首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 肺结核论文 > 重庆市疾控机构耐药肺结核治疗管理评价指标体系构建

重庆市疾控机构耐药肺结核治疗管理评价指标体系构建

2021-06-07 277 上传者：管理员

摘要：目的应用德尔菲法和层次分析法构建重庆市疾控机构耐药肺结核治疗管理评价指标体系,为重庆市耐药肺结核防治工作提供指导。方法通过查阅文献初步确定评价指标目标池,邀请结核病定点医院、疾控机构和高校从事肺结核防治工作及研究的专家,采用2轮德尔菲法筛选指标,再利用层次分析法确定指标权重。结果共纳入11名专家,其中具有硕士及以上学历6人;高级专业技术职称10人。2轮德尔菲咨询的专家积极程度均为100%;权威系数（Cr）分别为0.90和0.86;专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.15和0.21,均有统计学意义（P<0.05）。最终选定一级指标5个,其中"耐药肺结核患者发现"的权重最大,为0.261 5;二级指标16个,其中"高危人群耐药筛查率"组合权重最大,为0.148 8;各指标的一致性比率（CR）均<0.1。结论本研究建立了重庆市疾控机构耐药肺结核治疗管理评价指标体系,纳入指标符合实际,权重合理,具有一定的可操作性。

关键词：
层次分析法
德尔菲法
耐药肺结核
评价指标体系
加入收藏

2020年全球结核病报告显示：利福平耐药结核病（RR-TB）患者约46.5万；我国RR-TB患者约6.5万，占全球的14%，居30个RR-TB高负担国家第二位[1]。我国从2006年起开展耐药肺结核防治试点工作，并出台《耐多药结核病防治管理工作方案》[2]，但仍面临耐药肺结核治疗管理不规范、医疗负担重等问题[3,4]。2013年以来，重庆市根据国家要求，结合区域分布和医疗资源配置，在全市划分6个耐药肺结核片区，指定9家耐药肺结核定点医院，建立耐药肺结核治疗管理服务模式[5]，但尚未对其实施效果进行评价。本研究应用德尔菲法和层次分析法构建重庆市疾控机构耐药肺结核治疗管理评价指标体系，为有效指导耐药肺结核防治工作提供依据。现报道如下。

1、资料与方法

1.1专家遴选

于2020年6—8月，根据以下标准遴选专家参与函询：（1）在高校、各级疾控机构、结核病定点医院从事耐药肺结核防治相关工作≥5年；（2）具有本科及以上学历；（3）具有副高级及以上专业技术职称或担任科级及以上职务。

1.2评价指标目标池构建

以“结核病评价指标（含耐药肺结核）”为关键词，在PubMed、中国知网、万方、维普等数据库检索文献，并查阅2006—2020年国家卫生健康委员会、中国疾病预防控制中心、重庆市卫生健康委员会官方网站上关于耐药肺结核的政策法规、研究报告等资料，确定初步评价指标目标池。

1.3评价指标筛选

采用德尔菲法筛选评价指标。共进行2轮函询，第1轮函询问卷包括评价指标体系构建的目的、专家的基本信息、指标体系解释和函询内容，并设置用于收集专家意见的“修改/删除意见栏”；第1轮函询结束后，及时汇总专家意见，形成第2轮函询表，并附其他专家意见。问卷回收率代表专家积极性。

1.3.1专家权威程度

专家的判断依据（Ca）包括实践经验、理论分析、直觉和参考国内外文献4个维度，每个维度按照对专家判断的影响程度分为大、中、小3个等级[6]，分别赋值：实践经验为0.5、0.4、0.3，理论分析为0.3、0.2、0.1，直觉为0.1、0.1、0，参考国内外资料为0.1、0.1、0。熟悉程度（Cs）包括非常熟悉、比较熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉5个维度，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2。专家权威程度以权威系数（Cr）表示，Cr为Ca和Cs的算术平均值，Cr>0.7表示专家权威性较高，结果较可靠[6,7]。

1.3.2专家意见的协调程度

专家意见的离散程度采用变异系数（CV）描述，CV取值为0～0.99，值越小表示专家协调程度越高。专家意见的协调程度采用肯德尔和谐系数（Kendall's W）描述，W取值为0～1,W越接近1表示内部协调程度越高，采用SPSS 25.0软件检验W值，检验水准α=0.05。

1.3.3剔除标准

专家对评价指标的重要性进行评分：不重要1分、一般3分、重要5分、很重要7分和极重要9分[7]。重要性采用均数±标准差（±s）描述。满分比（认为该指标极重要的专家人数占所有专家的比例）<20%、CV≥0.25、≥3名专家建议删除的指标予以剔除[8]。

1.4权重计算

采用层次分析法对指标赋值，将用德尔菲法筛选出来的指标体系分为2个级别，对同一级别的指标构建判断矩阵，见表1。根据表2对各矩阵的行和列指标的重要性进行两两比较并评分。利用APH软件计算，采用求解判断矩阵最大特征根及其特征向量的方法来确定一、二级指标权重（Wik为其一级指标权重系数，Wjk-1为其二级权重系数）；再运用加权函数Wijk-1=Wik´Wjk-1作为综合评价模型，最终得到二级指标组合权重；计算每个判断矩阵的一致性比率（CR),CR<0.1认为该矩阵一致性好[6,8,9]。

表1一级指标重要性评价判断矩阵

表2两因素比较的判断矩阵标度及其含义

2、结果

2.1专家基本情况

最终纳入11名专家，其中从事耐药肺结核防控工作6人，从事耐药肺结核临床诊疗3人，从事耐药肺结核研究2人；所在机构为国家级1人，市级3人，区县级5人，高校2人；硕士及以上学历6人；高级专业技术职称10人。

2.2评价指标筛选结果

2轮函询的问卷回收率均为100%，专家权威系数（Cr）分别为0.90和0.86,W值分别为0.15（χ2=35.683,P=0.024）和0.21（χ2=46.245,P=0.001）。共删除6个指标，对10个指标进行修订，最终选定5个一级指标，16个二级指标，二级指标的重要性均值为7.64～8.73分，见表3。

2.3指标权重

共建6个矩阵，其中一级指标1个，二级指标5个。一级指标的CR为0.012 9,16个二级指标判断矩阵的CR均<0.1，表明6个判断矩阵具有满意的一致性。一级指标中“耐药肺结核患者发现”的权重最大；二级指标中“高危人群耐药筛查率”的组合权重最大，“免费开展耐药快检工作的试剂”的组合权重最小。见表3。

3、讨论

德尔菲法通过专家函询，使专家能独立发表意见，经多轮归纳和修改，形成一致看法，其优点在于信息的反馈性和可统计分析性[10]。层次分析法将定性的判断与定量的推断相结合，常与德尔菲法联用[8,9]，可以将专家经验判断和数学处理方法相结合，减少主观因素的影响，并获得量化得分[11]。专家的选择是德尔菲法的关键，从专家问卷回收率和权威系数来看，专家积极性和权威性均较高，说明对本指标体系的预测准确度高。W值虽与评价标准（0.5）有一定的差距[12]，但逐轮增大，且均有统计学意义，说明专家意见趋于一致，从成本效益考虑接受该评价结果。

表3重庆市疾控机构耐药肺结核治疗管理指标重要性、权重及一致性检验结果

从评价指标的内容看，WS 288—2017《肺结核诊断》和WS 196—2017《结核病分类》已于2018年实施，2019年5月国家卫生健康委员会在传染病报告信息管理系统中增加了RR-TB传报卡[13]，弥补了耐药肺结核疾病监测的漏洞，说明耐药肺结核传报卡报告率这一指标具有先进性。在此类研究中，有学者纳入了规范化疗方案的比例、治疗方案制订与调整的合理性等临床治疗指标[11,14]，本研究以疾控机构在耐药肺结核患者诊断治疗中的职责为重点制订评价指标，未纳入相关指标。市级财政专项经费支持耐药筛查试剂，区县级定点医疗机构免费为登记的活动性肺结核患者开展耐药筛查，发现耐药肺结核患者后转诊至耐药定点医疗机构诊治，转诊追踪患者需要三级防痨网进行追踪，故而将耐药肺结核患者转诊到位率纳入患者治疗指标。以上指标符合重庆市实际情况，具有可操作性。

从评价指标的权重看，“耐药肺结核患者发现”的权重居一级指标首位，支撑耐药肺结核治疗管理服务模式运行的“设备配置及人力资源情况”和“耐药肺结核患者治疗”的权重依次居第二位和第三位，“耐药肺结核患者管理”“质量控制”与前3个指标的权重差距较大，这与我国发现并治疗肺结核患者为主的策略一致。在二级指标中，“高危人群耐药筛查率”组合权重值居首位，“耐药肺结核患者纳入治疗率”为第二位，说明评价耐药结核病治疗管理的重点是提高耐药肺结核的检出率。“高危人群耐药筛查率”和“耐药肺结核患者纳入治疗率”是“十三五”结核病规划的核心指标之一；2020年全球结核病报告显示18%的复治肺结核患者为RR-TB，而新患者中仅3.3%为RR-TB[1]，其他研究也表明高危人群耐药检出率高于新患者[5]，提示加大高危人群耐药筛查力度和将耐药肺结核患者纳入治疗的考核对提高耐药肺结核发现率和及时治疗率具有重要意义，说明本研究的权重合理。

本研究联合应用德尔菲法与定量研究的层次分析法，制订了重庆市疾控机构耐药肺结核治疗管理评价指标体系，但需通过实例进行验证，进一步优化和完善，以期更客观、实用地反映被评价对象的真实情况，为耐药结核病治疗管理服务模式实施效果评价提供依据。

参考文献：

[2王宇.耐多药结核病防治管理工作方案[M].北京:军事医学科学出版社,2012.

[3]成诗明.我国耐多药结核病防治现状及建议[J].中国热带医学,2017,17(3);:213-215.

[4]李仁忠我国耐多药结核病防治管理中的常见问题及对策[J].中国防瘸杂志,2018,40(6):553-556.

[5]张文,胡代玉,刘英,等.重庆市638例肺结核患者耐药流行现状分析[J].中国热带医学,2017,17(3):231-235.

[6]张曙欣.社区卫生服务机构引进康复治疗技术的评估指标体系构建研究[D]J.北京:北京中医药大学,2019.

[7]万伟伟.基于层次分析法构建北京市社区中医师服务能力评价指标模型[DJ.北京:北京中医药大学,2012.

[8]米钰吴丹,钱金平;等.基于德尔菲法和层次分析法构建护理人员健康教育胜任力评价指标体系[J].现代预防医学;,2020,47(16):2895-2898.

[9]田波,胡瑞钺,李志优,等.应用德尔菲法和层次分析法构建药学人员科研能力评价体系[J].安徽医药,2020,24(10):2099-2104.

[10]王志坚,郑洪,朱涛,等.结核病县级预警指标体系建立及初步应用研究[J.江苏预防医学,2017,28(2):229-231.

[11]李仁忠,梁明理,陈诚,等.德尔菲法筛选耐多药结核病诊断治疗管理评价体系研究[J].中华预防医学杂志,2012,46(4):348-351.