注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)简称多动症，是儿童期最常见的心理行为疾病，以注意力不集中和/或多动、冲动为核心障碍的一种神经发育障碍性疾病[1]。我国最新的流行病学调查研究结果显示：我国6～16岁在校儿童青少年 ADHD 患病率高达6.4%[2],男女比例约为4∶1～9∶1。ADHD与学习障碍(learning disorder, LD)共患率较高，为25%～48%[3],同时学习问题贯穿了ADHD儿童的成长阶段，给学龄期以后的患者造成严重的功能损害。

执行功能是ADHD儿童的内表型[4,5],已有大量研究表明ADHD儿童存在广泛的执行功能缺陷[6,7,8],且不随年龄的增长而缓解[9]。执行功能是中枢神经系统的高级认知功能，可以促进新的行为方式产生，优化对不熟悉过程的处理方法。通过灵活、优化的方式产生独立的、协调有序、具有目的性的行为[10]。执行功能的本质是对其他认知过程的控制和调节。学习活动是一项复杂的认知活动，需要学生具有良好的执行功能[11]。执行功能较差幼儿记忆和执行指令的能力较弱，通常难以集中注意力，缺乏抑制无关信息的技能，从而导致幼儿在学习活动中出现错误[12]。由此可见，执行功能是影响ADHD儿童学习表现的重要因素[13,14]。

目前国内外缺乏ADHD共患LD儿童与ADHD儿童、LD儿童之间执行功能的研究。本研究通过数字划消智能评定量表、短时记忆、Stroop色词测试(Stroop Color Word Test, SCWT)、Go/No go测试来评估患儿的执行功能。且当前ADHD共患LD的临床诊断多依据于DSM-Ⅴ的疾病诊断标准，缺乏相对客观的诊断依据，通过本研究，希望能从临床评估中探索指导诊断的相关依据。

1、对象和方法

1.1 对象

选取2021年7月-2023年2月就诊于郑州大学第三附属医院儿童发育行为科门诊的ADHD、LD儿童为研究对象。

单纯ADHD组的入组标准：经1名主治医师在半结构化临床访谈，采用精神疾病诊断和统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-Ⅴ)标准对儿童监护人进行访谈，符合ADHD诊断标准[15];韦氏儿童智力量表-第四版(the Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition, WISC-Ⅳ)总智商≥80;未经针对ADHD及LD治疗的首诊儿童。排除标准：1)器质性精神障碍、精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍等其他精神疾病；2)共患孤独症谱系障碍、精神发育迟滞、抽动症等其他神经发育性疾病；3)严重脑外伤、神经系统疾病患者；4)严重躯体疾病；5)既往及当前参加其他执行功能培训或心理治疗者。单纯ADHD共入组42例。

ADHD共患LD组(ADHD+LD组)入组标准：在符合上述ADHD组入组标准的基础之上同时符合DSM-Ⅴ中LD的诊断标准的儿童。共入组40例。

单纯LD组的入组标准：经1名主治医师在半结构化临床访谈，采用DSM-Ⅴ标准对儿童监护人进行访谈，符合LD的诊断标准[15];C-WISC总智商≥80;未经诊断ADHD及LD治疗的首诊儿童。排除标准：1)器质性精神障碍、精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍等其他精神疾病；2)共患孤独症谱系障碍、精神发育迟滞、抽动症等其他神经发育性疾病；3)严重脑外伤、神经系统疾病患者；4)严重躯体疾病；5)既往及当前参加其他执行功能培训或心理治疗者。共入组39例。本研究项目经郑州大学第三附属医院伦理委员会批准(编号：2023-268-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 临床诊断与评估

各组的研究对象和其看护者(至少1位是父、母，必要时需要面谈老师)由1名主治以上的儿童发育行为科医生采用临床访谈结合量表评估的方式，对所有入组儿童进行检查诊断。

1.2.2 研究工具

自制一般情况信息表、ADHD症状和诊断的量表(ADHD诊断量表、SNAP-Ⅳ评定量表、Conners儿童行为量表)、学习障碍筛查量表(Pupil Revised-Screening for Learning Disability, PRS)、C-WISC、执行功能测量工具(SCWT、Go/No go测试、短时记忆)。

数字划消智能评定量表：考官向参与者展示一张标准B5尺寸的纸，上面显示一系列排列成26行40列的有组织阵列的数字。参与者手持签字笔，需要找到数字“3”(目标数字),然后在其上画一个圆圈，但忽略所有其他数字(干扰因素),时间设置为2min。

短时记忆：在屏幕上显示刺激色块，持续4 000ms后，用户必须记住色块的位置，用户重现显示的色块。该测试测查受试者的工作记忆。

Stroop色词测试：该测验分为3个部分，第一部分为汉字测试，施测者给受测者一张包括100个红、绿、蓝汉字的列表，单词均为黑色。让受测者在4 500ms内以最快的速度朗读这些单词，结果记录朗读的正确数。第二部分为颜色测试，在一张纸上有100个无意义的有颜色的符号，让受试者在4 500ms内将颜色读出来，结果记录朗读的正确数。第三部分是色词测试，在一张纸上有100个彩色的红、绿、蓝单词的列表，但是每个单词与颜色相冲突，让受试者在4 500ms内读出单印刷的颜色而不是单词本身，结果记录朗读的正确数。该测试测查受试者的认知灵活性。

Go/No go测试：参与者执行了10个任务块，每个块由50次目标刺激试验和50次非目标刺激试验组成。在每个块的开头，屏幕中间会出现一个小点，并指示参与者按下鼠标。此后不久，所选图像之一(目标刺激或非目标刺激)在屏幕中间显示20ms。要求参与者决定所呈现的图像是否包含动物。当他们看到目标图像时，应该在1 000ms内尽可能快速、准确地按下鼠标(即进行试验)。如果刺激是非目标刺激之一，参与者应该将手指放在鼠标上至少1 000ms(即不进行试验)。连续刺激开始之间的间隔是随机的，范围为1 800～2 200ms。该测试测查受试者的抑制控制。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据统计。正态分布计量资料采用

表示，两组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用M(P25,P75)进行描述，应用Kruskal Wallis方法和Benjamini-Hochberg程序进行多重比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1 基本人口学信息

本研究共纳入121名儿童，ADHD组42例，ADHD+LD组40例，LD组39例，三组儿童的年龄、性别构成比、C-WISC总智商匹配(P>0.05)。ADHD组和ADHD+LD组在注意力不集中(t=-0.088,P=0.930)、多动冲动(t=-0.258,P=0.797)症状差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童一般资料比较[M(P25,P75)]

2.2 数字划消智能评定量结果

ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童在准确性方面差异有统计学意义(H=10.101,P=0.006)。经两两比较，ADHD共患LD组在准确性方面低于ADHD组(P=0.024)和LD组(P=0.013),其他指标的组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童数字划消智能评定量表[M (P25,P75)]

2.3 短时记忆测评结果

ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童在稳定记忆长度(H=5.994,P=0.050)、最稳定平均反应时(H=12.153,P=0.002)方面差异有统计学意义。经两两比较，ADHD共患LD组在稳定记忆长度方面低于ADHD组(P=0.040)和LD组(P=0.047),在最稳定平均反应时方面高于ADHD组(P=0.029)和LD组(P=0.016),且ADHD组在最稳定平均反应时方面低于LD组(P=0.004)。见表3。

表3 ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童短时记忆测评结果[M (P25,P75)]

2.4 SCWT测试结果

ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童在汉字测试正确率(H=13.743)、颜色测试正确率(H=7.046)、色词测试正确率(H=11.156)、色词测试平均正确反应时(H=11.791)方面差异均有统计学意义(P<0.05)。经两两比较，ADHD共患LD组在汉字测试正确率、颜色测试正确率、色词测试正确率、色词测试平均正确反应时方面低于ADHD组(P<0.05);ADHD共患LD组在汉字测试正确率低于LD组(P=0.001),色词测试平均正确反应时方面高于LD组(P=0.020);ADHD组的色词测试正确率高于LD组(P=0.003),但色词测试平均正确反应时较LD长(P=0.002)。见表4。

表4 ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童SCWT测试结果[M (P25,P75)]

2.5 抑制能力测试结果

ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童在第一关go正确平均时间(H=6.593,P=0.037)方面差异有统计学意义(P<0.05),经两两比较，ADHD共患LD组在第一关go正确平均时间较ADHD组(P=0.020)、LD组更长(P=0.034)。见表5。

表5 ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童Go/No go测试结果[M (P25,P75)]

3、讨 论

3.1 ADHD、LD与ADHD共患LD儿童的执行功能比较

目前的研究探讨了ADHD共患LD儿童在执行功能的三个核心方面的损害情况，本研究发现，与ADHD和LD儿童相比，ADHD共患LD儿童存在更广泛的执行功能缺陷，这与研究假设相一致，即两种具有不同执行功能缺陷特征的疾病相结合将产生总体相加效应。过去对执行功能问卷的研究显示了ADHD和LD样本的独特执行功能特征，但之前没有研究检查过ADHD共患LD儿童样本的特征。研究发现患有ADHD共患LD儿童在工作记忆、认知灵活性、抑制控制方面表现出显著加剧的问题。

3.1.1 ADHD共患LD儿童在数字划消智能评定量表测验表现欠佳

本研究发现数字划消智能评定量表测验中，ADHD共患LD儿童划消准确性偏低，更容易出现错划、漏划和多划等情况。ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童在加工速度方面不存在显著差异，既往有研究表明LD和ADHD在处理速度方面有共同的认知缺陷[16]。与此同时，发现三组儿童视觉搜索策略、笔控能力、注意指数这几项评估指标不存在显著差异，具体原因与机制有待进一步研究分析。

3.1.2 ADHD共患LD儿童在短时记忆测验表现欠佳

本研究结果显示在短时记忆中，与ADHD和LD儿童相比，ADHD共患LD儿童稳定记忆长度较低、最稳定平均反应时较高。Kofler等[17]认为ADHD共患阅读障碍的儿童存在工作记忆减退的问题，Friedman等[18]研究发现数学表现不好的ADHD儿童在工作记忆测试中也表现欠佳。

3.1.3 ADHD共患LD儿童在SCWT表现欠佳

本研究结果显示在SCWT中，ADHD共患LD儿童汉字命名中的正确率低，平均正确反应时间未见明显差异。在颜色命名中，ADHD共患LD儿童比ADHD儿童的正确率低，其余未见明显差异。在色词命名中，ADHD儿童的正确率较ADHD共患LD儿童高，平均正确反应时间更慢。本研究结果与Schweitzer[19]、张劲松等[20]研究结果相似。该结果提示并非速度越快成绩就越好，正确率与反应时间相关，即冲动增高导致能做出理性判断的控制性降低。ADHD儿童花了更多时间以获得高正确率，这段时间保证做出正确判断并灵活应对。同时，也是ADHD共患LD儿童执行功能低下、思维过于固化以及无法在速度与正确率之间正确权衡的结果。ADHD共患LD儿童在认知灵活性方面普遍受到损害，SCWT有望成为ADHD共患LD儿童的诊断工具。最近一项研究分析了患有ADHD的高中生的执行功能[21],发现对于患有ADHD的学生来说，最严重的执行功能缺陷是认知灵活性——这是一种高阶执行功能。本研究发现ADHD共患LD儿童的认知缺陷在高阶认知过程中更为明显。ADHD共患LD儿童在SCWT中存在明显缺陷，与既往ADHD共患LD儿童症状学研究结果一致，ADHD共患LD儿童的一般能力显著低于ADHD组[22]。

3.1.4 ADHD共患LD儿童在Go/No go测试表现欠佳

Go/No go测试被广泛应用于抑制控制测量任务中[23],具有良好的信度和效度[24]。本研究发现Go/No go能力测试中，ADHD组、ADHD+LD组、LD组儿童在正确率方面未见显著差异，但ADHD共患LD儿童反应更慢。Crisci等[25]也发现ADHD共患LD组在抑制控制方面存在缺陷，并且受损程度比单纯组更重，与本研究一致。

3.2 ADHD和LD儿童的执行功能比较

ADHD和LD儿童在数字划消智能评定量表和Go/No go测试任务中未见明显差异。在短时记忆中，ADHD和LD儿童的记忆长度无统计学差异，ADHD组在最稳定平均反应时方面高于LD组。在SCWT测试中ADHD儿童色词命名的正确率较LD儿童高，反应速度慢。Faedda等[26] 应用NEPSY-II(A Developmental Neuropsychological Assessment, Second Edition)研究发现ADHD 儿童在工作记忆、认知灵活性、抑制控制方面比 SLD 儿童受损更严重。Singh等[27]通过WCST(Wisconsin Card Sorting Test)、Stroop测试发现ADHD较年龄、教育背景相似的LD儿童表现出更多的缺陷。不同研究者使用不同的评估工具可能会影响结果的一致性。

综上所述，ADHD共患LD儿童存在广泛的执行功能缺陷，在SCWT中表现更加明显，认知灵活性有望成为诊断ADHD共患LD的客观诊断依据，需要进一步分析认知灵活性和ADHD共患LD行为表现的相关关系。本研究为ADHD共患LD儿童的干预训练提供了支撑，ADHD、ADHD共患LD、LD儿童均存在不同程度的执行功能损害。本研究的样本量相对较少，以后的实验中需扩大样本量继续研究。

参考文献:

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[11]李美华,白学军.不同学业成绩类型学生执行功能发展[J].心理科学,2008,31(4):866-870.

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[22]岳小静,王承芯,李洪华,等.学龄期注意缺陷多动障碍共患特定学习障碍儿童智力结构与临床特征分析[J].中国当代儿科杂志,2020,22(11):1178-1182.

文章来源:郭春燕,宋丽,王亚哲,等.注意缺陷多动障碍共患学习障碍儿童的执行功能研究[J].中国儿童保健杂志,2024,32(06):602-607.