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新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险预测模型的构建及验证

2025-02-26 94 上传者：管理员

摘要：目的：探究新生儿经外周置入中心静脉导管（PICC）后并发机械性静脉炎的危险因素，并据此构建列线图预测模型。方法：选取2022年1月—2023年6月在我院置入PICC的284例新生儿为研究对象，根据是否发生机械性静脉炎分为静脉炎组（43例）和非静脉炎组（241例）。采用Logistic回归分析筛选新生儿PICC置管后并发机械性静脉炎的危险因素，并构建风险预测模型。结果：284例行PICC置管的新生儿中，43例发生机械性静脉炎，机械性静脉炎发生率为15.14%。Logistic回归分析结果显示，置管时体重、穿刺次数以及导管末端位置是新生儿PICC置管后发生机械性静脉炎的影响因素（P<0.05）。据此构建新生儿PICC置管后并发机械性静脉炎的列线图风险预测模型。一致性指数（C-index）为0.741[95%CI(0.697,0.842)]，受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.741[95%CI(0.667,0.816),P<0.05]。应用结果显示，该模型的预测准确率为96.00%，该模型具有较高的鉴别能力。结论：新生儿PICC置管时的体重低、穿刺次数>1次以及导管异位是其并发机械性静脉炎的独立危险因素，本研究通过构建新生儿PICC置管后并发机械性静脉炎风险预测模型可前瞻性指导临床医护人员采取干预策略，以改善新生儿置管并发症。

关键词：
PICC
机械性静脉炎
经外周置入中心静脉导管
静脉置管方式
预测模型
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对于高危新生儿尤其是低出生体重儿,通常不可避免地需要使用中心静脉导管进行长期静脉输注,以保证药物和营养的输注｡经外周置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是一种常见的静脉置管方式,具有操作便利､安全可靠､可长期留置､耐受高渗性液体等优点[1]｡现已被广泛应用于危重症新生儿尤其是早产儿的治疗中[2⁃3]｡既能有效避免长期输注高浓度､高刺激药物所致的外周血管损伤,又可以避免反复穿刺对患儿的不良刺激｡但PICC作为侵入性操作存在潜在风险及并发症[4];新生儿由于器官､免疫､神经等功能尚处于发育期,置管后并发症的发生风险明显高于成年病人[5]｡PICC相关并发症包括感染､闭塞､血栓形成､静脉炎和移除困难等[6]｡机械性静脉炎是置管后的常见并发症之一,主要在穿刺后5~7d发生,发生率为2%~26%[7]｡新生儿发生机械性静脉炎后若不及时处理易导致局部皮肤组织红肿､胀痛,引起非计划性拔管,严重者甚至可导致局部感染､败血症等,不仅增加患儿痛苦,影响治疗及康复效果,还会增加家庭的心理及经济负担｡随着医学技术进步,研究者越来越关注PICC置管后发生机械性静脉炎的危险因素研究｡因此,本研究选取2022年1月—2023年6月在我院行PICC置管的284例新生儿为研究对象,探究其发生机械性静脉炎的独立危险因素,据此构建风险预测模型,旨在降低新生儿PICC置入后机械性静脉炎的发生率｡现报道如下｡

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2022年1月—2023年6月在我院行PICC置管的284例新生儿为研究对象,作为建模组｡纳入标准:1)临床资料完整;2)PICC置管≥3d｡排除标准:1)由于导管尖端位置不合适在插入后24d拔除导管者;2)具有已知的先天性心脏病或其他严重先天性疾病者;3)具有明显的免疫功能缺陷或进行免疫抑制治疗者,如免疫缺陷病等;4)已经有其他中心静脉导管置管者｡样本量计算公式为:n=[Za/22×P×(1-P)]/δ2;δ取0.05,α取0.05,参考PICC置入部位机械性静脉炎发生率为26.4%,P为0.264｡根据公式计算得出最终应纳入284例新生儿｡另选取2023年8月—12月在我院接受新生儿PICC置管的75例病人作为验证集｡本研究经过我院医学伦理委员会审批,审批号:伦审临(修)[2023]534⁃1号｡

1.2研究方法

1.2.1机械性静脉炎的评价标准根据美国静脉输液学会制订的相关标准对新生儿是否发生机械性静脉炎进行评估[8]｡0级表示无异常症状;1级表示穿刺部位出现红斑,可能伴有轻微疼痛或无症状;2级表示穿刺部位出现红斑､疼痛或肿胀;3级表示穿刺部位出现红斑､疼痛,并有可能触摸到静脉条索;4级表示穿刺部位出现红斑､疼痛,并有可能触摸到的静脉条索,长度超过2.5cm,并有脓液渗出｡按新生儿PICC置入术后住院期间是否发生机械性静脉炎将其分为静脉炎组和非静脉炎组｡

1.2.2临床资料调查表

采用本院自行设计的临床资料调查表对新生儿进行调查,内容包括患儿性别､胎龄､出生体重､置管时体重､测量方式､穿刺次数､留置时间､导管末端位置和敷贴更换频率｡其中,测量方式:外展90°即将患儿手臂外展与躯干成90°,测量由预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节的长度,再加1~2cm;外展45°即将患儿手臂外展与躯干成45°,测量由预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节的长度,再加1~2cm｡导管末端位置:中心静脉为根据指南推荐,PICC经头部或上肢静脉置管后尖端应位于第四胸椎至第六胸椎(T4~T6)水平之间的上腔静脉内;异位为尖端位于除中心静脉以外的位置[9]｡

1.2.3统计学方法

采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析｡符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;定性资料以例数和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验｡采用多因素Logistic回归分析探究新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的独立危险因素｡采用R语言构建列线图风险预测模型;采用1000次重复抽样进行内部验证,计算其内部一致性指数(C⁃index),并绘制受试者工作特征(ROC)曲线,进一步评估模型的准确性和区分度｡以P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的单因素分析

284例新生儿中,43例(15.14%)PICC置入后并发机械性静脉炎｡新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的单因素分析见表1｡

表1新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的单因素分析

2.2新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的Logistic回归分析

以新生儿PICC置入后是否并发机械性静脉炎为因变量(发生=0,未发生=1),将单因素分析中有统计学意义的变量(出生体重､置管时体重､测量方式､穿刺次数以及导管末端位置)为自变量进行Logistic回归分析;自变量赋值情况见表2｡Logistic回归分析结果显示,置管时的体重､穿刺次数和导管末端位置是新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的影响因素(P<0.05),见表3｡

表3新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的Logistic回归分析

2.3新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险预测模型的构建

基于Logistic回归分析结果构建新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险的列线图预测模型,见图1｡通过对纳入数据进行1000次重复抽样,绘制校准曲线,Hosmer⁃Lemeshow检验结果显示,χ2=5.320,P=0.723,说明模型具有良好的预测效果,见图2｡采用用ROC曲线检验模型的区分度,结果显示预测值与实际值接近,C⁃index为0.741[95%CI(0.697,0.842)],ROC曲线下面积(AUC)为0.741[95%CI(0.667,0.816),P<0.05],C⁃index指数接近1表明该模型具有较好的可信度,见图3｡

图1新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险预测模型的列线图

图2新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险预测模型的校准曲线

图3新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险预测模型的ROC曲线

2.4新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险预测模型的验证

经Bootstrap法1000次重复抽样,结果显示,模型仍具有较高的鉴别能力,其预测机械性静脉炎风险的发生与临床实际具有较好的一致性｡验证集的75例病人中,男38例(50.67%),女37例(49.33%);胎龄为28~38(32.5±4.2)周｡采用新生儿PICC置管后并发机械性静脉炎的列线图风险预测模型进行预测,结果显示,18例预测为发生机械性静脉炎的患儿中实际发生15例,57例预测为未发生机械性静脉炎的患儿中实际未发生60例;该预测模型的灵敏度为0.882,特异度为0.948,预测准确率为96.00%｡因此,该新生PICC置入后并发机械性静脉炎列线图风险预测模型有较高的准确性｡

3、讨论

3.1新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的影响因素

本研究结果显示,置管时体重､穿刺次数以及导管末端位置是新生儿PICC置入后发生机械性静脉炎的影响因素(P<0.05)｡

3.1.1置管时的体重

新生儿置管时体重越低,PICC置管后发生机械性静脉炎的概率越大;这与韩莹等[10]的研究结果相似｡新生儿体重较轻通常伴随着较小的血管直径｡相对于较大的导管来说,血管直径较小会导致导管与血管壁之间的接触面积增加,因此会增加导管与血管壁之间的摩擦力,从而增加机械性损伤和机械性静脉炎的发生风险｡同时,新生儿的血管壁相对较薄且发育不完全,较大的导管则容易对血管壁施加过大的压力,也会导致静脉壁受损｡因此,建议在给低出生体重的新生儿进行PICC置管前应充分对导管和血管进行评估,在导管型号相对固定的前提下优先选择血管直径较大的血管作为置管静脉,以减少机械性静脉炎的发生｡

3.1.2行PICC穿刺次数

穿刺次数>1次的新生儿发生机械性静脉炎的概率更大;这与相关研究结果[11]类似｡每次进行穿刺置管时都会造成一定程度的组织创伤,包括血管壁的损伤和周围组织的受损｡这种损伤会引起新生儿血管内膜敏感的应激反应,增加炎症反应概率的同时也加剧了发生机械性静脉炎的风险｡且每增加一次穿刺都使得血管内层更容易受到感染或炎症的侵袭,进一步增加了静脉炎的发生风险｡因此,为了减少多次穿刺引起的静脉炎风险,建议通过定期培训以提高置管人员的穿刺技能水平,或采用超声引导辅助技术等可视化穿刺设备提高一次穿刺成功率,减少对新生儿脆弱血管和组织的反复损伤,这是预防机械性静脉炎的关键｡

3.1.3PICC导管末端位置

导管末端异位则发生机械性静脉炎的可能性也会增大｡当导管末端发生异位时可能会导致导管与血管壁间的血流受阻或受限[12]｡这种血流受阻可能导致局部血液滞留和血管壁的损伤｡且异位的导管末端也有可能会刺激血管内膜,促使血液凝块的形成｡血栓的存在不仅可以阻塞血管,还可以激活炎症反应,从而导致机械性静脉炎的发生｡另外,异位的导管末端可能更容易发生位移,导致导管在血管内移动或扭曲;这种位移可增加导管与血管壁之间的摩擦和刺激,进而增加机械性静脉炎的发生风险｡因此,为了预防导管异位引起的机械性静脉炎,置管后应确保PICC导管位于适宜的中心静脉位置,同时可使用超声仪定期监测导管末端的位置,及时发现并纠正异位情况｡导管使用过程中采用正确的固定技巧和高质量的敷料,避免导管位移的可能性,从而降低机械性静脉炎的发生风险｡

3.2新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险预测模型的预测价值

本研究根据置管时体重､穿刺次数和导管末端位置3个危险因素构建了新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的列线图风险预测模型｡为验证该模型的预测准确性,采用Bootstrap法1000次重复抽样进行校准,结果显示平均绝对误差为0.025,说明模型在预测新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎风险方面具有较高的精准度｡校准曲线中3条曲线较为接近,进一步验证了模型的可靠性｡而ROC曲线结果显示,AUC为0.741[95%CI(0.667,0.816),P<0.05],这意味着该模型在区分有机械性静脉炎风险与无风险的新生儿中具有较高的效能,可在实际应用中提供有价值的预测结果｡应用结果显示,18例预测发生机械性静脉炎的患儿中实际发生15例,57例预测未发生机械性静脉炎的患儿中实际未发生60例;该预测模型的灵敏度为0.882,特异度为0.948,预测准确率为96.00%,表明模型在不同样本中的适用性和预测准确性较高｡因此,该模型可指导临床尽早评估新生儿PICC置入后并发机械性静脉炎的风险,提前制定针对性护理措施以改善患儿置入PICC的预后｡

4、小结

综上所述,置管时体重､穿刺次数､导管末端位置是新生儿PICC置入后发生机械性静脉炎的影响因素,基于其构建的列线图预测模型能较准确预测发生机械性静脉炎的风险｡未来的研究将考虑增加样本量以提高模型的可靠性和预测能力｡

参考文献:

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[7]张耀虹.艾盐包热敷预防多发性骨髓瘤患者PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].中国中医药科技,2022,29(1):77-79.

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[11]周泳贤,叶鸥,左雪梅,等.早产儿PICC置管后并发机械性静脉炎列线图预测模型的构建[J].实用临床护理学电子杂志,2022,7(35):91-94.

基金资助:中山大学附属第一医院柯麟“导航”护理人才培育项目,编号:KLHL2023CC05;