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淋巴细胞亚群分类对肾移植受者活动性肺结核的诊断价值

2020-09-24 285 上传者：管理员

摘要：目的探讨淋巴细胞亚群分类在诊断肾移植受者活动性肺结核中的临床价值。方法回顾性分析52例肾移植术后受者的临床资料。根据影像学检查和病原学检查结果，将52例受者分为稳定组（19例）、结核组（9例）、细菌组（12例）以及真菌组（12例）。比较各组受者的肾功能情况；分析并比较各组受者淋巴细胞亚群的比例和绝对值；分析淋巴细胞亚群分类在肾移植术后活动性肺结核中的诊断价值。结果与稳定组比较，结核组、细菌组、真菌组的血尿素氮和血清肌酐水平均明显升高（均为P<0.05）,CD3+、CD8+、CD4+、自然杀伤（NK）细胞和CD19+淋巴细胞亚群的比例差异无统计学意义（均为P>0.05）,CD3+、CD8+、CD4+、NK和CD19+淋巴细胞亚群的绝对值明显降低（均为P<0.05）。结核组和真菌组的CD8+淋巴细胞亚群比例明显高于细菌组（均为P<0.05）。CD8+淋巴细胞亚群比例在鉴别诊断肾移植受者活动性肺结核和细菌性肺炎中的最佳临界值是33.27%，灵敏度和特异度分别为0.889和0.833，曲线下面积（AUC）为0.880。结论淋巴细胞亚群分类可为肾移植受者活动性肺结核与细菌性肺炎的鉴别诊断和个体化治疗方案提供辅助诊断依据。

关键词：
CD8+淋巴细胞
活动性肺结核
流式细胞术
淋巴细胞亚群
真菌性肺炎
细菌性肺炎
肺结核
肾移植
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据2019年世界卫生组织发布的全球结核病报告显示，2018年大约有1000万新发结核感染病例，每年约130万人死于结核病，其中870万人生活在30个结核病高负荷国家，中国就是其中之一[1]。由于肾移植受者长期服用免疫抑制剂，免疫功能受损，更容易感染结核分枝杆菌。肾移植受者感染结核分枝杆菌的发生率比普通人高4～30倍[2]。在低发病率国家和地区，活动性肺结核的主要发病因素是潜伏性结核感染的激活[3]。然而在高发病率国家，社区暴露是感染结核分枝杆菌的主要来源。国内外研究显示肾移植受者感染活动性肺结核的病死率为12%～24%[4,5,6]。及时诊断和治疗肾移植受者活动性肺结核尤为重要。

由于免疫抑制剂可导致淋巴细胞增殖和分化能力受损[7]，肾移植受者感染活动性肺结核时，淋巴细胞对结核分枝杆菌的反应不足，γ-干扰素释放试验无法明确肺结核感染的状态，也无法预测肺结核发展的趋势[8,9]。同时，结核分枝杆菌病原学检查阳性率较低，导致肾移植受者感染活动性肺结核时，常常无法得到及时的诊断和治疗[4]。本研究采用流式细胞术，对肾移植受者的外周血淋巴细胞亚群进行了对比分析，旨在探讨淋巴细胞亚群分类在诊断肾移植受者活动性肺结核中的临床价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年1月在中南大学湘雅三医院收治的52例肾移植受者的临床资料。根据影像学检查和病原学检查结果，将52例受者分为稳定组（19例，无感染或排斥反应）、结核组（9例，活动性肺结核）、细菌组（12例，除肺结核外的细菌性肺炎）以及真菌组（12例，真菌性肺炎）。其中稳定组中，男12例，女7例，年龄（39±11）岁，术后检测时间27(23,32）个月；结核组中，男6例，女3例，年龄（44±9）岁，术后发病时间31(23,38）个月；细菌组中，男9例，女3例，年龄（42±10）岁，术后发病时间29(25,42）个月；真菌组中，男7例，女5例，年龄（44±10）岁，术后发病时间16(13,20）个月。各组受者年龄、性别差异无统计学意义，真菌组受者术后发病时间显著短于结核组与细菌组（均为P<0.05）。

所有肾移植受者均采用标准化诱导方案，术后常规采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。活动性肺结核患者确诊后，转至湖南省胸科医院接受规范化抗结核治疗。本研究所有治疗经我院伦理委员会审核通过，且所有患者均签署知情同意书。

1.2诊断标准

活动性肺结核经肺部影像学提示肺部感染，病原学检查（痰涂片、痰培养或纤维支气管镜活组织检查）抗酸杆菌阳性，IGRA阳性，血清半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）抗原检测试验阴性确诊。细菌性肺炎经肺部影像学提示肺部感染，病原学检查（痰涂片、痰培养）细菌阳性，IGRA阴性，血清GM试验阴性确诊。真菌性肺炎经肺部影像学提示肺部感染，病原学检查（痰涂片、痰培养）真菌阳性，IGRA阴性，血清GM试验阳性确诊。稳定组无感染或排斥反应表现，且IGRA结果为阴性。

1.3流式细胞术

外周血样本采集后在2h内上机检测。将20μL的淋巴细胞亚群检测试剂MultitestTM6-colorTBNKreagent（购自美国BD公司）和50μL外周血加入绝对计数管底部。混合均匀后室温下避光孵育20min。将450μL稀释的红细胞裂解液加入绝对计数管中，混合均匀后室温下避光保存20min后放入流式细胞仪进行检测。

1.4研究内容

收集并比较各组受者的肾功能情况，包括血尿素氮和血清肌酐水平；比较各组受者的淋巴细胞亚群，包括CD3+、CD8+、CD4+、CD19+、自然杀伤（naturalkiller,NK）细胞的比例和绝对值；分析淋巴细胞亚群分类在肾移植术后活动性肺结核中的诊断价值。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计学分析。对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，两两比较采用Scheffe检验；非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用秩和检验,两两比较采用Mann-WhitneyU检验。采用受试者工作特征曲线分析各指标的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1各组受者肾功能的比较

稳定组、结核组、细菌组、真菌组的血尿素氮分别为（5.2±0.6）、（6.2±0.9）、（6.2±0.8）、（5.9±0.7)mmol/L，血清肌酐分别为（85±13）、（113±23）、（107±19）、（112±26）μmol/L。与稳定组比较，结核组、细菌组、真菌组的血尿素氮和血清肌酐水平均有不同程度的明显升高（均为P<0.05）。

2.2各组受者淋巴细胞亚群的比较

各组肾移植受者淋巴细胞亚群的比例和绝对值见图1。与稳定组比较，结核组、细菌组、真菌组的CD3+、CD8+、CD4+、NK和CD19+淋巴细胞亚群的比例差异无统计学意义（均为P>0.05）。结核组和真菌组的CD8+淋巴细胞亚群比例明显高于细菌组（均为P<0.05）。与稳定组比较，结核组、细菌组、真菌组的CD3+、CD8+、CD4+、NK和CD19+淋巴细胞亚群的绝对值明显降低（均为P<0.05）。细菌组的CD4+淋巴细胞亚群绝对值明显高于真菌组（P<0.05）。

2.3淋巴细胞亚群分类在肾移植受者术后活动性肺结核中的诊断价值

CD8+淋巴细胞亚群比例鉴别诊断肾移植受者活动性肺结核和细菌性肺炎的ROC曲线见图2。CD8+淋巴细胞亚群比例在鉴别诊断肾移植受者活动性肺结核和细菌性肺炎中的最佳临界值是33.27%，灵敏度和特异度分别为0.889和0.833，曲线下面积（areaundercurve,AUC）为0.880。

图1各组肾移植受者淋巴细胞亚群的比例和绝对值

注：与细菌组比较，aP<0.05；与稳定组比较，bP<0.05；与真菌组比较，cP<0.05。

图2CD8+淋巴细胞亚群比例诊断肾移植受者活动性肺结核的ROC曲线

3、讨论

肾移植受者感染活动性肺结核时的典型临床表现如低热、盗汗、咳嗽和体质量减轻较为常见，但仍有一部分受者的临床表现不典型。目前常用的检查，如IGRA、高分辨CT等诊断肾移植受者活动性肺结核的特异度较低[10]。

本研究通过采用流式细胞术对肾移植受者外周血样本中的淋巴细胞进行分析，探讨淋巴细胞亚群分类对肾移植受者活动性肺结核的诊断价值。结果显示，肺部感染的受者（结核组、细菌组及真菌组）与稳定组受者之间淋巴细胞亚群比例的差异无统计学意义，而肺部感染受者的淋巴细胞亚群绝对值明显低于稳定组受者，表明淋巴细胞亚群的绝对值能更直接反映肾移植受者的免疫抑制程度。

本研究中，CD8+淋巴细胞亚群比例在鉴别诊断肾移植受者活动性肺结核和细菌性肺炎的AUC是0.880。CD8+淋巴细胞亚群比例可以帮助器官移植科医师在早期鉴别肾移植受者活动性肺结核与细菌性肺炎。研究发现，在肾移植受者活动性肺结核发病初期，CD8+淋巴细胞比例明显增高，而CD3+、CD4+淋巴细胞则明显降低；抗结核治疗过程中，CD8+淋巴细胞逐渐减少，CD3+、CD4+淋巴细胞逐渐增多，淋巴细胞亚群的比例和绝对值不同程度地缓慢恢复到正常水平[11]，这与普通人群的活动性肺结核表现相同[12]。活动性肺结核期间，CD8+淋巴细胞通过识别经典的人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen,HLA）Ⅰa途径和非经典的HLA-E途径提呈的结核杆菌抗原肽，诱导CD8+淋巴细胞增多[13,14,15,16]。同时，活动性肺结核患者血液中HLA-E限制性CD8+淋巴细胞的循环频率更高[13,17],HLA-E途径激活可能是诱导CD8+淋巴细胞比例增高的原因之一。

多项研究显示在结核分枝杆菌感染过程中，CD8+淋巴细胞不仅能产生白细胞介素（interleukin,IL)-2、γ-干扰素和肿瘤坏死因子[18,19]，还能通过穿孔素和颗粒酶破坏受感染的靶细胞，从而使结核分枝杆菌暴露和被清除[20,21]。同时，结核特异性CD8+淋巴细胞在对抗结核分枝杆菌的长期免疫反应中起重要作用[11]，肾移植受者感染活动性肺结核时，活动性肺结核的发生发展可诱导CD8+淋巴细胞亚群的增殖和分化[15,22]；而免疫抑制剂对淋巴细胞增生和代谢产生抑制作用[23,24]。因此，CD8+淋巴细胞亚群的增殖和功能受损，可能是导致潜伏性结核感染激活的原因之一[25]。淋巴细胞数量和功能的整体受损，可加速潜伏性结核感染向活动性肺结核发展的过程。

本研究作为单中心研究有一定的局限性。首先，由于病原学确诊难度大，本研究中病例数量较少；其次，随着疾病病程的进展，淋巴细胞亚群的数量和功能也会随之发生变化，从而可能对研究结果产生影响。此外，本研究中淋巴细胞亚群分类不能很好地鉴别诊断活动性肺结核与真菌性肺炎，真菌性肺炎也是肾移植受者面临的重要感染风险，肾移植受者感染真菌性肺炎状态下淋巴细胞功能的动力学变化需要进一步的研究发现。

综上所述，淋巴细胞亚群分类可为肾移植受者活动性肺结核与细菌性肺炎的鉴别诊断和个体化治疗方案提供辅助诊断依据，CD8+淋巴细胞亚群比例>33.27%时，诊断为活动性肺结核的灵敏度为0.889，特异度为0.833。

参考文献:

[1]张新宝,周瑛,姚超,等.结核感染T细胞斑点试验诊断胸腔积液的价值[J].实用医学杂志,2019,35(9):1492-1495.

易王,成柯.淋巴细胞亚群分类对肾移植受者活动性肺结核的诊断价值[J].器官移植,2020,11(05):605-609.

基金:湖南省自然科学基金(S2017JJMSXM1518).