首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 肺结核论文 > 异烟肼耐药肺结核患者对丙硫异烟胺的耐药情况

异烟肼耐药肺结核患者对丙硫异烟胺的耐药情况

2021-09-10 1042 上传者：管理员

摘要：目的分析异烟肼(INH)耐药肺结核患者对丙硫异烟胺(Pto)和对氨基水杨酸(PAS)的耐药情况,并分析inhA基因突变与Pto耐药的相关性。方法采用回顾性分析的方法,收集2018年1月1日至2020年12月31日就诊于西安市胸科医院且符合入组标准的849例INH耐药肺结核患者对Pto和PAS的耐药资料及INH耐药基因(PCR熔解曲线法)。采用Kappa一致性检验进行inhA基因突变与Pto耐药的相关性分析。结果 849例INH耐药肺结核患者中,Pto的耐药率为3.89%(33/849),PAS的耐药率为11.90%(101/849)。518例行PCR熔解曲线检测INH耐药基因的患者中,katG基因突变率为73.75%(382/518),inhA基因突变率为15.83%(82/518),Pto耐药率为3.86%(20/518);82例inhA基因突变者中,Pto耐药7例(8.54%),与Pto耐药者中发生inhA基因突变者(35.00%,7/20)的一致性较差(Kappa=0.080)。结论 INH耐药肺结核对Pto的耐药率较低,对PAS的耐药率较高;inhA基因突变与Pto耐药的发生一致性较差。

关键词：
丙硫异烟胺
分枝杆菌
抗药性
结核
加入收藏

丙硫异烟胺（Pto）和对氨基水杨酸（PAS）作为二线抗结核药品，因其价格低廉、药物可及性高、可联合其他二线抗结核药品，仍较多应用于我国结核病治疗中[1]。但Pto作为INH的类似物，其与INH的交叉耐药一直是临床较关注的问题。而PAS作为问世较早的抗结核药品，临床上常与INH联合使用以增强INH的抗结核活性[2]，这些均导致耐INH结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis,MTB）对Pto及PAS的耐药率并不低，分别可达19.3%和11.9%[3]。同时，刘银萍等[4]采用基因芯片法检测MTB的INH耐药inhA基因突变对检测MTB对Pto耐药的敏感度为60.0%，且与Pto的交叉耐药率为20.0%，认为inhA基因突变可能是INH与Pto交叉耐药的原因。为进一步了解耐INH的MTB对Pto及PAS耐药是否与INH耐药密切相关，以及inhA基因突变与Pto耐药是否存在关联，笔者对耐INH肺结核患者对Pto及PAS的耐药情况进行分析，以指导两药在临床上的应用。

资料和方法

1．研究对象：采用回顾性分析的方法，搜集2018年1月1日至2020年12月31日就诊于西安市胸科医院且符合入组标准的4021例分枝杆菌培养阳性患者临床资料；排除168例非结核分枝杆菌感染患者后（MPB64单克隆抗体测定阴性），对3853例肺结核患者（培养和MPB64单克隆抗体测定均阳性）的BACTECMGIT960（简称“MGIT960”）液体药物敏感性试验[简称“药敏试验”；检测INH和利福平（RFP）耐药]、比例法药敏试验（检测Pto和PAS耐药）和实时荧光定量PCR熔解曲线法（检测inhA和katG基因突变）的检测结果进行整理。3853例肺结核患者中，849例（22.03%）为INH耐药，其中，男性566例（66.67%），女性283例（33.33%）；年龄范围为2～84岁，年龄中位数（四分位数）为37.0(26.0,54.0）岁；耐多药和非耐多药患者分别为515例（60.66%）和334例（39.34%）；初、复治患者分别为582例（68.55%）和267例（31.45%）。

2．入组标准：纳入痰液或支气管肺泡灌洗液分枝杆菌MGIT960培养阳性，医院信息系统（HIS）中有MGIT960和比例法药敏试验及PCR熔解曲线法耐药基因检测结果者。排除经MPB64单克隆抗体测定结果为阴性（非结核分枝杆菌）者。

3．液体培养及初步菌种鉴定：采用MGIT960培养系统操作。首先对患者痰液或支气管肺泡灌洗液标本进行预处理，取0.5ml处理过的标本放入MGIT960专用管中，在MGIT960仪器中进行培养。对培养阳性标本进行MPB64单克隆抗体测定，进一步对判定为MTB的菌株行药敏试验。

4．药敏试验：使用MGIT960药敏试验检测INH和RFP的耐药性，两者耐药浓度分别为0.1μg/ml和1.0μg/ml；使用比例法药敏试验检测Pto和PAS耐药性，二者耐药浓度分别为40μg/ml和1μg/ml。

5．耐药基因检测：参照实时荧光定量PCR熔解曲线法MTB耐药基因突变检测试剂盒说明书进行试剂配制。取5μl待检测核酸加入反应体系，瞬时离心，弹去气泡后上机检测。使用0.5麦氏单位H37Rv菌悬液按照Lad-Aid824MTB核酸提取试剂盒说明书提取核酸，与试剂盒自带阳性对照、阴性对照及样品同时进行检测。菌液熔解曲线与阳性对照结果均敏感为质量控制合格，阴性对照用于检测环境及操作过程中的污染。

6．统计学处理：使用SPSS18.0软件对数据进行统计分析。计数资料以“构成比或百分率（%）”表示，组间差异的比较采用χ2检验。inhA基因突变与Pto耐药检测的一致性采用Kappa值判定，当Kappa值≥0.75说明一致性好，Kappa值<0.4说明一致性差，0.75>Kappa值≥0.4说明一致性一般。

结果

1．对Pto和PAS的耐药情况：849例INH耐药患者中，Pto耐药33例，耐药率为3.89%；其中，Pto耐药比例在耐多药与非耐多药、初治与复治患者中的差异均有统计学意义。PAS耐药101例，耐药率为11.90%；其中，PAS耐药比例在耐多药与非耐多药患者中的差异有统计学意义，但在初治与复治患者中的差异无统计学意义，见表1。

表1不同特征异烟肼耐药肺结核患者对丙硫异烟胺和对氨基水杨酸的耐药情况

2.inhA及katG基因突变情况：849例INH耐药肺结核患者中，518例进行了耐药基因检测，发现katG基因突变者382例，突变率为73.75%;inhA基因突变者82例，突变率为15.83%；其中，24例（4.63%）同时存在katG及inhA突变，78例（15.06%）未检测到katG和inhA基因突变。二者联合检测INH耐药率达84.94%(440/518）。

3.inhA基因突变与Pto耐药的一致性分析：518例行耐药基因检测者中，Pto耐药者20例，耐药率为3.86%。其中，82例inhA基因突变者中，Pto敏感75例（91.46%）、耐药7例（8.54%），与Pto耐药者中发生inhA基因突变（35.00%,7/20）的一致性较差，Kappa值为0.080。

讨论

结核病的治疗遵循“早期、联合、适量、全程、规律”，但因MTB生长缓慢，耐药结核病早期诊断仍较困难，而分子生物学检测方法为其提供了可能。katG和inhA基因突变是MTB对INH耐药的常见基因突变位点，二者联合检测INH耐药的阳性率可高达90%左右[4]，尤以katG基因突变更为常见。本研究二者联合检测INH的耐药率达84.94%,katG基因突变率为73.75%，与周爱萍等[5]对西安市117株INH耐药MTB菌株katG315位点突变率（69.23%）和Huo等[6]对2015年北京胸科医院INH耐药MTB菌株katG基因突变率（70.5%）的结果基本一致。但本研究inhA基因突变率（15.83%）高于周爱萍等[5]的研究结果（8.55%），低于Huo等[6]报道（26.7%），且仍有15.1%(78例）的INH耐药患者未检测到katG或inhA基因突变，提示INH耐药除与katG和inhA耐药基因突变相关外，可能还存在其他耐药基因，如ahpC、oxyR及kasA等，其中，ahpC基因突变率在部分患者中可达15%～20%左右[7,8,9]，提示依靠katG及inhA检测MTB分离株对INH耐药可能会出现漏诊，增加ahpc等基因突变检测可能会提高诊断敏感度。

PAS为抗结核抑菌药物[10]，目前在《耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》[2]药物分组中位列C组，因其与INH联用时可增加INH的活性，并可延迟INH及链霉素的耐药性[11]，在与INH联合使用时可提高部分复治、难治及耐药肺结核患者的治疗效果[12]。本研究中，INH耐药患者对PAS的耐药率为11.90%，与Li等[3]研究结果（11.90%）一致，且与患者是否为耐多药有关，说明INH耐药结核病患者对PAS的耐药率并不低，应重视耐多药患者的药敏试验结果。但随着抗结核新药的问世及越来越多的临床研究，PAS在耐多药结核病治疗中的地位逐渐降低[13]，其耐药率也呈逐年下降趋势[14]。笔者认为，随着PAS使用率的降低，需要进一步考虑其用药定位，加之其在INH耐药结核病患者中的耐药率较高，建议在准确药敏试验结果支持下使用，并应考虑既往用药史及与耐药结核病患者接触史等。

Pto也因新型抗结核药物的出现而使用减少，但因新型药品价格及可获得性问题，其在我国仍被用于耐药结核病的治疗。本研究INH耐药患者中，Pto的耐药率仅为3.89%，与赵冰等[15]调查的我国耐多药结核病患者Pto耐药率（3.2%）基本接近，提示Pto在我国的耐药率较低，但并未表现出随时间延长而降低的趋势。虽然Pto是INH的类似物，但其与INH的耐药分子机制并不完全相同，Pto的耐药机制可能包括了inhA、ethA、ethR等基因突变[16]。宋艳华等[17]研究显示，Pto耐药MTB菌株中inhA基因突变率较低，约为20%左右；Tan等[18]研究我国南部地区282株MTB分离株，发现inhA基因突变率达59.4%，且16.3%的菌株对Pto耐药，51.4%的菌株存在ethA基因突变。这提示inhA基因突变可能只是耐多药结核病患者Pto耐药的原因之一，而且可能存在地域性差异。另外，不同研究报道Pto耐药MTB的inhA基因突变率是不同的，Lee等[19]对朝鲜地区206例存在katG及inhA基因突变的患者进行研究，发现Pto耐药MTB的inhA基因突变率为61.8%；而Islam等[20]研究中在INH和Pto均耐药的MTB中inhA基因突变率为33.5%，与本研究（35.00%）接近，但本研究证实了inhA基因突变与Pto耐药的一致性较差，提示inhA基因突变可能不是Pto耐药的主要分子机制，临床使用Pto时应参照表型药敏试验结果，在使用分子生物学手段检测MTB对Pto耐药性时也应检测更多的基因突变位点。

综上，INH耐药肺结核患者katG及inhA基因突变率较高，对PAS耐药率较高，但对Pto耐药率较低；inhA基因突变与Pto耐药的一致性较差，可能存在其他耐药基因，后续应对Pto其他耐药基因突变位点进一步研究。

文章来源：马婷婷,任斐,马进宝,杨翰.异烟肼耐药肺结核患者对丙硫异烟胺和对氨基水杨酸的耐药情况分析[J].中国防痨杂志,2021,43(09):961-964.