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体外冲击波联合核心稳定训练对产后腰痛治疗效果的研究

2025-02-06 50 上传者：管理员

摘要：目的:探究体外冲击波联合核心稳定训练对产后腰痛(PLBP)的应用效果。方法:选取符合纳入标准的产后腰痛患者120例，随机分成常规治疗(CT)组、体外冲击波(ESWT)组、核心稳定(CST)组和联合(ESWT+CST)组，每组30例。4组均接受常规治疗，1次/d, 5次/周；ESWT组在CT组的基础上接受ESWT治疗，2次/周；CST组在CT组的基础上接受CST,30min/次，1次/d, 5次/周；ESWT+CST组在CT组的基础上同时进行ESWT和CST,方法和频次分别与ESWT组和CST组相同，CT在每周的第1～5天进行，ESWT在每周的第1、5天进行，CST在每周的其余5天进行，上述治疗均连续治疗4周。治疗前后分别采用视觉模拟评分(VAS)量表、Roland-Morris腰背痛功能障碍调查表(RMDQ)、爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)进行评分。行竖脊肌、腹直肌、腹外斜肌、腹横肌的表面肌电图后计算4组肌肉的均方根值(RMS),分别评估患者的腰背疼痛、腰背功能，心理状况及腰背肌肉力量。结果:治疗前，4组患者的VAS、RMDQ、EPDS评分以及4组肌肉的RMS组间比较差异无统计学意义。治疗4周后，4组患者的VAS、RMDQ、EPDS评分均降低，4组肌肉的RMS均升高(P<0.05);ESWT组、CST组和ESWT+CST组的VAS、RMDQ、EPDS评分低于CT组，4组肌肉的RMS高于CT组(P<0.05);ESWT+CST组的VAS、RMDQ及EPDS评分低于ESWT组和CST组，4组肌肉的RMS均高于ESWT组和CST组高(P<0.05)。结论:ESWT和CST联合治疗可以有效缓解PLBP患者的情绪，提高腰部功能，这可能与疼痛降低及竖脊肌、腹直肌、腹外斜肌、腹横肌的肌肉力量增强有关。

关键词：
PLBP
产后腰痛
体外冲击波
放射痛
核心稳定训练
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产后腰痛(postpartumlowbackpain,PLBP)是产后妇女常见的疾病,主要表现为下背部或臀部疼痛,伴或不伴下肢的放射痛,部分甚至转为慢性腰痛,病程可长达2~3年[1],严重影响了产妇的工作和生活,并损害了其身心健康[2]｡PLBP的病因尚未完全清楚,目前认为与怀孕期间的脊柱､骨盆生物力学变化和怀孕期间的激素水平改变有关[3]｡药物治疗存在不良反应,还可能会影响母乳喂养,因此临床上首选非药物治疗[4]｡目前常用的非药物疗法包括运动疗法､手法治疗和物理因子治疗等[5-7]｡体外冲击波治疗(extracorporealshockwavetherapy,ESWT)､核心稳定训练(corestabilizationtraining,CST)分别作为临床上被广泛应用的物理因子疗法和运动疗法,已经被多项研究证实对腰痛的有效性｡但大部分研究只探讨了单一的ESWT或者CST对于慢性腰痛的影响[8-9],也有研究将二者联合应用于产后骶髂关节疼痛[10]取得良好的成效,这可能是ESWT的镇痛作用和CST的增强核心肌肉力量作用的协同结果｡然而,ESWT与CST的联合是否能对PLBP患者产生同样的作用尚不清楚｡因此,本研究将ESWT与CST联合应用于PLBP患者,探讨其对患者腰背疼痛､腰背功能､情绪及核心肌肉肌电信号的影响,并分析可能的机制,为后续PLBP的临床治疗提供新的思路｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2022年1月~2024年6月在我院康复医学科､妇科､骨科就诊的PLBP患者120例｡纳入标准:产后出现腰痛,且符合《中国非特异性腰背痛临床诊疗指南》非特异性腰背痛的诊断标准[11];年龄25~55周岁,发病时间为产后42d~2年｡排除及脱落标准:孕前即有腰痛或其他特异性原因导致的产后腰痛者;既往有腰背部创伤､手术史者;合并心､脑､肺等原发疾病或严重精神疾病者;存在其他无法配合治疗的因素者;试验期间因各种原因无法继续进行治疗者｡本试验经我院伦理委员会批准[(2024)93]｡所有患者均自愿参加本项研究并签署知情同意书｡采用计算机随机分成常规治疗组(conventionaltreatment,CT)､冲击波治疗(ESWT组)､核心稳定训练(CST组)和体外冲击波与核心稳定训练(ESWT+CST)组,每组30例｡治疗前4组患者的年龄､BMI､病程､胎次､分娩方式等一般资料比较差异无统计学意义｡见表1｡

1.2方法CT组根据《中国非特异性腰背痛临床诊疗指南》,接受超声波､经皮神经电刺激､激光治疗､针刺､推拿治疗｡超声波治疗采用超声治疗仪,选取3cm直径探头,频率1MHz,声强1.0W/cm2,对腰部疼痛最明显的点及周围进行治疗,治疗时间5min/次;经皮神经电刺激频率为100Hz,脉冲宽度100s,电极并置放于疼痛部位两侧,治疗强度为患者耐受的最大强度,治疗时间15min/次;激光治疗功率为10W,剂量12J/cm2,治疗照射部位为两侧竖脊肌､腰方肌､骶髂部,两侧依次治疗,4min/次/侧;针刺取双侧肾俞､关元俞､大肠俞､腰阳关穴､次髎穴､秩边穴､委中穴及腰部阿是穴,并补平泻法直刺0.5~0.8寸,以患者感受到酸､麻､胀､肿等针感的同时向周围辐射为度,腰部留针15min;推拿的手法为先对腰部肌肉行揉､扌衮､拨等手法放松腰部软组织,接着重点对双侧大肠腧､肾俞等穴位进行点按,然后用斜扳法对腰椎小关节进行整复,最后再对腰部软组织行放松手法,20min/次,以上治疗均为1次/d,5次/周,共治疗4周[11]｡ESWT组:在常规治疗的基础上应用发散式体外冲击波治疗仪进行ESWT治疗,治疗前通过触诊寻找患者腰背部压痛点或区

表14组患者一般资料比较

域,并做好标记后对标记区域进行治疗,治疗频率为10Hz,治疗强度为100~250kpa,具体强度根据患者耐受程度进行调整,1次治疗的冲击次数为3000~4000次,由同一名治疗师负责所有入组患者的ESWT治疗,在每周的第1､5天各治疗1次,共治疗4周｡CST组:在常规治疗的基础上增加CST训练,包括5min静态牵伸练习和25min稳定性训练｡牵伸的肌肉包括腹肌､股四头肌､腘绳肌､阔筋膜张肌､梨状肌和腰方肌等;稳定性训练包含仰卧位卷腹摸膝､“死虫”式､侧桥､“飞燕”式､“鸟狗”式､臀桥和平板支撑等7个动作,每个动作有5个难度等级,通过改变支撑面的大小､重心的位置及是否抗阻等来调整难度,级别越高难度越大｡根据患者个体差异选择合适的难度进行训练[12]｡训练时,先嘱患者克服自身重力缓慢完成该动作(此过程不施加额外阻力),并且在终末端保持30s,然后回到初始位置,记为1次,每个动作完成5次,期间可根据情况休息30s~1min再进行下一个动作的训练｡CST训练30min/次,5次/周,共训练4周｡联合组:在常规治疗基础上增加ESWT和CST治疗｡ESWT和CST治疗方法同上,每周的第1､5天进行ESWT治疗,其余5天进行CST治疗,连续治疗4周｡

1.3评定标准①视觉模拟评分(visualanaloguescale/score,VAS):用以评估腰背部疼痛程度｡VAS是临床上评估疼痛的主要方法,包括0~10共11个分数,0表示无痛,10表示难以忍受的痛,患者可以根据自己的情况选择对应的疼痛分数[13];②Roland-Morris腰背痛功能障碍问卷(Roland-Morrisdisabilityquestionnaire,RMDQ):用以评定患者的腰背功能,共24个问题,总分24,分值越低表示功能障碍程度越轻[14];③爱丁堡产后抑郁量表(Edinburghpostpartumdepressionscale,EPDS):用以评估患者的心理状态,包含10项目,总分40分,分值越低表示抑郁程度越轻;④表面肌电图检查:采用表面肌电分析系统采集核心肌群的肌电信号(electromyography,EMG),简要步骤如下:寻找竖脊肌､腹直肌､腹外斜肌､腹横肌的体表标志处,竖脊肌为双侧髂嵴连线中点旁开2cm处,腹直肌为脐上方3cm､腹正中线外侧2cm处,腹外斜肌为髂前上棘的地面垂直线与肚脐的地面平行线交点处,腹横肌为髂前上棘与大腿中线相交处垂直下移1cm｡对各块肌肉体表标志区进行备皮消毒,放置电极片,电极片需与肌纤维平行｡其中,竖脊肌的两电极片连线与后正中线平行,腹直肌的两电极片连线与腹正中线平行,腹外斜肌的两电极片连线与两髂前上棘连线夹角为45°,腹横肌的两电极片连线与髂前上棘连线平行｡让患者按照要求做臀桥运动,即患者取仰卧位,屈髋屈膝,双脚与肩同宽,将臀部抬离床面(在运动中要注意肩､髋､膝需成一条直线)维持10s,每次间隔休息60s,重复3次,取受试者主动运动时的肌电图值,并记录4组肌肉的均方根值(rootmeansquare,RMS)[15]｡RMS是EMG的时域指标之一,代表一段时间内肌肉中参与活动的运动单位放电的平均特征,主要反映肌肉活动时运动单位募集的数量,其数值大小通常与肌肉力量成正比[16]｡

1.4统计学分析采用SPSS28.0进行数据分析｡计量资料以x-±s表示,计数资料以例数表示｡计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验,符合正态分布的治疗前后组内比较采用配对t检验,组间比较采用单因素方差分析和Turkey事后检验;不符合正态性检验和方差齐性检验的计量资料采用非参数检验｡计数资料采用χ2检验｡以P0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

治疗前,4组患者的VAS､RMDQ､EPDS评分及RMS比较,差异无统计学意义｡治疗后4组患者的VAS､RMDQ､EPDS评分均较治疗前降低,各组患者的4组肌肉的RMS均较治疗前增加(P<0.05)｡见表2､3｡

表24组患者治疗前后VAS､RMDQ､EPDS评分比较

3、讨论

分娩后第1个月PLBP的患病率为35%,约三分之一的孕妇认为这是严重的问题[17]｡PLBP的病因大致分为两类:一是核心肌群力量的下降[18],怀孕期间由于胎儿的发育,腹部肌肉被拉长,易出现重心不稳,骨盆带肌肉为维持稳定会产生代偿,最终牵扯骶髂关节而产生疼痛｡此外,怀孕期间大部分女性运动量减少,

表34组患者治疗前后竖脊肌､腹直肌､腹外斜肌､腹横肌RMS比较

也会造成核心肌群力量减弱;二是脊柱生物力学结构的改变[19],孕期腰腹部体重增加明显,身体前倾严重,重心会向前和向上移动来维持平衡,而这种改变又加重了腰椎前凸和骨盆前倾,增加了腰骶接触面向下的剪切力,最终造成腰椎-骨盆结构的不稳;同时,重心的改变也影响了足底压力和地面反作用力,加剧了姿势的异常,最终造成腰背部疼痛｡可见,核心肌群的训练及腰背部疼痛的处理对于PLBP患者是至关重要的｡本研究结果显示,治疗4周后,4组患者的VAS､RMDQ､EPDS评分均较治疗前降低,各组患者的4组肌肉的RMS均较治疗前增加;ESWT组､CST组,ESWT+CST组的VAS､RMDQ､EPDS评分均较CT组低,而4组肌肉的RMS均较CT组高;与ESWT组和CST组比较,ESWT+CST组的VAS､RMDQ､EPDS评分均下降,4组肌肉的RMS均增加,表明采用CST联合ESWT治疗能更好地缓解PLBP患者疼痛､腰背痛功能障碍及抑郁情绪,核心肌群力量也显著增强｡核心肌肉力量下降是PLBP的内在原因,腹部肌群功能障碍被认为是导致PLBP的一个重要原因[20]｡本研究CST方案中,“死虫”式可以改善骨盆前倾和腰椎前凸,主要训练腹横肌;卷腹摸膝主要针对腹直肌;侧桥和平板支撑可以锻炼腹外斜肌｡这些动作的有效配合可以很好地激活对应的肌肉,提高腹部肌肉的力量｡本研究发现上述动作可以显著提高腹横肌､腹直肌及腹外斜肌的RMS,这与前人的研究基本一致｡Lozano等[18]发现动作类型会影响肌肉的激活程度,为每一块肌肉设定针对性的动作可以使肌肉激活程度最大化,提高训练效果｡竖脊肌劳损是多数腰痛的重要原因[21],孕期由于体型和姿势的变化,竖脊肌长期处于拉长状态,肌肉力量明显下降｡本研究采用“飞燕”式和“鸟狗”式强化竖脊肌,结果发现竖脊肌的RMS显著增大｡此外,孕期随着子宫的增大,骨盆前倾和重心前移会逐渐加重,此时腰椎会出现前凸来适应这种改变,继而臀肌就会被拉长从而变弱变松弛｡因此,臀部肌肉的训练也很重要,然而却被大多数研究忽视｡本研究除了训练核心肌群外,还额外利用侧桥､臀桥训练臀肌,这可能也是本研究取得较好疗效的关键原因之一｡

脊柱生理曲度的改变是PLBP的外在原因,会造成腰部的疼痛｡ESWT是一种非侵入性物理治疗技术,已被广泛应用于肌肉骨骼系统疾病中[22]｡多项研究证实了ESWT减轻腰痛患者疼痛的有效性[21],但其确切机制尚不清楚,可能包括抑制局部炎症因子和疼痛因子释放;促进减轻疼痛的化学物质分泌;降低末梢神经敏感性､提高疼痛阈值水平;空化效应可以疏通微血管,松解粘连组织[8]｡由此可知ESWT主要是通过缓解PLBP患者的疼痛来改善其功能的,这与本研究结果相似｡尽管治疗后在ESWT组和CST组中尚未发现VAS评分有统计学差异,造成这种结果的原因可能是4组患者均接受了常规治疗,其部分项目本身就有缓解疼痛的作用,因而缩小了CST组和ESWT组在疼痛方面的差距｡

PLBP患者会因疼痛产生不同程度的抑郁,而抑郁又会加深对疼痛的感受能力,延缓功能的恢复[23]｡本研究发现治疗4周后,4组患者的抑郁程度明显减轻,提示PLBP患者在疼痛缓解后其抑郁情况也有所改善,从而促进整体功能的恢复[23]｡Han和王宁等[24-25]探究了ESWT对伴有抑郁症状的腰痛患者的作用,结果发现ESWT不仅能有效地减轻疼痛､改善抑郁状况,还能提高自主神经的调节能力,并由此建立一个良性循环｡上述研究结果提示疼痛和抑郁是相互影响的,抑郁加强了PLBP患者对疼痛的感知,而疼痛导致了更严重的抑郁,这说明通过ESWT减轻患者的腰部疼痛,进而改善抑郁情绪是一种切实可行的方法｡本研究从PLBP外在和内在病因入手,采用ESWT处理腰背部痛点,配合CST进行核心肌肉力量训练,形成治疗闭环,相较于单一的ESWT或CST,二者联合应用能显著缓解PLBP患者的抑郁情绪､提高其功能｡

综上,ESWT和CST的联合有望成为治疗PLBP的新思路,值得在临床中推广｡

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基金资助:泉州市医疗卫生领域科技计划项目(2023NS016);