发生；经皮穿刺中心静脉导管(PICC)护理。化疗药物对皮肤血管刺激性大，长期反复注射会引起静脉炎甚至血管闭锁，而APL诱导治疗周期长，加强血管保护尤为重要。采用PICC管输液保护患儿血管，有效防止药物外渗，减少静脉炎发生。置入PICC管严格无菌操作，因留置时间长，存在穿刺点感染、血栓形成等潜在风险，故置管后护理至关重要，如每天检查导管固定是否妥当，按时更换透明敷贴，每天观察输液滴速情况，检查管道是否通畅，严格按照护理规程进行冲管、封管等；发热护理。每日以紫外线灯管照射消毒，尽量减少探视，以免发生交叉感染。对发热患儿注意相关症状问诊，及时向管床医生汇报，遵医嘱及时给予细菌培养及药敏试验，积极采取正确降温措施，低热患儿给予温水擦浴、冰袋、冰帽、湿敷等物理降温，高热患儿采用物理降温与药物(如解热镇痛类药、糖皮质激素类药等)相结合的方法；出血护理。医护人员需加强对患者病情的观察，及时了解患儿皮肤黏膜是否存在瘀点、瘀斑等变化情况；注意观察大小便颜色，及时了解患儿凝血功能和血小板计数情况，发现问题及时报告医生。对于血小板极度低下及出血征象明显患儿，应采取输注血小板、冷沉淀等相关措施；维甲酸综合征(RAS)护理。通过全反式维甲酸诱导治疗APL时可能会出现RAS这一严重并发症，护理人员需勤观察、多询问，发现病情变化及时报告医生进行护理干预。

1.3观察指标

比较两组患者治疗后的临床治疗效果。疗效判断标准为，完全缓解：经临床治疗后患儿早幼粒细胞+原粒细胞比例降至5%以下，白细胞计数、血红蛋白等指标均在可控范围内。复发为治疗1周后，早幼粒细胞+原粒细胞在5%～20%。死亡为治疗3周内死亡。

比较两组患儿治疗期间的不良反应(高白细胞综合症、维甲酸综合征、肝功能异常、皮肤黏膜干燥、消化道症状及心肌缺血)发生率和护理满意度评分。通过本院自制的满意度量表评估患儿及其家属对护理的满意情况，总分为100分，分数越高则表示越满意。比较两组患儿1年、3年、5年生存率情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿临床治疗效果比较

观察组患儿完全缓解率(40.00%)高于对照组(20.00%)，且观察组患儿的复发率(56.00%)低于对照组(76.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿早期死亡率比较，差异无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1两组患儿临床治疗效果比较[n(%)]

2.2两组患儿不良反应发生率比较

观察组患儿高白细胞综合征、维甲酸综合征、肝功能异常、皮肤黏膜干燥、消化道症状、心肌缺血发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患儿不良反应发生率比较

2.3两组患儿家长对护理满意度评分比较

观察组患儿家长的护理满意度评分[(94.3±5.0)分]高于对照组[(87.6±4.8)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组患儿生存率比较

两组患儿的1年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿3年和5年生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患儿生存率比较[n(%)]

3、讨论

临床针对急性早幼粒细胞白血病展开深入研究并取得了较大突破，三氧化二砷及全反式维甲酸等药物开始应用于APL的治疗，并取得较好效果，治愈率约达到90%[6]。但两者联合会引发各种不良反应，如肝肾功能损害、维甲酸综合症、白细胞增多症等，此外，患儿的心理状态也是影响治疗效果的重要因素。急性早幼粒细胞白血病的分化主要是通过早期诱导分化治疗来达到目的，这不仅可防止患儿骨髓抑制，还可改善凝血机制的情况[7]。全反式维甲酸可诱导急性早幼粒细胞白血病分化和凋亡，不仅能抑制病情，还具有减少癌细胞对化疗相关药物敏感性的作用[8]。维甲酸是目前临床常用于治疗APL的药物之一，此药物联合化疗治疗后可将完全缓解率提高90%，同时5年生存率高达80%[9]，但单独使用维甲酸治疗后的效果对缓解率的维持时间较短，还会造成患者对药物出现耐药性。在维甲酸诱导治疗后给予APL患者三氧化二坤，可以发挥良好的巩固作用，同时患者的耐受性较好，治疗效果与维甲酸的效果相同，改变了急性早幼粒细胞白血病去化疗治疗的新时代。有学者研究显示[10]，通过维甲酸和化疗联合对22例APL患者进行早期治疗，对治疗后复发的患者再给予砷剂和维甲酸进行再诱导，结果显示治疗2周期后，约90%的患者可以获得分子学缓解，除2例接受造血干细胞移植外，其余患者均接受了5个周期的阿托品酸三氧化二砷-维甲酸(ATRA-ATO)治疗，患者4年生存率为88%，无病生存率为75%。还有学者对207例APL患者的治疗情况进行了回顾性分析[11]，研究发现通过自体造血干细胞治疗的患者其生存率更高于通过砷剂维持治疗的患者，但需要注意的是，这些患者中约有75%的患者均在疾病早期使用过包含砷剂的一线药物治疗，这可能对其临床疗效产生了一定影响。

三氧化二砷属于砒霜中重要成分，对急性早幼粒细胞白血病患儿的癌细胞有明显抑制作用，还可诱导细胞分化和死亡，缩短临床治疗时间，从而有效达到了骨髓抑制的目的[12]。儿童早幼粒细胞白血病发病初期和诱导治疗期间，大量白细胞的释放会损伤促凝物质的释放，危及到患儿生命，因此部分患儿会出现心理障碍。通过科学有效的预防和心理护理干预，可有效降低不良反应发生率和并发症发生率，消除患儿不良情绪和恐惧心理。有研究发现[13]，医护人员应按照不同时期患儿的心理特点进行有效的护理干预，以此可提高治疗效果和依从性。造成早幼粒细胞白血病患儿死亡的主要原因为出血和感染，而颅内出血是患儿常见的死亡原因。本研究发现，观察组采用整体护理干预后的不良反应发生率明显低于对照组，且护理满意度高于对照组，该结果提示在儿童早幼粒细胞白血病临床治疗的护理过程中需要针对药物治疗的特点施行护理措施，确定护理重心，减轻患儿痛苦，以此让家属认可护理服务，确保化疗的顺利进行，进而强化治疗效果，延长患儿生命。本研究发现，观察组患儿的3年和5年生存率明显高于对照组。对于APL患者而言，将维甲酸和化疗联合治疗作为一线治疗方案，其分子学或血液学复发后如何选择再诱导方案，国际推荐[14]仍然是维甲酸与砷剂的联合再诱导。如果患者再诱导后二次缓解且融合基因降至零，可以选择进行自体干细胞移植治疗的方式；如果患者再诱导后疾病反复或持续阳性，则推荐选择异基因造血干细胞移植的方式。但具体是否通过造血干细胞移植治疗，仍然需要考虑到患者的年龄、意愿、身体情况以及是否有提供者等多种因素，对于不符合造血干细胞移植的复发患者，尤其是首次缓解时间较长且早期未接受砷剂治疗或使用砷剂剂量较少的患者，可以在其后续的巩固治疗中选择维甲酸和砷剂联合诱导的方式。APL复发率较低，因此现阶段仍缺少有关砷剂对复发患者长期生存影响情况的大量数据。

综上所述，全反式维甲酸+三氧化二坤联合整体护理干预不仅可降低急性早幼粒细胞白血病患儿的不良反应，还可延长其生存率，提高临床缓解率及护理满意度。

参考文献:

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[13]任艳霞.宋小秀.张盘.心理护理干预对小儿白血病患者情绪及细胞因子的影响[J.国际精神病学杂志.2019.46(5).941-943

文章来源:郭小朋.全反式维甲酸+三氧化二砷联合整体护理治疗急性早幼粒细胞性白血病的临床疗效观察[J].临床研究,2023,31(07):170-173.