儿童因心身发育不成熟,认知能力较弱,面对陌生的医疗环境及手术､麻醉等压力性事件时,易产生焦虑､恐惧､疼痛等应激反应[1]｡这不仅干扰诊疗的实施,增加医护人员和照顾者负担,还影响患儿康复及心身健康[1]｡动物辅助干预(animalassistedintervention,AAI)是一种以目标为导向的结构化干预措施,将动物纳入健康､教育和人类服务领域,以实现治疗效果,促进患者健康[2]｡研究[3-6]表明,AAI能有效缓解患儿不良情绪与疼痛,促进社会交往和术后恢复,同时减轻照顾者及医护人员的压力｡目前,国外部分国家已将AAI广泛用于医疗､教育､康复和社会工作等领域,有效解决了患儿的心理健康和康复治疗等问题[7]｡而我国由于文化背景不同,群众对AAI的接受度低,缺乏规范标准的AAI实践模式,加之医院环境及儿童的特殊性,需要深入探索如何在患儿中安全有效开展AAI｡本文就AAI的概述､实施方法､在患儿中的应用效果及其在我国临床应用的挑战及建议进行综述,旨在为AAI在我国患儿中的应用提供参考｡

1、AAI概述

美国儿童心理治疗师BorisLevinson发现犬在治疗孤独症患儿交流障碍中的积极作用,从而开创了动物作为治疗手段的先河,推动了现代AAI的发展[8]｡之后,AAI迅速发展,应用领域从孤独症､行为障碍等特殊儿童逐渐拓展至癌症､围手术期患儿,其形式和内容也逐渐丰富,但缺乏统一命名标准[2]｡2018年,国际人类与动物互动组织协会指出AAI可分为动物辅助治疗(animalassistedtherapy,AAT)､动物辅助活动(animalassistedactivity,AAA)和动物辅助教育(animalassistededucation,AAE)[2]｡AAT是在健康､教育及专业人员指导下的结构化治疗,治疗目标和计划明确,需严格推进进程并记录[2]｡AAA是与动物相处6个月以上的志愿者或专业动物团队为激励､教育和娱乐目的而进行的非正式互动和参观活动[2],形式主要包括会面､问候等[9]｡AAT和AAA多应用于医疗机构,但两者常被混淆[10],未来研究应精准把握两者区别,探索干预策略及效果,根据患儿情况选择最佳干预形式｡AAE则是由教育专业人员指导,以学术目标､亲社会技能和认知功能为重点的一种辅助治疗手段,其多应用于教育机构,主要针对有读写障碍的患儿[11]｡随着动物文化的兴盛,人与动物的情感联结日益增强,AAI在儿科医疗领域展现出独特价值和作用[12]｡一方面,在治疗环境下,动物能够营造和谐欢乐的氛围,有助于患儿放松,缓解压力及不良情绪;另一方面,与动物的互动能够吸引患儿的注意力,激发好奇心,提高其治疗依从性,加速康复｡此外,动物还能与患儿建立情感联结,这种联接可减少患儿防御心理,促进患儿表达情绪,有利于建立良好的医患关系｡鉴于AAI为患儿心身健康提供了全新视角,建议重视并推广AAI｡

2、AAI的实施方法

2.1实施者资质及要求

AAI可由具有教育或医学专业背景等的专业人员或志愿者实施,志愿者应具备参与意愿或社会服务经验[13]｡同时,两者均需接受AAI专业培训,并通过资格认证｡目前,国际及欧洲动物辅助治疗协会已建立标准化的培训及认证体系,以国际动物辅助治疗协会为例,其培训课程共涵盖125个单元,每单元包括45min的理论传授与至少3次的实践操作训练[14]｡培训合格后,申请人填写认证清单,交由协会成员审核,通过后即获得AAI执行资格,认证有效期5年,过期后需重新认证[13]｡相较于其他人群,患儿的认知､心理及生理尚待成熟,因此实施者更需注重互动的趣味性及适应性,依据患儿的年龄､性格､偏好及其情绪反馈灵活调整互动策略,同时需警惕发生突发事件(如不良情绪波动､身体不适等),并及时作出有效应对｡当前,针对不同目标人群尚缺乏差异化的标准要求,未来需进一步细化,以适应不同人群的需求｡

2.2动物的选择与训练

AAI涉及犬､马､豚鼠等多种动物｡针对患儿,动物的选择需综合考虑安全性､互动性及适宜性等,由于犬类易训练､行为稳定且易获取,因此犬是患儿中最为常用的动物之一[15]｡首先,为确保安全,动物通常需满足以下条件:年龄超过1岁(小型物种如兔子年龄超过6个月);性情温和､无攻击记录;不处于发情及疾病状态;接受熟食喂养至少9个月;无致病菌携带;在相关机构进行注册,并定期(常规6个月)接受兽医评估､疫苗接种及血液､粪便检查等[16-17]｡其次,动物需经过专业行为训练,并与实施者达成良好的配合｡以犬为例,不仅需要掌握坐､躺等基本动作以及捡拾物品等服从技能[18],还需通过专业协会的动物伴侣技能测试和动物伴侣能力倾向测试[9]｡在技能测试中,动物需接受坐､站等基本指令和抚摸､刷毛等互动行为的测试,实施者需展现支持互动的能力｡在能力倾向测试环节,需重点评估动物和实施者共同应对患儿的拥抱与喊叫､多人围观等非友好情境的能力,检测动物能否保持稳定并与实施者有效配合[9]｡针对不同患儿,应根据其年龄､性格和需求,综合考虑动物养护难易程度,为其匹配最合适的动物伙伴｡

2.3患儿及照顾者的筛选和教育

对患儿及其照顾者的评估和筛选是确保AAI实施安全及有效性的首要步骤[9]｡首先,AAI要求患儿具备一定的认知技能,以便与动物进行互动,因此,患儿年龄通常≥3岁[19]｡其次,不宜对患有动物恐惧症､对动物毛屑过敏､免疫力严重低下､处于预防性隔离和疾病严重期及有动物虐待史的患儿开展AAI[18]｡此外,需向患儿及照顾者进行宣传教育,包括介绍AAI概念､目的及益处,讲解与动物互动时的注意事项,如友善对待动物､保持安全距离以及接触动物前后洗手等[20]｡未来我国应制定详细的准入流程和标准,关注患儿及照顾者的需求及期望,确保AAI安全､有效实施｡

2.4实施流程

实施AAI的前24h,需对动物进行全面清洁,如洗澡､刷牙及修剪指甲等[4],并准备衬衫或短裤,以减少毛屑的脱落和散播[3]｡实施AAI通常需在独立的房间,所有相关人员进行手部消毒,以2~7名患儿为一组,包含3个阶段,总用时20~45min[9,21]｡首先是5~15min的平静期,实施者简单介绍动物情况如品种､年龄等,让患儿和动物相互熟悉[21]｡其次是10~20min的互动期,互动内容因干预类型､目的的差异而不同｡AAA作为一种非正式干预手段,具有较高的灵活性,互动方式通常由患儿根据兴趣自行选择｡McCullough等[22]为肿瘤患儿提供一份包括静坐观察､抚摸､观看动物表演等内容的互动清单,患儿通过与动物的互动收获快乐和满足｡而AAT有着明确的治疗目标,这就需要实施者根据患儿的病情和治疗目标制定互动计划｡Silva团队为癌症患儿制定了一系列目标明确的活动,包括日常生活服务(刷毛､喂食等转移患儿注意力)､步态训练(遛狗等促进运动和康复)及娱乐项目(聆听狗故事等缓解患儿压力),通过互动改善患儿状况,实现治疗目标[4]｡最后是10~15min的放松阶段,患儿与动物道别并与AAI实施者约定下次互动时间｡结束后实施者需引导患儿进行手部消毒,及时清理所有相关区域的动物毛发并采用专门的消毒剂进行全面彻底的清洗和消毒处理[17]｡目前,尚缺乏公认的标准化实施流程,未来需探索适合我国儿童的AAI模式､流程和方法,推动AAI在儿科领域的应用和发展｡2.5突发事件应对

2.5突发事件应对

患儿情绪敏感性高,行为不稳定,具有潜在动物失控风险,容易诱发各类突发事件,一旦发生应立即中止AAI,并迅速应对｡如动物突发攻击行为如抓､挠等,实施者应立即报告医护人员,及时处理患儿伤口,并向医院感染部门报告[17]｡若动物出现逃避､喘息等应激反应或表现出疲劳和不适时,立即将动物带离现场;经短暂休息后,若动物情况仍未好转,需停止继续AAI[17]｡此外,若动物发生不可控的排尿､排便行为,应及时清理并消毒现场,并上报医院感染委员会[4];对于此类行为反复发生的动物,禁止其继续参与AAI活动[17]｡与此同时,若患儿表现出恐惧或不适时,应带其远离现场并提供心理安慰与支持;如患儿出现皮肤红肿､呼吸困难等变态反应,应由医护人员根据变态反应严重程度进行紧急处理,并记录患儿变态反应情况｡对于出现踢打､拉扯动物等伤害行为的患儿,应立即制止,在了解原因后开展相应的教育｡为保护患儿及动物的安全,有必要制定AAI实施应急预案,并对实施者及医护人员进行相关培训及应急演练,提高安全性[17],同时要求父母全程陪伴参与,并采取必要的保护措施如使用牵引绳或动物笼等,以防意外发生[17]｡

3、AAI在患儿中的应用效果

3.1促进社交互动

心理及行为障碍的患儿往往拒绝与人沟通,而动物容易赢得此类患儿的信任,这成为治疗突破的关键｡Germone等[3]对孤独症患儿开展专业AAI治疗团队的探访活动,以2~4名患儿为一个治疗小组,每2周访问患儿1次,患儿每次治疗时间为10~15min,共3~4次,结果发现AAA组患儿的说话､手势､微笑等社会交流行为较玩具组显著改善,这与O'Haire等[23]利用豚鼠对99例在校自闭症患儿进行AAA探访活动时呈现的结果一致｡虽然AAI在改善自闭症患儿社会交往行为方面效果显著,但在后续精神治疗中的作用尚不明确,因此,可对该类患儿进行随访,探讨AAI的长期影响[3]｡除自闭症外,其他行为障碍如注意缺陷和发育障碍患儿同样面临社交难题,目前AAI在此类患儿中的应用有限,未来可进一步拓展AAI在社交障碍治疗领域的应用,惠及更多患儿｡

3.2缓解急慢性疼痛

儿童神经系统发育不完善,对疼痛敏感､耐受力差,容易遭受强烈的不适和痛苦｡AAI能通过影响患儿的神经生物学机制,促进多巴胺､缩宫素等多种生物化学物质释放,进一步缓解疼痛[20]｡Chubak等[24]对19例癌症患儿进行治疗犬访问,单次探视时间20min,但不限制探视次数,结果显示患儿疼痛显著降低｡López-Fernández等[25]与“PsicoAnimal”专业协会合作,将AAI应用于PICU患儿,每周1次,每次45min,持续2~3周,结果显示AAI能减轻PICU患儿疼痛｡基于认知分散和神经生物学原理,AAI为儿童疼痛管理提供一种新颖､有效的辅助手段｡然而,目前AAI研究主要集中于短期干预,长期治疗和对慢性疼痛的缓解效果尚不明确｡因此未来需深入研究AAI在不同疼痛类型中的价值,尤其是对慢性疼痛的效果,探究最佳干预时机与方案｡

3.3改善患儿和照顾者负性情绪

患儿认知水平有限,对各项医疗操作不理解,容易产生焦虑和不安｡动物陪伴不仅能够有效分散患儿注意力,减少对自身情况的关注,缓解其不良情绪,还对照顾者发挥同样的积极效应｡Silva等[4]招募24例6~12岁肿瘤患儿,设计包含感觉刺激､步态训练､社交等治疗目标的AAT方案,以2~4例患儿为小组单位,共3次,每次30min的AAT计划,结果显示该方案可减轻患儿的压力,改善其抑郁症状,并有效降低照顾者的压力和焦虑情绪｡一项对瑞典50例3~18岁外科住院患儿的研究[19]结果显示,在经历平静期-互动期-放松期的AAA后,患儿报告在AAA中感受到了愉悦,幸福感得到提升,情绪状态从消极转变为积极｡值得注意的是,不同年龄段的患儿对AAI的响应可能不同,如幼儿可能对AAI的反应更积极,青少年则更倾向于通过社交媒体互动而不是与动物互动[26]｡因此,未来研究应关注不同年龄患儿对AAI的兴趣差异,结合各年龄段患儿心理特点,设计个性化､针对性的AAI活动｡

3.4促进疾病恢复和术后康复

与动物的互动不但能刺激大脑的电活动,促进多巴胺､内啡肽等多种化学物质的释放[4],从而在促进患儿术后恢复发挥潜在作用,而且动物的存在还能让康复治疗过程变得轻松愉快,提高患儿依从性,进而加速患儿康复｡Calcaterra等[5]纳入40例3~17岁术后患儿,试验组给予20min的AAA干预,发现其脑电图活动､心率､血压､血氧饱和度､大脑前额叶氧合､面部疼痛评分等指标较常规护理组更好,提示AAA有助于患儿麻醉后的快速恢复,改善疼痛感知,并激发情绪前额叶和适应性心血管反应｡Walden等[27]对6~19岁的心脏移植术后患者进行AAI辅助下和非AAI的步行测试,结果显示,AAI辅助下的受试者步行时间更长,所有受试者均报告喜欢与犬一起活动,表明AAI有助于青少年心脏移植患者参与治疗性下床活动｡然而,目前关于AAI对术后恢复的影响机制仍未得到证实,且缺乏高质量的研究,未来可进一步探讨AAI的应用效果｡

4、我国动物辅助干预临床应用挑战及建议

4.1缺乏相关政策法规及实施指南

目前,国内尚缺乏AAI相关政策法规,这易引起质疑及纠纷｡同时,实施指南的缺失将导致实施者资质认证､动物培训及管理等环节无章可循,增加AAI的实施风险｡此外,我国患儿参与度低､医患关系紧张,AAI的推广面临复杂的社会挑战[28]｡因此,亟须制定AAI相关动物权益保障､医疗机构动物管理等相关法规,明确AAI法律地位､应用范围及责任界定;召集医学､心理学､教育学､兽医学､人类学､卫生经济学等领域的专业人员及相关政府部门共同参与制定AAI实践指南[28],针对实施者的资质认证､动物培训及管理､风险防控及应对等关键环节给出专业建议,确保AAI实施的规范性及安全性｡

4.2动物的引入带来潜在危险

动物相关风险主要有5个种类:对动物的恐惧､变态反应､动物作为病原体传播媒介､人畜共患病和意外伤害[16]｡如何防范并应对这些潜在风险成为影响AAI临床应用的关键｡研究[4,25,29]证实,严格把控患者及动物准入标准､加强卫生处理,可有效防止不良事件发生｡然而,目前仍缺乏标准的风险防控方案,缺少对实施者及医护人员的应急培训｡未来需进一步探索相关风险的防控,建立完善的风险管理体系｡此外,可尝试借助现代科技技术,满足患儿个性化的需求和偏好的同时解决诸多安全考量问题,如借助虚拟现实技术,让患儿在精心设计的虚拟空间中与多样化的动物角色进行互动[30]｡然而,虚拟环境下AAI的效果与真实情况相比尚不明确,同时科技衍生的信息安全､故障处理等问题尚待解决,未来需进一步探索如何将AAI与大数据､人工智能相结合,实现远程干预｡

4.3动物权益保护的伦理挑战

从伦理角度出发,AAI应对人及动物均有益｡目前研究侧重于人类受益,忽视了动物的权益｡为保障动物福利,Barker等[31]曾提出“五项自由”原则,包括免于饥饿和口渴､免于不适､免于疼痛及伤害或疾病､免于恐惧和痛苦以及表达正常行为的自由｡AAI实践中,除了为动物提供基本的饲养､医疗保健外,还应密切关注动物的心理状态,这就要求实施者及时识别动物压力迹象,如舔鼻子､打哈欠､回避等,并进行安抚[31]｡目前,缺乏科学客观的评估工具识别动物的压力水平,未来需要结合多种生理和行为指标如皮质醇水平､行为观察法实现对动物压力状态的精准判断;同时,如何在AAI设计中保护动物权益值得关注,包括医院环境的设置､AAI频率及时间等｡

4.4人员及资源配置不足

构建规范化AAI体系需要耗费大量的人力和物力｡人力方面,需要有足够的经过资质认证的AAI实施者,还需设立专门岗位,负责动物进入医疗机构访问的管理问题｡物力方面,需要有足够的资金和场地支持动物饲养及培训需求｡鉴于此,应积极寻求政府扶持及社会资金的援助,推动公益性AAI的实施,同时需要与公益性社会工作组织､动物保护组织等达成合作[28],解决动物养护问题的同时吸纳更多社会志愿者参与｡

5、结语

AAI在国外患儿中已得到广泛应用并呈现积极发展的态势,其在缓解患儿不良情绪､减轻疼痛､促进社会交往及术后恢复等方面发挥了重要作用｡但目前国内应用较少,未来需借鉴国外的经验与模式,结合我国国情,构建规范化实施指南,加强风险管理,关注动物权益,并通过广泛合作探索AAI在不同疾病领域的潜力,推进AAI在我国患儿中的研究与应用｡

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基金资助:浙江省教育厅一般科研项目(自然科学类);编号Y202352389;

文章来源:陈扬秀,徐红贞,陈俊庆,等.动物辅助干预在儿科护理中的应用研究进展[J].护理与康复,2025,24(04):88-92.