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利用滤过钠排泄分数研究原发性肾病综合征患儿血管内容量

2025-08-20 32 上传者：管理员

摘要：目的通过原发性肾病综合征(PNS)患儿滤过钠排泄分数(FeNa)评估患儿不同程度水肿及不同病程中血管内容量。方法选取2022年9月至2024年9月于徐州医科大学附属医院住院的172例初发PNS患儿，按就诊时水肿程度分为无水肿组(n=51)、轻度水肿组(n=43)、中度水肿组(n=46)、重度水肿组(n=32),选取同期40例体检的健康儿童为健康对照组。治疗前后检测血肌酐、血钠，留取尿标本检测尿肌酐、尿钠，根据测定结果，计算并比较FeNa,同时记录当时水肿程度，留取当日24h尿标本检测24h尿蛋白定量、24h尿量。结果病程第1～2天约12%PNS患儿FeNa<0.2%,即血管内容量不足，且主要集中在重度水肿组，中、重度水肿组FeNa低于无水肿组、轻度水肿组和健康对照组(P<0.01);中度水肿组在病程第6～7天、重度水肿组在病程第11～12天FeNa较前明显升高(P<0.01)。结论初发中重度水肿状态下PNS患儿血管内容量往往减少，重度水肿状态时可出现血管内容量不足的情况，中重度水肿PNS患儿随着病程延长和病情好转，血管内容量增加。

关键词：
原发性肾病综合征
水肿
滤过钠排泄分数
病程
血管内容量
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原发性肾病综合征(PNS)是儿童最常见的肾小球疾病之一[1-2],水肿是其典型临床表现。临床观察发现,处于不同病程的初发肾病患儿,对利尿剂反应不一致,而且部分重度水肿患儿,应用利尿剂后效果欠佳,甚至出现血管内容量不足相关不良反应,因此PNS患儿的液体治疗应以评估血管内容量情况为前提。以往鲜有便捷精准的PNS患儿血管内容量评估方法及标准,血管内容量情况相关研究至今无统一结论[3-6]。滤过钠排泄分数(FeNa)是尿排泄钠和肾小球滤过钠的百分比值,主要作为鉴别肾前性急性肾损伤和急性肾小管坏死的敏感指标[3,7-11],本文旨在依据FeNa探索PNS患儿在不同水肿严重程度及不同病程中血管内容量。

1、资料与方法

1.1一般资料

根据中华医学会儿科学分会肾脏学组发布的《儿童激素敏感、复发/依赖PNS诊治指南(2016)》[2],选取2022年9月至2024年9月于徐州医科大学附属医院住院的172例PNS患儿为研究对象,纳入标准:(1)年龄1~16岁;(2)均为初次发病;(3)入院时均处于病程第1~2天;(4)入院前3个月均未使用利尿剂、糖皮质激素、抗凝促凝药、免疫抑制剂及其他影响患儿血管内容量的药物。排除标准:(1)先天性肾病综合征、肾炎型肾病综合征;(2)1月内有其他系统疾病,或合并过敏、自身免疫性疾病、重要脏器损伤及其他遗传相关性疾病;(3)病例资料不全、失访患儿。同期选取于徐州医科大学附属医院体检的健康儿童40例为健康对照组。本研究由徐州医科大学附属医院伦理委员会通过(NO.XYFY2022-KL136-01),入组患儿法定监护人均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组及治疗

根据任菁菁[12]的研究,将所有患儿按照治疗前的水肿情况进行分组,(1)无水肿组:无体重增加也无眼睑、颜面、双下肢或双足等局限性水肿征象,共51例。(2)轻度水肿组:有体重增加,而无局限性水肿征象,共43例。(3)中度水肿组:全身疏松组织有可见性水肿,指压后可出现较深组织凹陷,平复时间较长,共46例。(4)重度水肿组:全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至可有液体渗出,有时可伴有体腔积液,共32例。所有患儿入院后均给予低脂优质蛋白饮食,予泼尼松2mg/(kg·d),最大剂量60mg/d分次口服[2],重度水肿组患儿入院后除糖皮质激素外均予托拉塞米1mg/(kg·d),每天1次,当日采集血尿肌酐和血尿钠标本后,应用利尿剂。

1.2.2资料及标本采集

留取各组儿童一般资料及治疗前的临床资料(包括肾小球滤过率、血尿素、血浆白蛋白、血细胞比容、尿钾、尿渗透压、24h尿量、24h尿蛋白定量),包括年龄、性别、体重、既往病史、家族病史等。病程第1~2天(且药物治疗前)、第6~7天、第11~12天、第14天上午7:00~8:00,测患儿血压、心率,空腹肘正中静脉取血,检测血肌酐、血钠、留取尿标本检测尿肌酐、尿钠,根据测定结果,计算FeNa,FeNa=尿钠×血肌酐/(血钠×尿肌酐)×100%,并记录当时水肿程度。1.2.3检测方法使用Roche全自动生化分析仪检测血尿肌酐、血尿电解质、肾小球滤过率、血尿素、血浆白蛋白、尿蛋白定量,使用Gonotec冰点渗透压仪检测尿渗透压,使用Mindray血细胞分析仪检测血细胞比容,所有标本的检测均由同一人完成。

1.3统计学处理

应用SPSS26.0软件进行统计学分析,以x±s表示满足正态分布的计量资料,各组间数据比较采用单因素方差分析;以M(P25,P75)表示不满足正态分布的计量资料,各组间数据比较用Kruskal-Wallis秩和检验,进一步两两比较采用R语言Wilcox.test检验;以例数和百分率表示计数资料,多组间比较采用χ2检验。采用Spearman相关进行相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1各组一般资料比较

各组性别、年龄、体重比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1各组一般资料比较

2.2病程第1~2天各组临床指标比较

与健康对照组比较,无水肿组、轻度水肿组、中度水肿组、重度水肿组24h尿蛋白水平升高(P<0.01),血浆白蛋白水平及24h尿量明显减少,差异有统计学意义(P<0.01),肾小球滤过率、血尿素、尿钾、尿渗透压、血细胞比容比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2病程第1~2天各组临床资料比较

2.3病程第1~2天各组FeNa比较

病程第1~2天约12%PNS患儿FeNa<0.2%,即血管内容量不足,且主要集中在重度水肿组,病程第1~2天健康对照组[1.04(0.93,1.05)%]、无水肿组[1.08(0.95,1.18)%]、轻度水肿组[1.01(0.86,1.12)%]、中度水肿组[0.62(0.56,0.71)%]、重度水肿组[0.18(0.16,0.20)%]FeNa比较,差异有统计学意义(H=143.91,P<0.01),其中健康对照组FeNa与轻度水肿组比较,差异无统计学意义(P>0.05),中、重度水肿组FeNa与健康对照组、轻度水肿组、无水肿组比较,差异有统计学意义(P<0.01),重度水肿组FeNa比中度水肿组降低,差异有统计学意义(P<0.01),见图1。

2.4病程第1~2天各组FeNa与血浆白蛋白、24h尿蛋白、24h尿量的相关性分析

病程第1~2天中、重度水肿组FeNa与血浆白蛋白水平呈正相关(P<0.05),见表3。2.5各组不同病程下水肿情况及FeNa比较治疗前后,无水肿组第1~14天病程内水肿情况无明显变化,轻度水肿组、中度水肿组病程第6~7天水肿情况明显好转,重度水肿组病程第11~12天水肿较前消退。治疗前后,无水肿组和轻度水肿组病程各阶段FeNa比较,差异无统计学意义(P>0.05);与病程第1~2天比较,中度水肿组病程第6~7天、第11~12天、第14天FeNa升高,差异有统计学意义(P<0.01),与病程第1~2天、第6~7天比较,重度水肿组病程第11~12天、第14天FeNa升高,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4、图2~3。

图1病程第1~2天各组FeNa比较

表3病程第1~2天各组FeNa与血浆白蛋白、24h尿蛋白、24h尿量的相关性分析

表4各组不同病程下FeNa比较

图2中度水肿组PNS患儿不同病程下FeNa比较

图3重度水肿组PNS患儿不同病程下FeNa比较

3、讨论

临床上水肿的PNS患儿常缺乏血管内容量的准确评估,患儿对利尿剂反应不一,原因之一是由于不同水肿程度及处于不同病程的患儿血管内容量存在显著差别。仅凭临床经验进行利尿、限液等治疗,疗效欠佳,甚至可能引起有效循环血量不足、高凝状态、电解质紊乱等不良反应。GUPTA等[13]以下腔静脉塌陷指数(IVCCI)为血管内容量评估指标,发现约30%肾病综合征患儿存在血管内容量减少,而ZDEMIR等[14]通过IVCCI却未观察到任何水肿PNS患儿血管内容量减少,原因可能是因为他们使用的临界值不同,目前通过IVCCI判断PNS患儿血管内容量不足的临界值无统一标准,而且该检查存在要求患儿配合度高、便捷性差等缺点。中心静脉压、肺动脉楔压、脉搏指示持续心输出量监测等有创检测手段也难以广泛开展。2019年美国肾脏病学会临床杂志肯定了FeNa用于评估肾脏疾病患者血管内容量的特异性和灵敏度[7],2022年国际儿科肾脏病协会指南提出FeNa的测量可以评估血管内容量,主要用于鉴别肾前性或者肾性急性肾损伤[8]。

本研究中,约12%的患儿其FeNa在治疗前<0.2%,提示这部分患儿存在血管内容量不足,另外88%患儿的血管内容量可能正常或者增加[3,9]。而且治疗前FeNa<0.2%的这部分患儿均属于重度水肿组,在重度水肿组中约占70%。KAPUR等[3]通过FeNa研究17例PNS患儿血管内容量,发现有8例减少,但他们的研究对象仅限于重度水肿患儿,而且并未对不同病程作出分类研究。GOPAL等[10]针对肾病综合征患儿血管内容量的研究中,以FeNa为判断指标,有36%的患儿存在减少,本研究结果与其不同,可能是因为研究对象水肿程度存在差异,他们也并未针对不同水肿程度下及不同病程中血管内容量进行具体研究。

本研究通过对临床指标的分析发现,血浆白蛋白、24h尿蛋白、24h尿量在不同水肿PNS患儿中有明显差异,且病程第1~2天中、重度水肿组FeNa与血浆白蛋白水平呈正相关(P<0.05);中度水肿患儿血浆白蛋白水平约17g/L,重度水肿约12g/L,和其他水肿程度患儿相比均有明显降低。而中度水肿患儿血管内容量出现减少,重度水肿患儿血管内容量减少更加明显且出现血管内容量不足,无水肿及轻度水肿PNS患儿的血管内容量同健康儿童相同,这与相关研究结果相似[4,10]。MANNING等[15]研究发现,他们通过血浆置换将犬的血浆蛋白水平进行不同程度地降低,发现血浆蛋白水平降低约33%时,犬血管内容量无明显改变,但血浆蛋白水平降低68%左右时能观察到犬血管内容量的显著减少,本研究结果与其相似。

目前关于PNS水肿的形成及血管内容量的改变主要有以下两种机制:一是低蛋白血症造成血浆胶体渗透压下降,从而引起水从血管进入组织蓄积,血管内容量的减少进一步引起肾素血管紧张素系统及抗利尿激素的激活,从而产生“继发性水钠潴留”和血管内容量“充盈不足”;二是肾小管Na+-K+-ATP酶的合成及分布的上调、丝氨酸蛋白酶异常激活导致钠通道激活增加、钠氢交换蛋白活性增强[16-20],使得钠重吸收增加,即“原发性水钠潴留”,最终引起血管内容量“过度充盈”及水肿。此外,有研究认为血管通透性增加可能在PNS水肿及血管内容量改变中起到一定作用[21]。同时,研究发现机体有防止水肿形成的机制,低蛋白血症本身可减少血浆蛋白向组织间隙的继续转移,淋巴液及血管内液体会进入组织间隙产生“冲刷效应”,并且组织间蛋白被回收入淋巴系统,这些变化可使组织间隙蛋白水平平行减少,甚至减少程度更大,并且可升高组织间隙静水压[22-23]。

本研究证实了PNS患儿水肿及血管内容量变化并非单一机制所致,而且指导了在不同的情况下其作用的侧重方向。重度水肿状态下,血浆蛋白水平明显下降,可能是“充盈不足”起到核心作用,而“过度充盈”、防止水肿机制对机体的影响更小,从而导致血管内容量显著减少。此时应用利尿剂、限制液体入量会增加有效循环血量不足的风险,而静脉输注白蛋白能起到更佳的消肿利尿效果。无水肿、轻度水肿状态下,机体反应过程则不同或者相反,从而导致血管内容量正常或者增加。因此,这部分患儿输注白蛋白可引起液体超负荷,而应用利尿剂、限制液体入量更安全且效果更佳。中度水肿状态下,机体变化则可能介于以上两种情况之间,而且本研究相关性分析发现相比重度水肿,血浆蛋白水平变化对中度水肿PNS患儿血管内容量影响更加敏感。

本研究发现,重度水肿组在病程<11d时血管内容量明显减少,部分血管内容量不足,并且临床上均可观察到不同程度的尿量减少,应用利尿剂后消肿利尿效果欠佳,部分患儿甚至出现了心率加快、四肢厥冷、毛细血管再充盈时间延长等休克前期表现。中度水肿组患儿在病程第6~7天,重度水肿组患儿在病程第11~12天出现血管内容量的明显增加,并且临床上可以观察到水肿情况的明显好转及尿量显著增加,同时重度水肿组患儿病程第11~12天起应用利尿剂后效果好转,可能随着病程的延长及蛋白水平的升高,机体防止水肿机制、“过度充盈”相比“充盈不足”重新占据主要作用,以维持组织有效灌注[9]。

本研究的局限之处在于样本量有限,另外使用利尿剂会引起FeNa数值的升高,但本研究中重度水肿组所应用的利尿剂为托拉塞米,其消除半衰期约3.5h。笔者在采集标本时距上次应用利尿剂均已超过20h,因此笔者认为利尿剂对本研究中FeNa的干扰可以忽略。

综上所述,本研究通过FeNa的测定和临床观察相结合,从不同水肿程度及不同病程两个维度进行比较分析,说明了通过FeNa判断PNS患儿血管内容量的可靠性,同时证实不同水肿程度及不同病程PNS患儿血管内容量情况不尽相同,对重度水肿PNS患儿要着重考虑其血管内容量不足的情况制订液体疗法,并根据病程的延长和病情的好转及时调整,从而更好地维持PNS患儿血管内容量,防止不良事件的发生。关于不同水肿严重程度及不同病程下PNS患儿血管内容量不同的直接作用机制仍有待进一步的研究。

参考文献:

[2]中华医学会儿科学分会肾脏学组.儿童激素敏感､复发/依赖PNS诊治循证指南(2016)[J].中华儿科杂志,2017,55(10):729-734.

基金资助:国家自然科学基金项目(82173630);江苏省医学会儿科医学第二期科研专项资金项目(SYH-32034-0107<2024011>);2024年度江苏省教育科学规划高校重点课题(B-b/2024/01/97);徐州医科大学附属医院临床研究专项项目(LCZX202410);

文章来源:梁娟,庄亚飞,程巾,等.利用滤过钠排泄分数研究原发性肾病综合征患儿血管内容量[J].国际检验医学杂志,2025,46(15):1820-1824+1830.