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儿科雾化吸入类的71例药物使用的合理性研究

2020-09-09 318 上传者：管理员

摘要：目的：针对儿科雾化吸入类药物使用进行合理性分析，进一步促进其规范使用。方法：利用美康PASSpharmAssist系统抽取使用雾化吸入类药物病例71份，并依据《雾化吸入疗法合理用药专家共识》（2019年版）等指南规范及药品说明书对其进行分析。结果：三种雾化吸入药物联合应用的占比为74%。不合理主要表现为：适应证不适宜：23例；疗程不适宜：21例；重复用药：18例。结论：雾化吸入药物的使用有待进一步规范。

关键词：
儿科
合理性
呼吸系统
呼吸道
雾化吸入类药物
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雾化吸入是一种直接以呼吸道和肺为靶器官的治疗手段，主要针对呼吸系统相关疾病，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点[1]。雾化吸入疗法作为儿科呼吸道疾病常用的治疗方式，但仍存在联合应用雾化吸入药物的比例较高[2]、糖皮质激素使用不规范[3]等问题。本研究对71例儿科雾化吸入药物的使用合理性进行分析，以期为雾化吸入药物的规范使用提供一定依据。

1、资料与方法

1.1 资料来源

利用美康PASSpharmAssist系统，从医院信息系统中等间距抽取2018年12月—2019年2月儿科病区应用雾吸类药物病例71份（病例总量的10%）。

1.2 患儿基本情况

71例患儿中，<6周岁的41例，>6周岁的30例，平均年龄为（5.85±0.91）岁,平均体重为（23.32±2.10)kg，平均住院天数为（9.32±1.21)d。

1.3 患儿诊断类别

71例雾化吸入药物病例中，主要诊断有肺炎、支气管炎、哮喘和其他四类（表1），支气管炎（占比48%）和肺炎（占比36%）占较大比例，哮喘占比14%。

1.4 方法

根据《雾化吸入疗法合理用药专家共识》（2019年版）[1]、《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2016年版）[4]、《糖皮质激素雾化吸入疗法儿科应用专家共识（2018年修订版）》[5]、《吸入抗胆碱能药物治疗儿童喘息性疾病专家共识》[6]、《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》[7]、药品说明书及相关文献，对其进行评价分析。

表1患儿的诊断类别

2、结果

2.1 雾吸药物的使用情况

目前，儿科常用的雾化吸入类药物主要有：(1)吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid,ICS），如吸入用布地奈德混悬液（普米可令舒，阿斯利康制药有限公司）；(2)短效b2受体激动剂（short-actingb2receptoragonists,SABA），如吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（万托林，GlaxoWellcomeUKUmited);(3)短效胆碱M受体拮抗剂（short-actingmuscarinicantagonist,SAMA），如吸入用异丙托溴铵溶液（爱全乐，勃林格殷格翰公司）。药物用量（支）为吸入用布地奈德混悬液（982支）>吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（958支）>吸入用异丙托溴铵溶液（784支）。71例患儿雾化吸入药物均为联合使用。58例病种为三种药物联用（ICS+SABA+SAMA），占比74.35%，余20例为两种药物联用（ICS+SABA）。两种药物联用有一半病例诊断为支气管肺炎，三种药物联用常见于急性喘息性支气管炎、支气管肺炎、急性支气管炎和支气管哮喘（表2）。

2.2 不合理性分析

根据《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2016年版）[4]、《雾化吸入疗法合理用药专家共识》（2019年版）[1]、《糖皮质激素雾化吸入疗法儿科应用专家共识（2018年修订版）》[5]、《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》[8]、《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》[9]，对各诊断、病情严重程度及用药进行逐一的复核，对不合理情况进行分析。

表2不同病种雾吸药物联合使用情况/例（%）

1）适应证不适宜主要指未有相关疾病史和用药史，病情未达到使用指征，入院后直接给予三联雾化药物吸入，共23例。71例病例中三种药物联用比例高达74%，与李莉[2]对上海市婴幼儿喘息急性发作期门诊治疗现状的多中心调查一致。据文献报道，选择机制不同的药物雾化联合吸入，如糖皮质激素、b2受体激动剂、抗胆碱药，能更有效迅速地改善喘息症状，利于痰液咳出[10,11,12]，而异丙托溴铵主要应用于急性或慢性哮喘引起的可逆性的气道阻塞[13]，故用药应严格依据《雾化吸入疗法合理用药专家共识》（2019年版）中对于常见呼吸道疾病的ICS、SABA和SAMA的给药方案来实施。

2）疗程不适宜共21例。其中有18例未进行出院后的继续治疗（如支气管哮喘慢性持续期应0.5～1.0mgbid，使用1～3月）；另3例为重度哮喘，在起始治疗中，未规范使用大剂量激素吸入（布地奈德1mg，每30min雾化吸入一次，连用3次）。在急性发作期，应规范应用大剂量激素吸入（布地奈德1mg，每30min雾化吸入一次，连用3次）。两者均需在控制急性发作后进行后期维持治疗。布地奈德是目前哮喘长期控制的首选药物。支气管哮喘急性发作缓解出院时，应使用ICS长期控制（0.5～1.0mg,bid），使用1～3个月后进行评估，根据病情，考虑升级或降级治疗的最低维持剂量（0.25mg/d）。6个月～1年内未再发作，可考虑停药。

3）重复用药剔除吸入或口服激素不能控制症状的哮喘和其余重症、危重症患儿，18例重复用药主要为布地奈德与静脉给药激素同时应用。对于肺炎患儿，依据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》[8]，存在下列情况之一者可考虑短期应用糖皮质激素：重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等；难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征；哮喘或有喘息。在未发生以上情况的肺炎，理论上不应当使用糖皮质激素。但对于合并哮喘、喘息性疾病，《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》[5]提示：轻中度应使用SABA联合大剂量雾化吸入布地奈德控制病情，不应静脉给药糖皮质激素；重度-危重支气管哮喘发作，或近期有糖皮质激素口服用药史，需全身给予糖皮质激素，同时尽早联用布地奈德雾化吸入（1mg/次，2次/d）。在《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2016版）[4]中也有提及，在病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗。但它们均未提及在雾化吸入糖皮质激素的同时，静脉给予糖皮质激素的剂量是否需要调整。易洁梅等[14]认为多种糖皮质激素同时出现在同一病例中的应用指征、疗效、剂量与疗程仍缺乏循症医学证据，且会增加不良反应的发生。有报道称，每天雾化吸入布地奈德6～8mg（每次3mg,bid)，能达到与静脉注射甲泼尼龙（40mg）相当的疗效[15]，可作为剂量调整的参考。

3、讨论

雾化吸入疗法作为临床呼吸道疾病重要的给药方式，可较快缓解症状，获得了患者和医生的肯定。但是，目前我国雾化吸入研究水平与发达国家之间仍有一定差距[16]。2019年由中华医学会临床药学分会牵头针对雾化吸入疗法合理用药进行了归纳总结，明确了各适应证的给药方案。但在实际应用中，不同级别的医院、不同医生、患者及家属对雾化吸入的知识和应用掌握程度不一致，缺乏规范的诊疗流程。例如，雾化器的选择、雾化吸入适应证的判定、药物选择与配伍、雾化用量及疗程等问题，没有统一规范的标准，仅仅凭借临床医生自身经验来实施[16]。

随着国家二胎政策的实施和环境因素的影响，儿童将是雾化吸入药物使用的一大群体。医院仍需加强合理用药管理，保证雾化吸入药物得到安全、有效的使用。

参考文献：

[1]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)[J].医药导报,2019,38(2):135-146.

[2]李莉,刘海沛,鲍一笑.上海市婴幼儿喘息急性发作期门诊治疗现状的多中心调查[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(5):368-371.

[3]陈银清,杨成密.临床药学干预对儿科糖皮质激素类雾化药物合理使用的影响[J].中国药物经济学,2018,13(12):44-47.

[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科杂志,2016,54(3):47-60.

[5]申昆玲,邓力,李云珠,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)[J].临床儿科杂志,2018,36(2):95-107.

[6]鲍一笑,陈志敏,程能能,等,吸入抗胆碱能药物治疗儿童喘息性疾病专家共识[J].中国实用儿科杂志,2017,32(4):241-244.

[7]申昆玲,邓力,李云珠,等.支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识[J].临床儿科杂志,2015,33(4):373-379.

[8]中华人民共和国国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[EB/OL].(2019-02-01)[2019-06-19].

[9]洪建国,陈强,陈志敏.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2012,27(4):265-269.

[10]陈秀芳,林君容,林在坤.2018年1~4月福州总医院儿科门诊雾化药的使用情况分析[J].现代药物与临床,2019,34(1):241-244.