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子宫下段环形蝶式缝扎术治疗前置胎盘产后出血的疗效观察

2020-09-16 304 上传者：管理员

摘要：目的：观察分析子宫下段环形蝶式缝扎术(LUSBS)治疗前置胎盘剖宫产产后出血(PPCSPH)的临床效果。方法：选择2018年1月至2019年2月期间罗定市妇幼保健院产科收治的前置胎盘剖宫产产后出血患者86例,按照数字表法随机分为两组,对照组43例给予传统“8”字缝合与宫腔球囊压迫法治疗;观察组43例给予子宫下段环形蝶式缝扎术治疗,并比较两组的临床效果。结果：观察组手术时间明显短于对照组(t=41.913,P<0.05),而术中出血量及红细胞输注量均显著少于对照组(分别为t=76.844、37.215,P<0.05),观察组输注红细胞、子宫切除率、子宫并发症及住院时间均明显少于对照组(分别为χ2=33.645、10.617、10.805,t=11.027,P<0.05),而子宫复旧率显著高于对照组(χ2=17.124,P<0.05)。结论：运用子宫下段环形蝶式缝扎术治疗前置胎盘剖宫产产后出血,止血效果显著,手术时间短,术后恢复好,操作简单、安全有效、收费低廉,减轻病人的经济负担,值得产科大力推广应用。

关键词：
前置胎盘
剖宫产
止血带
缝扎术
胎盘植入
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近年来，我国大多数地区医院剖宫产率达40%以上，个别地区已经达80%以上[1]。虽然剖宫产术的安全性逐渐提高，近年来许多女性因不愿忍受疼痛而选择剖宫产，但剖宫产能够引起一系列的近期及远期并发症，甚至可能导致残疾或死亡[2,3]。凶险性前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一，是指曾有剖宫产史的经产妇再次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原瘢痕部位，将导致产前产后难以控制的大出血。随着剖宫产率逐渐上升及全国二胎政策的全面开放，致使前置胎盘剖宫产产后出血的发生率居高不下，产妇生命安全会受到直接威胁。近年来剖宫产手术是终止凶险性前置胎盘的重要方式[4,5,6]，本课题研究通过子宫下段环形蝶式缝扎术(Loweruterinesegmentalbutterflysuture,LUSBS)治疗前置胎盘剖宫产产后出血(Placentaprevia,cesareansection,postpartumhemorrhage,PPCSPH)患者49例，取得满意的疗效，现将总结分析结果报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年2月期间罗定市妇幼保健院产科收治的前置胎盘剖宫产产后出血(PPCSPH)患者86例。纳入标准[7]:(1)经B超检查确诊为前置胎盘；(2)患者具有急性大出血、贫血等症状；(3)妊娠晚期均出现无诱因无痛性阴道出血；(4)本次研究的患者手术治疗无禁忌证；(5)均经本院伦理委员会研究批准，产妇均签署知情同意书。排除标准：(1)有严重心、肺、肝、肾功能不全及恶性肿瘤的产妇；(2)伴有结核、梅毒和艾滋病等传染疾病的产妇；(3)有凝血功能障碍的产妇；(4)有精神疾病、听力障碍和语言障碍的产妇。将所有的产妇按照数字表法随机分为两组：对照组43例给予传统“8”字缝合与宫腔球囊压迫法治疗，其中年龄27～36岁，平均(33.05±2.98)岁，平均孕次(3.41±1.36)次，平均产次(2.01±0.39)次，平均孕周(38.18±2.97)周，前置胎盘类型：21例中央性，10例部分性，12例边缘性。胎盘植入面积≥50%的产妇18例；观察组43例给予子宫下段环形蝶式缝扎术治疗，其中年龄26～37岁，平均(32.85±3.17)岁，平均孕次(3.28±1.25)次，平均产次(1.89±0.47)次，平均孕周(37.61±3.12)周，前置胎盘类型：20例中央性，10例部分性，13例边缘性。胎盘植入面积≥50%的产妇17例。两组产妇的年龄、前置胎盘类型、胎盘植入面积等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：

给予传统“8”字缝合与宫腔球囊压迫法治疗，胎儿取出后选取益母草2mL宫体注射，以及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛：常州四药制药有限公司，国药准字：H20094183)250μg注射在子宫肌层以增强宫缩。对剥离胎盘后出现活动性出血点的产妇则给予止血带将子宫下段环扎，采用“8”字缝合法实施缝合止血。倘若产妇的止血效果不佳，则立即给予宫腔内球囊压迫止血，同时在子宫动脉上行支结扎止血。

1.2.2 观察组：

给予子宫下段环形蝶式缝扎术治疗，胎儿取出后选取益母草2mL宫体注射，以及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛：常州四药制药有限公司，国药准字：H20094183)250μg注射在子宫肌层以增强宫缩。判断胎盘不能够进行自主剥离或部分剥离伴出血时，应立即上提子宫、下推膀胱，使膀胱距子宫切口大概在3cm处，以止血带由后向前包绕子宫，将骨盆漏斗韧带、子宫血管等捆绑于子宫切口下方，子宫血供暂时能够彻底阻断。当血量减少后，可以马上处理胎盘，倘若进行胎盘植入膀胱，将植入的胎盘保留，术后仔细观察产妇出血情况。胎盘处理结束时，实施环形蝶式缝扎术，按照产妇自己的情况，将子宫托出腹腔外，双手压迫子宫下段，于子宫下段宫腔内或于子宫前壁外侧进行自右后向前贯穿进针反折加固，在进针处均选择肌层相对较厚处，出针均跨过薄弱处，下一次进针选择之前处且后退到与出针点相距一半距离。反复反折进出针且跨过薄弱肌层的地方，当前壁重叠较为理想时，在子宫后壁处进行打结，打结时可在宫颈内口放置闭合血管钳以防打结过紧。缝扎满意后，可以立即松开止血带。倘若发现再次出血，应该立即进行缝扎，子宫出血停止后，马上送回子宫体，助产人员观察15～20min后，无发现渗血及阴道出血情况，常规逐层关腹缝合伤口。

1.3 观察指标

(1)观察记录两组产妇的手术时间、术中出血量及红细胞输注量；(2)观察记录两组产妇输注红细胞例数、住院时间及子宫切除率、子宫复旧率、子宫并发症发生率的情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0软件包计算分析，计量资料以(±s)表示，两组手术时间、术中出血量及红细胞输注量、住院时间采用t检验，两组输注红细胞例数及子宫相关指标采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组产妇手术时间、术中出血量及红细胞输注量比较

观察组手术时间明显短于对照组(t=41.913,P<0.05)，而术中出血量及红细胞输注量均显著少于对照组(分别为t=76.844、37.215,P<0.05)，见表1。

2.2 两组产妇输注红细胞例数、住院时间及子宫相关指标对比情况

观察组输注红细胞、子宫切除率、子宫并发症及住院时间均明显少于对照组(分别为χ2=33.644、10.617、10.805,t=11.027,P<0.05)，而子宫复旧率显著高于对照组(χ2=17.124,P<0.05)，见表2。

表1两组产妇手术时间、术中出血量及红细胞输注量比较[n(±s)]

表2两组产妇输注红细胞、住院时间及子宫相关指标对比情况[n(%)(±s)]

3、讨论

产后出血为前置胎盘剖宫产产妇的常见并发症，剖宫产术后子宫内膜受损，胎盘极易侵入肌层导致凶险性前置胎盘及胎盘植入，前置胎盘的产生同宫腔内操作、子宫内膜炎、多次刮宫、多次妊娠、人工流产、孕妇高龄等均有关联性，从而引起产后出血，造成弥漫性血管内凝血障碍，严重威胁母婴安全，甚至导致产妇死亡，需立即采取多种措施进行止血。出血状况是术后需要控制和治疗的重要课题[8,9,10]。前置胎盘伴胎盘植入的病例日益增多，对于前置胎盘伴胎盘植入的手术处理，一直是产科领域的焦点。近年来，临床治疗剖宫产产后出血的方法子宫切除术、子宫动脉结扎术、B-Lynch缝合术、子宫局部压迫缝合术、宫腔球囊压迫法、宫腔纱布填塞、“8”字缝合法、“一”字压迫缝合法、血管介入栓塞、按摩子宫及药物止血(缩宫素、欣母沛)等预防产后出血，所以，有效的止血方式在前置胎盘剖宫产术中显得尤为重要[11,12,13]。

王仁存[14]研究结果表明，运用子宫下段横形环状压迫缝合术(TACS)治疗前置胎盘剖宫产产后出血患者具有效果显著，有效缩短手术时间，减少产后出血量，恢复快，预后较为理想。TACS是通过运用环状缝合方式机械性压迫子宫肌壁间的弓状血管，从而引起压迫血窦，促进血窦闭合，增强子宫收缩，有效降低子宫血流，形成局部血栓达到显著的止血目的，提高产妇的子宫保留率及治疗满意度。这为子宫下段环形蝶式缝扎术(LUSBS)治疗前置胎盘剖宫产产后出血提供了可靠的理论依据。

止血带止血有一定解剖学基础，止血带阻断子宫血流，孕期子宫韧带松弛、宫颈软化成熟、子宫峡部伸展，且保证术野清晰，为捆绑止血带提供了良好的条件，而止血带软而粗，不会损伤血管，可以立即控制出血，同时术中捆绑时间少于15min较短，争取了时间。当松弛后，卵巢及子宫血运能够立即恢复，不会导致引起缺血性坏死，并且将为后续快速缝合创面止血创造了有利的条件[15]。在此基础上，采取子宫下段环形蝶式缝扎术(LUSBS)可以往复缝扎。刘丽娟等[16]研究结果表明，止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术对凶险性前置胎盘伴胎盘植入具有较为满意的止血效果，术后修正Hb值升高，能够显著地降低子宫切除率。孙敏等[17]研究结果表明，止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术有效减少出血，显著地降低子宫切除率，应用效果更佳。罗定市妇幼保健院产科引进了一种新型的处理前置胎盘伴胎盘植入的手术方法——止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术(LUSBS)，能够显著地减少术中出血，且能保留生育功能，为临床前置胎盘伴胎盘植入提供了一种新方法。LUSBS技术术中操作步骤简单，应用止血带捆绑全盆血管，不需血管介入，即可早期阻断子宫血流，同时对缝扎方案进行一定改进，通过蝶式反复缝扎，使子宫前后壁重叠缝合，有一定加固效果，能够显著地压迫开放的动静脉血窦，减少输血率，手术时间短，患者术后恢复好，保留患者生育功能，提高了前置胎盘伴胎盘植入的保守手术治疗成功率，有广阔的推广前景。

本研究结果表明，观察组手术时间明显短于对照组(t=41.913,P<0.05)，而术中出血量及红细胞输注量均显著地少于对照组(分别为t=76.844、37.215,P<0.05)，观察组输注红细胞、子宫切除率、子宫并发症及住院时间均明显少于对照组(分别为χ2=33.645、10.617、10.805,t=11.027,P<0.05)，而子宫复旧率显著地高于对照组(χ2=17.124,P<0.05)。综上所述，运用子宫下段环形蝶式缝扎术治疗前置胎盘剖宫产产后出血，止血效果显著，手术时间短，术后恢复好，操作简单、安全有效、收费低廉，减轻病人的经济负担，值得产科大力推广应用。

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