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胎盘植入治疗中清除胎盘后子宫重建术与胎盘原位保留的对比研究

2020-07-01 262 上传者：管理员

摘要：目的:比较清除胎盘后子宫重建术与胎盘原位保留+子宫动脉栓塞术对于胎盘植入患者保留子宫的优劣。方法:回顾2011年1月至2013年12月我院胎盘植入病例,分别接受清除胎盘后子宫重建术(PEUR组)和胎盘原位保留后子宫动脉栓塞术(PIS-UAE组),比较两组患者的临床结局。结果:共纳入61例,其中PEUR组35例,PIS-UAE组26例。与PEUR组相比,PIS-UAE组手术时间更短(107分钟vs154分钟,(印)P(正)<0.05);但产褥感染率[10例(38.5%)vs2例(5.7%),(印)P(正)<0.05]及晚期产后出血率[16例(61.5%)vs2例(5.7%),(印)P(正)<0.001]显著升高,且住院时间更长(7.5天vs5天)。两组患者穿透型植入占比及术中膀胱损伤率无差异((印)P(正)>0.05)。PIS-UAE组因术后出血需进一步手术止血者(开腹清除胎盘、再次UAE、子宫切除)占比显著高于PEUR组。PIS-UAE组子宫保留率84.6%,PEUR组97.1%。随访至2019年6月,共有17例(17/56,30.4%)再次妊娠,1例切口妊娠,16例宫内妊娠。结论:对于胎盘植入患者的治疗,清除胎盘后子宫重建术并发症少且子宫保留率高,优于胎盘原位保留联合子宫动脉栓塞术。

关键词：
产科手术
子宫保留
子宫重建
胎盘原位保留
胎盘植入
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胎盘植入按程度分为胎盘粘连、肌层植入、穿透植入,常因严重的围产期出血而致严重的产科并发症[1]。胎盘植入发生率在世界范围内呈明显升高趋势[2,3,4],而我国的剖宫产率一度偏高,以及全面二孩政策后大量的瘢痕子宫再次妊娠,导致该病发病率急据增加。对于高度怀疑胎盘植入的患者,美国母婴医学学会(SMRM)中的大多数成员推荐行子宫切除术,只有15%～32%的专家选择保守治疗[2]。然而有很多女性出于心理及保留生育功能的原因,有强烈的子宫保留意愿。因此,探索胎盘植入患者安全且实用的子宫保留手术策略,具有重大的临床价值及社会意义。近年来报道的保留子宫的治疗方案[5]中,胎盘原位保留作为计划性子宫切除的替代方案,成功率不一,有较长期感染及出血的风险,且均来自于一些小样本的回顾性研究[6,7]。2012年以前我科也采用胎盘原位保留策略来尝试保留子宫,其临床结局与文献报道相似。2012年以后,我们开始采用清除胎盘后子宫重建术,从而避免胎盘原位保留的弊端。本研究分析比较了两种策略的临床结局,以期找到更适合胎盘植入患者子宫保留的手术策略。

1、资料与方法

1.1资料收集

收集2011年1月至2013年12月在陆军军医大学第二附属医院住院分娩的患者资料,符合以下条件者为纳入对象:①术前超声和(或)MRI高度怀疑胎盘植入;②术中探查考虑胎盘植入,或阴道分娩后胎盘完全或部分无法剥离;③有强烈的子宫保留意愿。排除标准:①有严重心肺疾病,不能耐受后续治疗措施;②无子宫保留意愿。胎盘植入的诊断包括术中临床诊断和病理诊断[8]。所有术前影像学怀疑胎盘植入的患者均进行术前讨论。患者对手术步骤,及手术相关的潜在风险、获益均充分知情同意。本研究通过陆军军医大学第二附属医院医学伦理学审查(编号:201703201)。

1.2方法

1.2.1胎盘原位保留+子宫动脉栓塞术

2012年5月前,根据其是否有子宫保留意愿采取直接切除子宫或胎盘原位保留+子宫动脉栓塞术。PIS-UAE手术步骤:①避开胎盘取胎儿。②取出胎儿后尽量不剥离胎盘,原位保留整个胎盘或部分胎盘(仅切除已自然剥离的部分,保留未剥离部分)。③立即行UAE。手术均由3名有经验的手术者于复合手术间进行,该手术间同时具有普通层流手术设备及血管介入手术设备,可在不搬动患者立即行UAE。UAE由有放射介入资质的医师实施,经右侧股动脉置入4F动脉导管(Toshiba800C;日本),在数字减影下确认导管到达双侧子宫动脉后,动脉注射50mg钾氨蝶呤(MTX),随后用50～100mg明胶海绵颗粒(1400～2000μm)。如子宫血供仍丰富,则在放置弹簧圈(Tornado®,4mm×2)后再给予足量的明胶海绵颗粒,直到数字减影下显示子宫血供显著减少为止。

1.2.2PEUR随着手术医师经验的积累,于2012年5月以后开始尝试PEUR。

手术步骤:①充分预游离膀胱,取下腹纵切口,仔细游离膀胱到子宫颈内口以下,充分暴露子宫下段。②避开胎盘,避免胎盘打洞取胎儿。③阻断血供后子宫下段修复重建。胎儿娩出后,立即将子宫搬出腹腔并于子宫内口水平用血浆管捆扎以阻断子宫血供。当子宫血供阻断后,可在基本无血的情况下行如下操作:胎盘清除、切除变薄甚至肌层缺失而丧失收缩能力的子宫壁,然后再用2-0可吸收线全层间断收拢缝合加厚肌层,重建结点交错分布似渔网状,见图1。

图1子宫修复重建术示意图及效果图

1.3观察项目

包括手术时间、膀胱损伤情况、估计失血量(称重法)、子宫保留率。胎盘原位保留者剩余胎盘量于术后第2天行超声测量。所有患者均随访超声及检验指标[血常规、血人绒毛膜促性膜激素(β-hCG)、C反应蛋白等]。出院后随访间隔视每个患者的情况而定,从每周到3个月,或出现症状随时就诊。临床结局包括:重复UAE或其他补救措施、晚期产后出血、产褥期感染、住院时间、月经恢复时间等。晚期产后出血指产后24小时后,阴道流血需要药物或外科治疗手段干预者。建议所有患者均采用避孕套避孕至术后24个月。

1.4统计分析

采用SPSS中文版22.0。连续型且符合正态分布的数据用均数±标准差表示,组间比较用(印)t(正)检验;不符合正态分布者用中位数(四分位距)表示,组间比较用Mann-WhitneyU检验;分类数据用频数(百分比)表示,组间比较用Pearson卡方((印)χ(正)2)检验或Fisher精确检验;(印)P(正)<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组一般临床特征比较

研究期间共治疗74例胎盘植入患者,其中32例为本院产检及分娩者,42例外院转入。在充分知情告知后,有13例患者选择并实施了剖宫产术中直接切除子宫,另外61例要求采取保留子宫的策略纳入本研究。61例中26例采取PIS-UAE,其中10例整个胎盘原位保留(5例阴道分娩,5例剖宫产),16例部分胎盘原位保留;35例采用PEUR。两组孕妇年龄、体质量指数(BMI)、孕次、产次、剖宫产次数、胎盘主要附着壁、是否前置胎盘、是否紧急手术比较,差异均无统计学意义((印)P(正)>0.05)。PIS-UAE组终止妊娠孕周大于PEUR组((印)P(正)<0.05)。

表1两组一般临床特征比较

2.2术中、术后及随访指标比较

PIS-UAE组产褥感染、晚期产后出血、再次UAE止血率较PEUR组高((印)P(正)<0.05)。4例(15.4%)最终需要开腹手术清除胎盘,4例(15.4%)需要切除子宫。PIS-UAE组住院时间(中位数7.5天)显著长于PEUR组(中位数5天)((印)P(正)<0.05);PIS-UAE组与PEUR组比较子宫保留率分别为84.6%Vs97.1%,前者低于后者,但无显著统计学意义((印)P(正)=0.099)。56例保留子宫者中有48例(8例失访)月经恢复,中位数为产后12.5周(10～35周),两组月经恢复比较差异无统计学意义((印)P(正)>0.05)。PIS-UAE组有2例(7.7%)发生继发性闭经,有1例(3.8%)因严重感染波及膀胱,分离膀胱极为困难而发生膀胱损伤。见表2。

表2患者术中、术后及随访情况比较

2.3再次妊娠情况

随访截止到2019年6月底,失访5例(PIS-UAE组失访2例,PEUR组失访3例),有17例(30.4%)再次妊娠,PIS-UAE组宫内妊娠6例,PEUR组宫内妊娠10例,切口妊娠1例。切口妊娠患者行UAE+清宫术,其余患者均于早孕期行人工流产术终止妊娠。

3、讨论

本研究分析了61例胎盘植入采取不同手术策略保留子宫的临床结局后发现,对于有意愿保留子宫的胎盘植入患者,保留子宫的策略是可行的;PEUR子宫保留率达到97.1%且母体并发症少,优于胎盘原位保留策略。

3.1PIS+UAE策略

对于有子宫保留意愿的胎盘植入患者,胎盘原位保留策略虽然是一个选择,但胎盘组织的排出、吸收可能需要较长时间,这期间的并发症如感染、晚期产后出血、子宫坏死发生率较高[6,8],可能最终还需要切除子宫。本研究中,尽管PIS-UAE患者与PEUR组子宫保留率相比差异无统计学意义((印)P(正)>0.05),但这些患者在胎盘完全排出或吸收之前,一直存在反复感染、出血、随时可能再次入院的风险,这对患者的生理和心理造成极大的困扰。这些结果与国内外其他学者的研究结果相似[6]。另外,胎盘穿透性植入和胎盘残留较多的患者更容易发生晚期产后出血和脓毒血症,需要再次手术切除子宫或清除胎盘的几率也相应增加。故此,胎盘原位保留仅作为极为严重病例的一个备选策略,目的是再次手术切除子宫或清除胎盘组织时技术难度减小、安全性增加[10]。完全清除胎盘是另一个保留子宫的策略。目前仅有几个小样本的研究对比了传统保守方案和彻底清除胎盘的方案,表明前者子宫切除率较低[8]。然而,彻底清除胎盘策略的临床结局,根据不同手术策略而有较大差异。已有报道避免剥离胎盘,而将子宫壁及穿透性植入的胎盘整块切除的方法,如此造成子宫肌壁的大面积缺损,可能导致修复子宫困难;故这种方法仅限于胎盘植入前壁面积小于等于50%者[11,12]。

3.2PEUR策略

总结我院的临床经验后发现,彻底清除胎盘的策略有两个关键点,一是控制出血,二是重建子宫。控制出血方面,第一,在切开子宫以前充分预游离膀胱,才有可能在胎儿娩出之后立即将子宫移出腹腔,并通过血浆管或者环钳阻断子宫血供,在接下来的整个过程中视野清晰、出血减少;第二,术前再次超声定位胎盘附着位置,避开胎盘作子宫切口取出胎儿,以减少在此过程中的出血[13,14]。重建子宫下段,则是本策略的另一个关键步骤。在关闭大部分血窦的同时,也为后续的宫腔填赛提供了足够的子宫肌壁张力;重建的范围包括胎盘植入而变得极薄的肌壁甚至子宫颈。我们的研究中,35例PEUR组患者仅有1例因术后出血而切除子宫;出血原因是子宫颈的重塑不充分,宫腔球囊脱出。采用PEUR的患者产褥感染、晚期产后出血、再次开腹手术及再次UAE止血率较PIS-UAE组低((印)P(正)<0.05),没有一例因严重并发症而入住监护室者;子宫保留率达97.1%,优于PIS+UAE。

尽管胎盘植入者行保留子宫策略后再次妊娠,再次发生胎盘植入及子宫破裂的风险增加,但仍有继续妊娠的报道[7,8,15]。有报道胎盘穿透性植入的患者行子宫前壁大面积切除后再次妊娠至足月并再次剖宫产术的病例[12]。由于纳入本研究的患者均已有至少两次生育史,加上我国的生育政策,在4年多的随访资料中,不足1/3的患者再次妊娠,且均于早孕期行终止妊娠,故本研究尚无法充分评估患者接受该手术方式后继续妊娠的相关风险。

3.3本研究优势及局限

本研究的优势是,对于一个单中心来说,样本量较大。本研究的几个局限:第一,这是一个回顾性研究;第二,我们的手术经验仅可在具有相似医疗资源的机构推广:如医疗设备、人员配备、血源、盆腔血管介入条件、麻醉、妇科肿瘤手术经验的医师等;第三,再次妊娠的安全性尚待进一步观察。

总之,对于有强烈意愿保留子宫的胎盘植入患者来说,不管是出于生理还是心理需求角度来考虑,彻底清除胎盘都是一个不错的策略。但该策略需要在有充足医疗设备和资源的医疗机构实施。

参考文献：

[2]朱方玉,漆洪波.2018FIGO胎盘植入性疾病指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(12):1353-1359.

[9]罗莉,应德美､吴晓华,等.子宫渔网状修复重建术在凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中的应用效果观察[J].实用妇产科杂志,2018,34(8):633-636.

罗莉,杨琼,应德美,黄强,项锦红,吴晓华,杨鹰,陈正琼.清除胎盘后子宫重建术与胎盘原位保留在胎盘植入治疗中的对比研究[J].实用妇产科杂志,2020,36(02):132-135.