注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)是最常见的儿童神经发育障碍，发病率约7.2%左右，约65%以上ADHD患儿的症状及功能损害可延续至成人[1,2,3]。2020年美国发育行为儿科学会首次公开提出了“复杂ADHD”的概念[4]。这一概念主要涉及ADHD存在或怀疑以下“共存情况”:1)其他神经发育障碍，如全面发育迟缓、智力障碍(intellectual disability, ID)等；2)精神心理障碍；3)特殊生产史或慢性疾病；4)遗传性疾病；5)复杂心理社会因素或父母精神心理障碍。由此可见，ADHD共病ID属于复杂ADHD的范畴，其功能损害更严重，治疗反应可能不够理想。多数学术专著都有详细阐述ADHD的多种共病，但较少涉及ID的共病[5,6],国内对ADHD共病智力障碍的研究报道更少。其原因可能与ADHD共病智力障碍的理念被专业人员接受的时间不长，两种疾病的症状有较多重叠，从而给诊断带来诸多挑战[7]。

智力障碍/发育迟缓(intellectual disability/developmental delay, ID/DD)是发育过程中(青春期结束之前)出现的认知及社会适应能力障碍。5岁以上儿童的智商测定比较可靠和稳定，可以直接诊断智力障碍；5岁以下儿童一般根据发育里程碑或发育评估判断为发育迟缓，通常不直接诊断智力障碍[8]。ID/DD的患病率为1%～3%[9]。2001年抽样调查显示我国0～6岁儿童智力残疾现患率为0.931%,每年新增 13.6万例，其中 2/3原因不明[10]。2013年，美国精神病协会修订的第5版诊断和统计学手册(diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition, DSM-5)将智力障碍定义为：发育阶段出现的障碍，包括智力和适应功能缺陷，表现在概念、社交和实用的领域中[11]。这是目前国内外被广泛认可的定义，诊断需符合全部3个标准：1)缺陷在发育阶段发生；2)总体智能缺陷：包括推理、解决问题、计划、抽象思维、判断、学业和经验学习等，由临床评估及个体化、标准化的智力测试确认。智能缺陷通常对应智商(intelligence quotient, IQ)低于平均值2个标准差，国内目前已有用于智商评定及筛查的标准化测试量表；3)适应功能缺陷：是指适应功能未能达到保持个人的独立性和完成社会责任所需的发育水平和社会文化标准，并需要持续的支持。在没有持续支持的情况下，适应缺陷导致患儿一个或多个日常生活功能受限，如交流、社会参与和独立生活，且发生在多个环境中，如家庭、学校、工作和社区。标准化测试得分低于平均值2个标准差时，则定义存在适应功能损害。DSM-5定义与之前标准的最大不同是不再把智力障碍视为个体内在、固有的特质，而是把智力障碍视为个体的一种动态变化的功能状态，是个体与环境相互作用的结果。虽然标准化的智商测试为儿童智力障碍诊断提供了有力参考，但不再单独用于智力障碍受损严重程度分类，而是通过适应功能的损伤程度来分度。

1、 ADHD共病ID的发病率

智力障碍或全面发育迟缓是一大类具有高度临床和遗传异质性的神经发育障碍性疾病，常共患孤独症谱系障碍、ADHD等多种精神行为障碍[12]。DSM-5中提及智力障碍者共患精神、神经发育和躯体疾病是很常见的，甚至是正常人群的3～4倍。一项关于ID儿童和青少年的荟萃分析发现，ID儿童和青少年的Achenbach儿童行为量表(家长版)(Achenbach Child Behavior Checkist, CBCL)阳性率为49%,远高于既往大规模流行病学中正常儿童和青少年的阳性率(14%);除此之外，该研究还发现有39%的ID儿童和青少年被正式诊断为ADHD[13]。瑞典的一项样本量达2 675 615例的前瞻性队列研究发现，正常人群中ID发生率仅为0.6%,而在ADHD人群中ID发生率为7% [14]。我国目前关于ADHD智力的多数相关研究仍将IQ<70作为排除标准，少有ADHD共病ID的发病率数据[15,16]。

2 、ADHD共病ID的临床表现和诊断挑战

共病往往会使诊断和治疗过程复杂化，尤其是被诊断为ADHD和ID的患者。智力功能明显下降的儿童常常表现出注意力不集中、过度活跃和/或冲动的症状，ADHD样症状也可能掩盖共存的器质性或精神疾病。因此有学者不认同在ID人群中识别ADHD。但Neece等[17]对5岁ID和非ID儿童进行纵向研究发现，4年的随访过程中ADHD共病ID与仅患ADHD人群的多动/冲动症状轨迹曲线呈相似发展趋势，提示ID人群中过度活跃和/或冲动等症状是共病ADHD的表现。此外，一项来自瑞典的人群研究发现ADHD和ID之间存在显著的家族相关性，模型分析显示，ADHD共病ID有91%可归因于基因共享[18]。DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ、DSM-5中均提及：“注意力不集中的症状在智商低下的儿童中很常见，相对于儿童的心理年龄而言，当注意力不集中或多动症状过度的时候，应同时诊断为ADHD”。尽管DSM明确强调了对低智商儿童进行鉴别诊断ADHD的重要性，但该手册对如何确定症状是否“过度”没有提供具体的操作建议。

临床实践中是否共患ID和ADHD的正确诊断尤为重要，因为共病者的结局轨迹比单纯ID的个体更糟糕。与仅患有ID的个体相比，ADHD和ID共病的儿童更容易表现出攻击性和不顺从性，并表现出更落后的社会技能、较高的激动率、攻击性和自残行为、自闭症特征或刻板行为和品行问题[19,20]。Ahuja等[21]比较了ADHD 共病轻度ID儿童与单纯ADHD儿童的临床特征，结果发现ADHD共病ID儿童更容易出现品行问题；与单纯ID儿童相比，ADHD共病ID儿童出现对立违抗行为及品行问题亦更高。

在复杂ADHD 的诊断中，国内的专家也认为很难明确注意缺陷和/或多动冲动症状仅为落后的发育水平或异常的精神心理状态所致或仅为ADHD的表现。ADHD共存唐氏综合征患儿的ADHD症状及功能损害也较典型发育ADHD儿童更严重[22]。针对复杂ADHD的诊断，专家建议采用与发育水平相称、易于患儿及家长接受的、多场景(家庭、学校、社区),甚至多模态的、有循证医学证据支持的标准化方法评估ADHD症状及其共存情况，以准确了解心理行为发育、认知状态及功能损害(建议由心理医生、发育行为儿科医生等专业人员执行)[23]。

3 、ADHD共病ID的治疗

ADHD共病ID的治疗原则可以参照复杂ADHD,即在复杂ADHD的诊疗及管理中，临床医生与家长和患儿结成同盟，跨专业、科学规范地开展评估、诊断及治疗，并进行全生命周期及适应个体需求的长期随访和慢病管理，将有助于提升复杂ADHD患儿的疗效及生活质量，并进一步促进儿童发育潜能的发挥[23]。

3.1 非药物治疗

治疗之初即在家庭、学校和同伴间实施的心理、行为干预和教育干预是治疗的基本措施。以循证为基础的社会心理行为治疗作为治疗基石的综合干预治疗方案将显著改善患儿行为、学业和社会交往功能。同时强调ADHD儿童行为干预需根据其发育水平而进行相应调整[23] 。

3.1.1 心理社会治疗

尽管对无认知障碍个体的ADHD研究越来越多，但很少有研究考察心理社会治疗对 ADHD共患ID个体的影响，相关的治疗信息非常稀少。其原因是ID个体的智商和适应功能水平存在较大的变异性[7];其次，研究者对ADHD共病ID的认识才开始不久，多数干预研究均将IQ异常的ADHD排除在外[24,25]。因此许多研究人员呼吁对ADHD共病ID儿童的心理社会治疗进行进一步的研究，主要是考虑药物可能缺乏足够的反应，以及为患者提供多种治疗选择的机会。

3.1.2 家长行为培训

虽然家长行为培训(beha-vioral parent training, BPT)主要是为正常发育儿童的父母提供的，但越来越多的研究验证了BPT针对ADHD共病ID儿童的父母也同样有效。Stepping Stones Triple P (SSTP)是一个专门为残疾儿童的父母设计的BPT项目，其目的是帮助父母发展积极的养育惯例，以管理各种儿童行为问题和发展问题，从而增加养育信心。SSTP鼓励使用积极的策略，发展亲子之间强烈而温暖的关系。标准的SSTP项目研究表明，该项目减少了ID儿童的问题行为，并增加了父母养育子女的信心[26]。其他育儿项目还有Incredible Years, 该项目包含了许多与其他育儿计划包(例如：增加积极的养育、问题解决、沟通技巧和权变管理)相同的组成部分，通过使用录像建模和角色扮演采用协作的方式进行技能教学。荟萃分析显示该项目改善了家庭幸福感、儿童的行为问题、父母报告的儿童多动症症状，但并未改善儿童的情绪问题或父母的心理健康[27]。

3.1.3 以家庭为基础的干预

有证据表明，参与家庭活动，如日常活动、游戏活动和家庭聚会，对儿童的发展有益[28,29]。Axelsson等[30]发现，与正常发育的儿童相比，具有重度ID和多重残疾的儿童参与家庭活动的频率更低。此外，该研究还发现，参与某些家庭活动(例如，一起看电影、和宠物玩、读故事、一起吃饭、去游乐场或图书馆)与重度ID儿童的健康、认知和沟通技巧呈正相关。值得注意的是，儿童认知和对活动的投入程度在非结构化、儿童驱动活动中表现的相关性最强。因此，患有ADHD 的儿童可能会受益于适应家庭生活模式的日常活动，以提高儿童的参与度，并适当地考虑到儿童的智力和认知水平[31]。

3.1.4 以学校为基础的干预

积极行为支持(positive behavior support, PBS)是一种利用教育方法促进积极行为并使问题行为变得低效和无效的干预措施[32],强调在功能层面上理解具有挑战性的行为，利用这种理解来创造支持性环境，增加预防或减少具有挑战性的行为，并提高个人及其家庭的生活质量[33]。在管理儿童行为问题方面已被证明是有效的，包括管理ID儿童的行为问题、ADHD相关的问题(即注意力不集中、多动和冲动)以及发展必要的生活技能方面[34]。

3.2 药物治疗

针对复杂ADHD的药物治疗，专家建议合理选药，快速滴定。多种兴奋剂和非兴奋剂药物已被批准用于ADHD药物治疗。我国目前应用的药物主要为盐酸哌甲酯和盐酸托莫西汀[23]。此外，α2-受体激动剂(如胍法辛、可乐定)等药物也增加了ADHD适应症并用于临床。尽管学龄前ADHD儿童推荐的首选治疗方案为非药物治疗，但仍有较多儿童疗效不佳，需要联合药物治疗。既往建议学龄前儿童药物治疗首选盐酸哌甲酯，而近期国际指南及随机对照试验均支持共存严重易怒和/或对立违抗行为或对盐酸哌甲酯反应不佳的学龄前ADHD儿童的药物治疗首选α2-受体激动剂[35]。

3.2.1 盐酸哌甲酯

盐酸哌甲酯是ADHD共病ID最常用的处方药物，表现出多个领域的积极改善作用，包括ADHD症状、合作游戏、班级工作和任务参与等[36]。有关ID儿童的ADHD治疗研究很少，Sun等[37]进行的盐酸哌甲酯治疗ADHD共患边缘认知功能和智力障碍的Meta分析只纳入8篇文献，结果显示盐酸哌甲酯对边缘认知功能或智力障碍的ADHD儿童同样有效。但也有研究表明智商>50的ID儿童对兴奋剂的反应优于ID程度更严重的儿童，提示功能较低的儿童可能对药物反应欠佳[38]。一项关于盐酸哌甲酯对ADHD共病ID儿童有效性的最大研究，其独特之处在于对药物进行了滴定，并对参与者进行了更长时间(16周)的随访，服用盐酸哌甲酯后该人群的ADHD症状减少[39]。尽管ADHD共病ID的药物治疗结果是积极的，但只有40%～50%的个体表现出药物使用的有效结果，这低于仅ADHD儿童[40]。与其他ADHD药物相比，在ID患者中使用盐酸哌甲酯的证据基础更强：总体研究较多，样本量较大，双盲安慰剂对照试验较多，与安慰剂相比，ID和ADHD儿童的ADHD核心症状有显著改善。基于既往研究，学者建议盐酸哌甲酯可作为ADHD和ID的一线治疗方案[36]。

3.2.2 盐酸托莫西汀

盐酸托莫西汀在ADHD共病ID儿童的盐酸治疗中显示出积极的效果[36,41]。但一项考察盐酸托莫西汀对55名IQ在43～117之间的5～15岁ADHD儿童的疗效研究发现，智商与临床疗效总评量表分数(Clinical Global Impression-Improvement, CGI-I)呈负相关(CGI-I分数越低，提示症状改善越明显),即随着儿童智力的提升，药物治疗的效果越好[42]。尽管盐酸托莫西汀没有与盐酸哌甲酯同等数量的研究，但盐酸托莫西汀作为治疗ID患者的ADHD的一线药物仍被广泛接受。盐酸托莫西汀的独特好处是它的生物利用度和给药剂量，每天给药1次，并提供24h的覆盖。这对ID患者来说是很有价值的，他们可能会因每天多次服用药物而感到苦恼。托莫西汀是否更适合具有挑战性行为的ID患者的ADHD药物需要使用未来的研究来探索。同时也需要更多大样本研究来探索盐酸托莫西汀是否在正常发育人群和ID人群中存在差异。

3.2.3 α2-受体激动剂

α2-受体激动剂主要有两种：可乐定和胍法辛。关于α2-受体激动剂在ADHD共病ID人群中的使用证据甚少：研究少、样本量小、证据力度不足。因此暂不作为一线药物推荐[36]。需要更多的干预研究来证实α2-受体激动剂的作用。

总之，对于ADHD共病ID的个体，多模式治疗方法(药物和非药物)比单一模式更有效[43]。无论选择何种治疗方式，都需要进行定期评估。临床医生与家长、患儿和教师结成同盟，进行全生命周期及适应个体需求的长期随访和慢病管理，将有助于提升ADHD共患ID儿童的疗效及生活质量，并进一步促进其潜能的发挥。

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文章来源:章依文.注意缺陷多动障碍共病智力障碍的诊治挑战[J].中国儿童保健杂志,2024,32(06):581-585.