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重庆市肺结核患者直接医疗费用及其影响因素

2021-09-10 159 上传者：管理员

摘要：目的调查重庆市活动性肺结核患者的直接医疗费用情况,并分析其影响因素。方法从《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》中搜集重庆市41家区(县)级结核病定点医院2019年1—12月登记的新诊断为活动性肺结核患者(排除单纯肺外结核和利福平耐药肺结核患者)的病案信息,并与2019年1月1日至2020年5月31日重庆市46家市级和区(县)级结核病定点医疗机构的门诊和住院诊疗记录、收费和报销等诊疗信息和费用结算信息进行匹配,最终纳入已治愈或已完成疗程的11 745例患者。采用单因素分析和多因素广义线性模型分析调查对象的直接医疗费用及相关影响因素。结果 11 745例调查对象的直接医疗费用共计8385.6万元,其中,药品费用为3400.9万元(40.56%),检查费用为3205.3万元(38.22%),其他费用为1779.4万元(21.22%);每例调查对象的直接医疗费用中位数(四分位数)为4517.0(2144.0,8903.0)元。多因素广义线性模型分析显示,二级医院、三级医院、城镇医保职工、有并发症和住院治疗是增加普通活动性肺结核患者直接医疗费用的影响因素[直接医疗费用中位数(四分位数)分别为:4701.0(2262.0,9165.0)、5258.0(2198.0,11 197.5)、6158.0(2960.0,11 619.0)、6289.0(2658.0,11 417.0)和10 858.0(7544.0,16 390.0)元;OR(95%CI)值分别为:1.299(1.062～1.437)、1.123(1.020～1.366)、1.240(1.114～1.379)、1.149(1.096～1.205)和3.115(3.012～3.226)]。结论重庆市普通活动性肺结核患者直接医疗费用较高,高级别医疗机构、城镇医保职工、有并发症和住院治疗是影响费用增高的因素。应积极开展实行单病种付费医保政策,并规范二、三级结核病定点医院和对医保职工的诊疗行为。

关键词：
因素分析
患病代价
结核
肺
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结核病由于病程和治疗周期长、治疗费用高、经济负担重[1]，与艾滋病、疟疾一同被判定为与贫穷紧密相关的3种主要疾病，已成为部分地区因病致贫、因病返贫、制约社会经济发展的重大隐患[2]，也是影响结核病患者不能及时诊治、不能坚持完成治疗的主要原因之一[3]。而间断治疗易导致肺结核患者发展为耐药患者，严重影响患者生存质量及结核病防治效果。目前，我国肺结核患者疾病负担增速较快[2]。为了解重庆地区肺结核患者疾病负担情况，笔者对重庆市普通活动性肺结核患者的直接医疗费用及其影响因素进行了调查分析。

对象和方法

1．调查对象：

从《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》中搜集重庆市41家区（县）级结核病定点医院2019年1—12月登记的新诊断为活动性肺结核患者的病案信息，诊断标准参照文献[4,5]；排除单纯肺外结核和利福平耐药肺结核后，共计17 916例（本文称为“普通活动性肺结核”患者）。以身份证号码为核对标准，将重庆市46家市级和区（县）级结核病定点医疗机构的门诊和住院诊疗记录、收费和报销等诊疗信息和费用结算信息进行匹配，最终纳入11 745例。11 745例调查对象中，男8171例（69.57%）、女3574例（30.43%）；年龄范围为4～99岁，年龄中位数为50(30,64）岁。

2．医疗费用信息：

从重庆市全部46家市（区、县）级结核病定点医疗机构的医院信息系统（HIS）、医疗保险（简称“医保”）结算系统、财务系统中搜集2019年1月1日至2020年5月31日纳入患者中已治愈或已完成疗程患者的人口学特征、直接医疗费用和费用结算信息。排除缺失医保类型、并发症、住院信息者，费用记录不全或费用构成存在明显逻辑错误者，未在2019年开始治疗、门诊随访次数<3次、无转归结果者，以及与结核病治疗费用无关疾病者。其中，直接医疗费用指因结核病治疗所产生的门诊或住院的检查、药物和其他（门诊挂号费、住院床位费和护理费、手术费、治疗费等）费用，但不含减免的费用。

3．统计学处理：

采用Excel 2013和SPSS 25.0软件建立数据库并对数据进行统计分析。计量资料呈偏态分布时，采用“中位数（四分位）[M(Q1,Q3）]”表示。单因素分析采用两样本秩和检验（Wilcoxon）或多样本秩和检验（Kruskal-Wallis H检验），如多样本总体差异有统计学意义，再进行两样本秩和检验（Wilcoxon）。将单因素分析中差异有统计学意义的因素（P<0.05）纳入多因素广义线性模型，进一步分析直接医疗费用的影响因素。检验水准为α=0.05，两两比较的检验水准α′=α/比较的次数。

结果

1．直接医疗费用：

11 745例调查对象在重庆市46家市（区、县）级结核病定点医疗机构的直接医疗费用为8385.6万元，其中，药品费用为3400.9万元（40.56%），检查费用为3205.3万元（38.22%），其他费用为1779.4万元（21.22%）；每例调查对象的直接医疗费用为4517.0(2144.0,8903.0）元。

2．单因素分析：

(1）不同年龄组调查对象的直接医疗费用不同，其中，≥65岁年龄组的费用明显高于15～34岁年龄组，差异有统计学意义[α′=0.008(0.05/6),Z=2.830,P=0.005]。（2）不同定点医疗机构治疗的费用以三级医院最高，其次为二级医院，结核病防治所（简称“结防所”）最低。其中，三级医院与二级医院、三级医院与结防所、二级医院与结防所的差异均有统计学意义[α′=0.017(0.05/3);Z=5.187、13.962、-11.079,P值均<0.001]。（3）不同医保类型调查对象的费用也不同，城镇医保职工最高，无医保者最低。其中，城乡居民医保与城镇职工医保、无医保、其他医保者费用的差异均有统计学意义[α′=0.008 (0.05/6);Z=9.873、-16.326、-2.731,P值均<0.008）]，城镇职工医保与无医保、其他医保者费用的差异均有统计学意义（Z=-18.932、-6.879,P值均<0.001），无医保与其他医保者费用的差异有统计学意义（Z=6.586,P<0.001）。（4）不同诊断结果者费用间的差异有统计学意义。其中，病原学阳性者的费用明显高于病原学阴性者[α′=0.0083(0.05/6),Z=6.820,P<0.001]，无病原学结果患者的费用与病原学阳性、病原学阴性、结核性胸膜炎患者费用间的差异均有统计学意义（Z=9.781、8.337、8.192,P值均<0.001）。（5）有无并发症、是否重症、是否住院治疗者费用的差异均有统计学意义，而不同性别和治疗分类者费用的差异均无统计学意义，见表1。

表1重庆市不同特征普通活动性肺结核患者间直接医疗费用的比较

表2多因素广义线性模型赋值表

表3重庆市普通活动性肺结核患者直接医疗费用的多因素广义线性模型分析

3．多因素分析：

将标准化后的直接医疗费用作为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的特征（医疗机构分级、医保类型、诊断结果、重症、并发症和住院治疗）作为自变量构建多因素广义线性模型，赋值见表2。结果显示：二级医院、三级医院、城镇医保职工、有并发症和住院治疗等因素是普通活动性肺结核患者直接医疗费用增加的影响因素，具体见表3。

讨论

近年来，我国通过《重大公共卫生项目疾病预防控制项目》为肺结核患者提供了4次痰涂片检查、胸部X线摄影检查和抗结核药物的相关费用减免政策。自2012年起，重庆市将利福平敏感结核病纳入23种特殊疾病的统筹规划，按照慢性病要求实行门诊医药费用不设报销起付线，但年报销限额为1000元·年-1·人-1。2018年，重庆市全面实施“新型结核病服务模式”，由7家市级（其中2家承担2个区的定点医院诊疗工作）和39家区（县）级综合医院作为结核病定点医院承担诊疗工作；2019年起，由市级财政经费承担区（县）级结核病定点医院对诊断为活动性肺结核患者开展耐药筛查的费用。但是，这些举措对于减轻肺结核患者家庭经济负担的作用还未有进一步研究。

本次调查发现，除去减免的费用外，重庆市每例普通活动性肺结核患者的直接医疗费用为4517.0(2144.0,8903.0）元，高于我国西部地区[6]和新疆地区[7]结核病定点医院肺结核患者的直接医疗费用（分别为2720.7元和1416.4元），但低于上海市的闵行区（5657元）[8]和金山区（17 885.39元）[9]、武汉市（9607.01元）[3]和苏州市（约15 000元）[10]，与广西省定点医院模式下县级定点医院的费用（4065元）接近[11]。笔者认为，这可能与不同地区的经济发展水平相关[2,6]。例如，2019年重庆市人均可支配收入（28 920.4元）明显低于上海市（69 441.6元）和浙江省（49 898.8元），但与湖北省（28 319.5元）、广西壮族自治区（23 328.2元）和新疆地区（23 103.4元）接近[12]。同时，也可能与数据收集方式和患者来源不同有关。西部地区和新疆地区是通过问卷调查收集抽样定点医院的医疗费用；武汉市则是从医保管理部门获得费用信息[3]，且包含了患者在武汉市定点医院与非定点医院的费用。而本次调查只包含了市（区、县）级结核病定点医疗机构登记的普通活动性肺结核患者的直接医疗费用，未包含非定点医院、利福平耐药肺结核患者的费用。如果计入这二者的影响，肺结核患者的直接诊疗费用应该更高。故认为，重庆市普通活动性肺结核患者在定点医院治疗期间的直接医疗费用高于经济发展水平接近的西部地区研究结果[6,7]，直接医疗费用水平较高。

多因素分析结果显示，住院治疗是直接医疗费用增加的影响因素之一，住院患者的直接医疗费用远高于未住院患者。这可能与重庆市医保按照医院级别对住院肺结核患者的治疗费用进行不同比例报销有关。各级医疗机构住院肺结核患者的报销比例均高于57%，可能导致医疗机构鼓励患者住院治疗，从而增加了住院患者的经济负担[13]。但本次调查对象的住院比例（33.72%）明显低于上海市金山区调查结果（70.45%)[9]，可能与后者纳入患者在市级医院治疗比例较大（84.66%）有关。另外，医疗机构级别、医保类型和有无并发症也是影响患者直接医疗费用的主要因素。首先，直接医疗费用随着医院级别的增高而增长，这与其他地区肺结核或其他疾病的相关研究结果类似[3,13,14]。笔者认为，这与三级医院高精尖设备多、医疗服务收费类别多、患者诊疗项目多，导致患者就诊意愿强有关。重庆市41家区（县）级结核病定点医院中有11家为三级医院，覆盖10个区（县），但由于三级医院的患者医保报销比例较低，增加了患者的经济负担。因此，笔者建议针对传染病的特点取消定点医院不同级别报销比例的限制，同时也应加快推进分级诊疗制度，规范诊疗行为，减轻三级结核病定点医疗机构的负担。其次，医疗保险补偿是目前各地降低患者医疗费用、减轻其经济负担的重要措施。调查发现，参加医疗保险患者总体医疗费用均高于无医保的患者，且城镇职工医保患者的直接医疗费用高于城乡居民医保患者，这与目前国内其他地区和其他病种的研究现况基本一致[15]，认为主要与重庆市对前者的报销比例达80%以上，远高于城乡居民医保报销比例（报销上限金额仅1000元）有关，当然也不排除城镇职工医保患者的家庭经济状况普遍好于城乡居民医保患者这一因素；考虑本次调查中大部分调查对象为城乡居民医保，故建议提高城乡居民医保的报销比例，以切实达到“医疗扶弱”的目的。另外，不少研究发现，结核病存在与多种疾病（如艾滋病、糖尿病等）共病的现象[16]。对这些患者的综合诊治将增加治疗难度、延长诊治时间，直接导致医疗费用增加，且医疗费用与共病的病种数呈正相关[17,18]。因此，笔者建议在制定结核病医保报销制度时，需重视共病现象对结核病患者带来的经济负担。

当前，我国对肺结核医保政策改革的研究越来越多，如吉林省长春市德惠市作为“中国国家卫生健康委员会-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目”医保支付方式改革的试点区县，按照“临床路径规范化治疗，结余归己”的原则，实施了按病种按人头全疗程打包付费的报销制度，即根据活动性肺结核的病种确定全疗程例均费用及住院治疗比例。实施效果显示，虽然平均住院天数增加，但住院患者占比下降了，总的医疗费用和医保结算金额也明显下降[19]。浙江省桐乡市也通过门诊全疗程定额标准控制门诊总费用，实行肺结核单病种付费改革试点，也降低了患者的自付费用[20]。胡志杰和刘佳[10]研究显示，苏州地区通过实施临床路径管理，规范了医务人员的诊疗行为，明显提高了结核病医疗质量和患者满意度，使得患者住院天数和治疗费用明显下降。还有学者研究显示，通过增加门诊报销比例以遏制住院率上涨态势，可有效降低患者住院费用[21]。这些成功的肺结核医保政策改革都将为因地制宜地制定单病种付费标准的医保政策提供参考。

综上所述，重庆市普通活动性肺结核患者在结核病定点医疗机构治疗期间的直接医疗费用较高，笔者建议：（1）加强定点医疗机构规范诊疗管理，特别是三级医院；（2）出台肺结核诊治临床路径，明确住院治疗条件，以降低住院患者医疗费用；（3）将肺结核纳入单病种医保报销范畴，取消因医院级别不同而报销比例有别的政策；（4）针对传染病制定其他疾病的整合医保，提高城乡居民医保患者和无医保患者的报销比例，切实实现“医疗扶弱”的目的。另外，值得注意的是，本次调查仅对患者直接医疗费用进行了分析，未包含诊断前的直接医疗费用和在非结核病定点医疗机构的治疗费用，也不含患者的直接非医疗费用和间接费用，存在调查不全面的问题，在今后的研究中需要进一步完善。

参考文献:

[1]曾瑜,杨晓妍,周海龙.中国人群结核病疾病负担的系统评价.中国循证医学杂志,2018,8(6):570-579.

[2]张帆,申丽君,刘昭,等.武汉市肺结核患者直接医疗费用及其影响因素.中华疾病控制杂志,2019,23(10):1279-1284.

[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS 288-2017肺结核诊断.2017-11-09.

文章来源:张婷,苏倩,吴成果,汪清雅,雷蓉蓉,陈健.重庆市肺结核患者直接医疗费用及其影响因素分析[J].中国防痨杂志,2021,43(09):910-915.