首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 动脉粥样硬化论文 > DES与DCB联合方案治疗冠状动脉原位弥漫病变安全性及疗效

DES与DCB联合方案治疗冠状动脉原位弥漫病变安全性及疗效

2024-12-13 101 上传者：管理员

摘要：目的探讨药物洗脱支架（DES）与药物涂层球囊（DCB）联合治疗冠状动脉原位弥漫病变患者的效果。方法选取接受介入治疗的150例冠状动脉原位弥漫病变患者，其中联合组56例采用DES联合DCB方案治疗，对照组94例采用DCB方案治疗，对比两组治疗前后最小管腔直径（MLD）、管腔狭窄程度、外周血中血栓前体蛋白（TpP）、P选择素（Ps）、同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚体（D-D）、左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVESd）,对两组进行为期3年随访观察，对比两组不良心血管事件（MACE）发生率并绘制生存函数曲线。结果术后两组MLD均显著升高，且联合组术后即刻、24、36个月均显著高于对照组（P<0.05）;两组术后靶血管管腔狭窄率显著降低，且联合组术后24、36个月均显著低于对照组（P<0.05）;两组LVEF、LVEDd、LVESd差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组LVEDd、LVESd显著降低，LVEF显著升高（P<0.05）,但组间差异无统计学意义（P>0.05）;术前，两组TpP、Ps、Hcy、D-D水平差异均无统计学意义（P>0.05）;术后4 w,两组均显著降低（P<0.05）,但组间差异无统计学意义（P>0.05）;随访36个月，两组MACE发生率差异无统计学意义（P>0.05）;两组无MACE生存时间差异无统计学意义（Log-rank χ2=2.364,P=0.124）。结论 DES联合DCB方案治疗冠状动脉原位弥漫病变患者较单独采用DCB方案能更好改善靶血管狭窄、扩大管腔直径，但对于降低MACE发生率并无明显差异性，可能需要进一步延长观察时间。

关键词：
介入治疗
冠状动脉弥漫病变
动脉壁
药物洗脱支架
药物涂层球囊
加入收藏

冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致我国人群死亡最常见的原因[1～5]。冠状动脉原位弥漫病变是指冠状动脉内部的动脉壁出现广泛病变，是冠状动脉粥样硬化的一种常见且严重的表现[6～9]。药物洗脱支架(DES)和药物涂层球囊(DCB)是经皮冠状动脉介入(PCI)中常用的治疗方法，其安全性和有效性已得到广泛认可[10,11]。DES覆有药物涂层，这些药物可以抑制血管内部炎症、平滑肌细胞增生及血栓形成，进一步降低支架内再狭窄风险[12,13]。DCB是一种表面涂布有抗增殖药物的半顺应性球囊，将药物涂层球囊导入狭窄的冠状动脉段，通过充气球囊，将药物涂层推压到血管壁上，从而在解除血管狭窄的同时可以起到预防血管再狭窄的作用，能够减少血管壁的炎症反应，并降低血栓形成的风险[14,15]。然而，针对原位弥漫病变患者，单纯应用DCB治疗所需球囊数量较多，会增加治疗复杂性，且在治疗后，病变部位再狭窄的风险较高。研究显示，DES联合DCB治疗可以减少冠心病患者晚期分支血管丢失[16]。本研究旨在探讨DES与DCB联合应用治疗冠状动脉原位弥漫病变的疗效。

1、对象与方法

1.1对象

选取2018年1月至2020年8月上饶市立医院采用介入手术方式治疗的150例冠状动脉原位弥漫病变患者，其中联合组56例采用DES联合DCB方案治疗，对照组94例采用DCB方案治疗，两组基础资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准：(1)患者均接受冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉原位弥漫病变，诊断标准参考美国心血管协会(ACC)/美国心脏病学会(AHA)制定的诊断标准[17];(2)年龄45～79岁；(3)靶血管病变长度>25 mm; (4)均在上饶市立医院由同一组心血管内科医生完成手术操作；(5)所有患者术后接受至少3年随访观察；(6)研究方案获得医学伦理委员会批准。排除标准：(1)恶性肿瘤者；(2)起搏器植入、重症心力衰竭、心律失常者；(3)近3个月发生脑出血、脑梗死者；(4)未能获得随访资料者；(5)严重肝肾功能不全；(6)凝血功能疾病、贫血、白血病者。

表1两组基线资料对比

1.2手术方法

所有受试者于术前予负荷剂量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(600 mg)或替格瑞洛(180 mg)顿服，手术结束后予阿司匹林(100 mg/次，1次/d)和氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)或替格瑞洛(90 mg/次，2次/d)维持。对照组采用DCB(紫杉醇药物球囊)方案，直径比0.8～1.0。先进行常规造影检查，根据病变长度及严重程度选择合适类型的球囊，对靶病变进行预先扩张后将DCB送至靶病变处，使用命名压维持扩张30～60 s。联合组在DCB基础上联合使用DES治疗，DCB治疗同对照组，DCB治疗后再次造影，评估是否有限流性夹层及残余狭窄过重，若存在则进行DES置入补救：选用直径比率为1.1～1.2 DES球囊，在导引导丝引导下送至目标血管处，使用非顺应性高压球囊后扩张使支架完全贴壁。手术前后均进行冠脉造影检查。

1.3观察指标及检测方法

(1)对比两组术前，术后即刻、12、24、36个月最小管腔直径(MLD)、管腔狭窄程度。(2)手术前后于患者清晨空腹状态下抽取外周血待检。采用酶联免疫吸附试验检测术前、术后4 w同型半胱氨酸(Hcy)、P选择素(Ps)、血栓前体蛋白(TpP)、D-二聚体(D-D)水平，试剂盒均购自上海罗氏公司。采用超声仪(Vivid E95,美国GE公司)检测术前、术后3个月患者心功能指标，包括左室收缩末期内径(LVEDd)、LVEF、左室收缩末期内径(LVESd)。(3)对两组进行为期3年随访观察，对比两组不良心血管事件(MACE)发生率并绘制生存函数曲线进行分析。(4)对两组进行随访，术后第1年每3个月到门诊接受一次随诊检查；术后第2年开始，每6个月到门诊接受一次随诊检查，每个月研究组人员采用电话、短信等方式对患者进行随访，主要统计患者MACE发生率，靶血管血运重建、再发心绞痛、非致死性心肌梗死、心源性死亡发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验及Log-rank秩和检验。

2、结果

2.1两组介入手术相关指标对比

联合组DCB个数、长度显著低于对照组(P<0.001);两组DCB扩张压力、时间、动脉入路情况无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2两组手术情况对比

2.2两组MLD比较

两组术后MLD显著升高，且联合组术后即刻、12、24、36个月均显著高于对照组(P<0.05),见表3。

2.3两组靶血管管腔狭窄率比较

两组术后靶血管管腔狭窄率显著降低，且联合组术后24、36个月显著低于对照组(P<0.05),见表4。

2.4两组治疗前后实验室指标比较

术前，两组TpP、Ps、Hcy、D-D水平差异无统计学意义(P>0.05);术后4 w,两组均显著降低(P<0.01),但组间差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

2.5两组治疗前后心功能指标比较

术前，两组LVEF、LVEDd、LVESd差异均无统计学意义(P>0.05);术后3个月，两组LVEDd、LVESd均显著降低，LVEF显著升高(P<0.01),但两组间差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表3两组MLD比较

表4两组靶血管管腔狭窄率比较

表5两组治疗前后实验室指标比较

表6两组治疗前后心功能指标比较

2.6两组随访结果比较

随访36个月，联合组MACE发生率(5.36%;其中靶血管重建、复发性心绞痛、死亡各1例)与对照组(12.77%;靶血管重建4例、复发性心绞痛5例、非致命性心肌梗死1例、死亡2例)差异无统计学意义(χ2=2.140,P=0.143)。两组无MACE生存时间差异无统计学意义(Log-rankχ2=2.140,P=0.143),见图1。

图1两组无MACE生存率

3、讨论

原位冠状动脉弥漫性病变是指冠状动脉内膜层逐渐受损和硬化的疾病，涉及多个冠状动脉分支，病变呈弥漫分布，而不是单一狭窄或闭塞[18～20]。其斑块负荷重，病变范围广，容易导致远端管腔减少，加大了临床治疗难度。目前，临床中治疗此类病变多采用单个长支架或多个重叠支架覆盖方案[21]。然而，长支架植入后，会导致原有血管舒缩功能明显下降，血液在局部瘀滞，远端血供下降且容易导致再狭窄发生。研究表明，支架长度是支架内再发狭窄的重要影响因素，支架长度越长，发生支架内再狭窄的风险越高[22,23]。DCB通过快速且均匀地将药物输送到血管壁从而发挥作用。与DES联用可以减少支架植入长度，从而降低对血管舒缩功能的影响。研究表明，DES联合DCB治疗冠心病患者的效果优于单独使用DES[24]。

本研究结果显示，联合组DCB个数、长度均显著低于对照组，与文献[25～28]报道结果相一致。DSE和DCB的联合使用可以产生协同效应，两种治疗方式结合可以更有效地扩张冠状动脉狭窄，从而在一次治疗中达到更好的效果。DSE作为DCB治疗的补充，对狭窄明显而DCB效果不明显处可以使用DSE治疗，从而减少了DCB数量和长度。本研究结果显示DES联合DCB方案治疗冠状动脉原位弥漫病变患者较单独采用DCB方案能更好地改善靶血管狭窄、扩大管腔直径。冠状动脉原位弥漫病变较为广泛，这种情况下单独使用DCB无法提供足够的持久性治疗效果，冠脉复发狭窄风险较高。DES是一种药物涂层支架，含有抑制内皮细胞生长的药物，可以减少血管内膜增生和炎症反应，降低血管再狭窄风险[29]。DCB是一种药物涂层球囊，主要通过药物传递到狭窄部位，以减少内皮细胞生长，促进血管扩张[30]。DES和DCB联合使用可以充分发挥两者的优势，DES可以在狭窄部位提供持久的药物释放，预防内皮细胞再次生长，减少复发的风险，适用于狭窄明显而DCB治疗效果差的病变部位。DCB可以通过药物传递快速扩张血管，改善血流，不会留有支架在血管内，对血管舒缩功能影响较小。两者联合使用可以产生协同效应，提高治疗效果，进一步改善患者冠脉狭窄情况。此外，其可以有效降低再狭窄发生风险，提高术后远期血管内径。本研究结果表明，DES联合DCB可以显著改善术后管腔再狭窄的发生，进一步证实了前述观点。

TpP是由凝血酶作用于纤维蛋白原产生的可溶性纤维蛋白多聚体，其水平升高反映凝血系统激活，血管内血栓形成启动[31]。Ps是血小板颗粒中的一种糖蛋白，对血小板黏附和凝聚起重要作用[32]。当血管内皮损伤或粥样斑块破裂后，PS表达增加，有助于血小板黏附并促使血栓形成[33]。Hcy水平是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，高Hcy可以激活氧化应激反应、炎症反应，导致血管内皮损伤，从而促进动脉内粥样硬化斑块的形成[34]。D-D是纤维蛋白的分解产物，通常用于评估体内是否存在血栓[35],其水平变化往往与冠状动脉病变的严重程度呈正相关。本研究结果表明，不论单独使用DCB还是DES联合DCB均可以改善患者血管狭窄情况，降低冠脉血栓形成风险。而本研究上述指标组间比较无统计学差异，这可能与两组术后接受同样的抗血小板、调脂等冠心病二级预防治疗有关。且术后再狭窄及血栓形成需要一定时间，因此术后4 w内无明显差异。本研究结果还说明，不论DCB还是DCB联合DES均可以改善患者心脏功能，而二者对心功能改善疗效相当，进一步证实前述观点。

本研究结果表明，DES联合DCB与单独使用DCB对降低冠状动脉原位弥漫性病变远期MACE发生率及生存率无明显差异。推测其原因可能与术后随访时间较短有关。此外，样本量较少，且未排除年龄、性别及术后二级预防用药依从性等因素对远期预后的影响。因此，本研究结果仍需后续研究进一步证实。

综上，DES联合DCB方案治疗冠状动脉原位弥漫病变患者较单独采用DCB方案能更好地改善靶血管狭窄、扩大管腔直径，但对于降低MACE发生率并无明显差异性，可能需要进一步延长观察时间。

基金资助:江西省卫生健康委科技计划(SKJP220200502);

文章来源:叶飞,李芝,苏盛晖.DES与DCB联合方案治疗冠状动脉原位弥漫病变安全性及疗效[J].中国老年学杂志,2024,44(23):5636-5640.