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不孕症患者IVF-ET后不明原因反复种植失败的预测因素分析

2024-03-15 165 上传者：管理员

摘要：目的分析不孕症患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后不明原因反复种植失败(RIF)的预测因素。方法前瞻性纳入2020年6月至2022年6月无锡市妇幼保健院接诊的82例IVF-ET的不孕症患者作为研究对象，根据RIF发生原因将患者分为RIF组与不明原因RIF组。比较两组患者的基线资料、实验室指标，分析IVF-ET后不明原因RIF的影响因素；分析各项影响因素对不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF的预测价值。结果 82例患者中不明原因RIF 22例，占比为26.83%。Logistic回归分析结果显示，高水平CD4+/CD8+、纤维蛋白原(FIB)是不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF的独立危险因素(OR>1,P<0.05),高水平抗米勒管激素(AMH)、血管内皮生长因子(VEGF)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)是其保护因素(OR<1,P<0.05)。绘制受试者工作特征(ROC)曲线结果显示，AMH、CD4+/CD8+、FIB、VEGF、G-CSF预测不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF的曲线下面积(AUC)>0.70,均具有一定预测价值。结论 AMH、CD4+/CD8+、FIB、VEGF、G-CSF对不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF有一定预测价值。

关键词：
不孕症
不明原因反复种植失败
体外受精-胚胎移植
粒细胞集落刺激因子
纤维蛋白原
血管内皮生长因子
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不孕症发病率高，患者多接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)治疗，有一定效果[1]。但IVF-ET胚胎植入率较低，且部分患者会出现反复种植失败(repeated implantation failure, RIF)。RIF病因及发病机制复杂，目前认为主要与胚胎因素、母体因素有关[2]。有研究证实，年龄、性激素及抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)水平是RIF的预测指标[3]。但部分RIF不明原因，影响因素复杂，治疗难度大，因此寻找预测指标较为必要。本研究就不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF的预测因素进行了探究。

1、对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性纳入2020年6月至2022年6月无锡市妇幼保健院接诊的82例IVF-ET的不孕症患者作为研究对象，根据RIF发生原因将患者分为RIF组与不明原因RIF组。患者年龄25～34岁，平均(29.98±3.35)岁；不孕年限1～3年，平均(3.23±0.98)年。纳入标准：(1)不孕症符合《妇产科学(第9版)》[4]中诊断标准；(2)排卵障碍导致的原发性不孕；(3)年龄<35岁；(4)冻胚移植；(5)经IVF-ET后判定为RIF。排除标准：(1)胚胎形态学异常或发育异常；(2)男女双方中任一方染色体异常；(3)合并子宫内膜病变；(4)合并生殖系统疾病；(5)有吸烟史、酗酒史；(6)合并内分泌系统疾病；(7)合并免疫系统疾病；(8)连续出现3次及以上自然流产。患者及家属均签署知情同意书。本研究获无锡市妇幼保健院伦理委员会批准[伦审号：第2019(026)号]。

1.2 研究方法

1.2.1 IVF-ET

完善术前检查，于月经周期第1～3天促排卵，使用超声诊断仪(GE,型号：VOLUSON E10)监测卵泡发育情况，卵泡发育合格后，肌内注射绒促性素(北京赛升药业，生产批号：20200215,规格：1 000 U)8 000～10 000 U,在34～36 h后超声引导下经阴道取卵，行胚胎冻存与复苏。于月经或撤退性出血第1天肌内注射曲普瑞林(长春金赛药业，生产批号：20191208,规格：1 mL∶0.1 mg)37.5 mg, 28 d后达到垂体降调节标准后，服用戊酸雌二醇(浙江仙琚制药，生产批号：20200309,规格：戊酸雌二醇2 mg、炔诺酮0.7 mg/片),起始量2 mg、2次/d, 4 d后改为3 mg、2次/d, 再连用4 d后改为4 mg、2次/d, 监测子宫内膜厚度，当子宫内膜厚度超过8 mm时，肌内注射黄体酮(西南药业，生产批号：20200513,规格：1 mL∶10 mg)60～100 mg/d, 并在第4天行冷冻胚胎移植。

1.2.2 基线资料收集

统计患者年龄、体重指数、不孕年限、促排卵方案[克罗米芬(CC)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)、人绝经期促性腺激素(hMG)]、胚胎发育时间(囊胚、卵裂胚)、优质胚胎数、移植日内膜厚度(经超声检查测量)。

1.2.3 实验室指标检测

于移植日清晨7时采集患者空腹静脉血15 mL。(1)取5 mL血液样本，以3 000 r/min转速离心分离10 min, 离心半径10 cm, 使用化学发光免疫分析仪(深圳天深医疗器械，型号：ACCRE 160)测定血清AMH水平及基础血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、孕酮(P)、雌二醇(E2)、睾酮(T)水平；采用酶联免疫吸附试验法测定血清血管内皮生长因子(VEGF)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)水平，试剂盒由上海酶联生物提供。(2)另取5 mL血液样本，使用流式细胞仪(贝克曼库尔特生物科技，型号：DxFLEX)测定T淋巴细胞亚群，包括CD3+、CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+比值。(3)取剩余5 mL血液样本，以4 000 r/min离心分离15 min, 离心半径10 cm, 使用凝血分析仪(深圳迈瑞生物医疗，型号：CX-9010)测定纤维蛋白原(FIB)水平。

1.2.4 不明原因RIF判定及分组

参照文献[5]判定。RIF:接受胚胎移植3次以上或接受至少4枚优质卵裂期胚胎或3枚优质囊胚后，种植失败；不明原因RIF:除了精卵质量不佳、胚胎基因缺陷、宫腔环境差及操作因素等明确原因外发生的RIF。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对相关数据进行统计分析。计量资料采用t检验，以均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，以频数(百分数)[n(%)]表示；采用Logistic回归分析不明原因RIF的影响因素；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)分析各因素的预测价值；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 不明原因RIF情况

82例患者IVF-ET后不明原因RIF 22例，占26.83%(22/82),纳入不明原因RIF组，其余60例纳入RIF组。

2.2 两组基线资料及实验室指标比较

不明原因RIF组AMH、VEGF、G-CSF低于RIF组，CD4+/CD8+、FIB高于RIF组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表1。

表1 不明原因RIF组与RIF组基线资料及实验室指标比较

2.3 不明原因RIF的影响因素

经Logistic回归分析显示，高水平CD4+/CD8+、FIB是不明原因RIF的独立危险因素(OR>1,P<0.05),高水平AMH、VEGF、G-CSF是其保护因素(OR<1,P<0.05)。具体结果详见表2。

2.4 不明原因RIF影响因素的预测价值

将影响因素作为检验变量，RIF情况作为因变量(1=不明原因RIF,0=明确原因RIF),绘制ROC曲线结果显示，AMH、CD4+/CD8+、FIB、VEGF、G-CSF预测不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF的AUC均>0.70,均具有一定的预测价值。具体结果详见表3。

表2 不明原因RIF的影响因素

表3 不明原因RIF影响因素的预测价值

3、讨论

3.1 不孕症IVF-ET后RIF现状

IVF-ET是治疗不孕症的重要辅助生殖技术，但种植成功率有限，部分患者IVF-ET后发生不明原因RIF。本研究中不明原因RIF发生率为26.83%,说明IVF-ET后不明原因RIF风险较高。

3.2 不孕症IVF-ET后不明原因RIF的影响因素

AMH、CD4+/CD8+、FIB、VEGF、G-CSF均被证实是不明原因RIF的影响因素。AMH是由Sertoli细胞分泌，与子宫内膜容受性有关，其水平降低不利于滋养层细胞的生长发育，可影响子宫内膜对移植胚胎的耐受性，进而导致不明原因RIF发生[6,7]。CD4+T为辅助性T细胞，CD8+T为细胞毒性T细胞，二者的平衡在胚胎植入过程中起到重要作用[8]。胚胎在进入母体宫腔后，子宫内膜间质细胞会形成蜕膜，调节胚胎滋养层细胞的侵袭能力，并抑制母体的免疫排斥反应，帮助胚胎进入子宫[9]。而外周血CD8+T淋巴细胞水平降低，CD4+/CD8+比值升高，导致CD8+T淋巴细胞无法抑制B细胞的调节作用与CD4+T淋巴细胞的免疫效应，导致母体免疫排异反应增强，降低母体对植入胚胎的免疫耐受，阻碍胚胎植入母体子宫，导致不明原因RIF[10]。FIB水平升高提示母体处于高凝状态，凝血、抗凝与纤溶系统的功能失调[11]。当不孕症患者处于高凝状态时，子宫内膜组织血流速度减慢，阻力增加，在胎盘形成过程中局部组织会形成微血栓，导致胚胎缺氧、缺血，引起不明原因RIF发生[12]。此外，高水平FIB提示机体处于微炎状态，在IVF-ET后炎症会损伤血管内皮细胞，导致子宫血管损伤，增加不明原因RIF风险[13]。VEGF是调控血管生成的重要因子，对维持正常的蜕膜化及胚胎植入后胎盘形成发挥关键作用[14]。移植前低水平VEGF会导致母体子宫内血管发育障碍，在胚胎植入后不能提供充足血流供应，中断胎盘形成与发育，进而导致不明原因RIF[15]。G-CSF为活化单核细胞、巨噬细胞等分泌的集落刺激因子，能上调白血病抑制因子、整合素αvβ3的表达，促进子宫内膜血管形成，增加子宫内膜容受性[16]。IVF-ET后，低水平G-CSF会影响子宫内膜血流供应，导致胚胎附着、植入受阻，且不利于滋养层生长、分化，减少胎盘细胞增殖，导致RIF的发生[17,18]。

3.3 各因素对不明原因RIF的预测价值

本研究绘制ROC曲线发现，AMH、CD4+/CD8+、FIB、VEGF、G-CSF预测不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF的AUC均>0.70,均有一定预测价值。提示临床可通过IVF-ET前检测以上指标，预测不孕症患者不明原因RIF发生风险，并针对高风险患者采取相应的干预措施，可能有助于提高胚胎移植成功率。

综上所述，AMH、CD4+/CD8+、FIB、VEGF、G-CSF是不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF的影响因素，且对不孕症患者IVF-ET后不明原因RIF有一定预测价值。但需注意的是，本研究中纳入患者样本数量较少，可能会对研究结果产生影响，使研究结果出现偏倚，因此关于研究的结果、结论的可靠性，还需要后续展开更多大样本、长时间的研究加以验证。

参考文献:

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[9]赵蕾,李娟.不孕症女性体外受精-胚胎移植治疗失败与外周血T淋巴细胞亚群､甲状腺功能的关系[J].中国性科学,2022,31(7):51-55.

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基金资助:无锡市卫生健康委科研重大项目资助计划(Z202301);无锡市妇幼保健院“三名”战略菁才计划(LY2023002);

文章来源:邹廉,吴兰君,车海沙等.不孕症患者IVF-ET后不明原因反复种植失败的预测因素分析[J].中国性科学,2024,33(02):62-66.