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应用盆底超声检查探讨肛提肌损伤与盆腔器官脱垂顶端支持结构的相关性

2021-09-14 274 上传者：管理员

摘要：目的应用盆底超声检查探讨盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）患者肛提肌损伤与盆底顶端支持的相关性。方法回顾性纳入2014年5月至2018年12月于北京大学人民医院妇科术前通过POP定量分期系统（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）Ⅲ～Ⅳ期的POP患者767例,所有患者均行盆底超声检查,评估肛提肌损伤情况及测量肛提肌裂孔面积。根据超声表现是否存在肛提肌损伤分为两组进行相关因素分析,并对肛提肌损伤组进行多因素分析。结果超声发现肛提肌损伤415例（54.1%）,无损伤352例（45.9%）。损伤组D点位置均值（-1.11±2.94）cm,无损伤组均值（-1.85±2.48）cm,差异有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析显示,D点位置下移和裂孔面积增大是肛提肌损伤比例增加的独立危险因素,差异有统计学意义（P<0.05）。线性回归分析发现D点位置下移与肛提肌损伤比例增加存在高度正相关（R=0.856）,拟合度较好（R2=0.733）。结论肛提肌损伤与POP顶端支持有显著相关性。盆底超声能为临床提供可靠的评价POP的影像学辅助检查手段。

关键词：
D点位置
盆底超声
盆腔器官脱垂
肛提肌损伤
顶端支持
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肛提肌是女性盆底支持结构的主要组成部分，对维持盆腔器官的正常位置起重要作用。大量研究显示肛提肌损伤与盆底功能障碍性疾病的发生密切相关[1,2]。国际尿控协会(InternationalContinenceSociety,ICS)将盆腔器官脱垂定量分期系统(POP-Q)作为临床评估器官脱垂的金标准，但此系统无法对患者盆底支持结构的完整性及功能状况进行评估[3]。应用先进的超声成像技术，观察盆底解剖结构，对肛提肌损伤及盆底缺陷进行客观、准确、定量的评估。

资料与方法

一、资料来源

本研究纳入2014年5月至2018年12月于北京大学人民医院妇科临床POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ期的盆腔器官脱垂术前患者767例，上述病例均排除盆腔手术史、神经系统疾病、盆腔包块、泌尿生殖道急性炎症以及既往曾因盆腔器官脱垂行手术治疗的患者。患者年龄44～86(67.00±8.52）岁，体重指数（bodymassindex,BMI)16.19～34.29(24.71±2.95)kg/m²，分娩次数1～8(2.18±1.18）次。所有患者均进行了盆底超声检查。根据盆底超声检查有无肛提肌损伤分为两组，并进行比较分析。

二、仪器与方法

盆底超声检查采用美国GE公司生产VolusonE8彩色多普勒超声诊断仪，配置腹部容积凸阵探头RAB4-8-D，频率范围4～8MHz，以及腔内容积探头RIC5-9-D，频率范围5～9MHz。检查方法：所有受检者检查前排空膀胱(残余尿量<50m1)，尽量排空肠道，取仰卧截石位，将外覆避孕套的探头纵切置于会阴部检查。配合盆底肌收缩动作显示双侧肛提肌在耻骨支的附着处回声及连续性。在盆底肌收缩状态下，采用三维超声断层成像技术（tomographicultrasoundimaging,TUI）评估双侧肛提肌损伤情况；在最大Valsalva状态下测量肛提肌裂孔面积。

三、观察指标

⒈肛提肌损伤评估：(1)二维图像旁矢状面中，配合盆底肌收缩动作显示附着处连续性中断或回声不均匀，有低回声插入时考虑肛提肌损伤可能（图1);(2)三维重建轴平面TUI模式，在盆底肌收缩状态，将最小肛提肌裂孔平面(耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部水平面)定义为基准面，层间距2.5mm，重点观察基准平面及其上方头侧的两个层面，若在此三个层面中发现肛提肌附着处有异常回声插入或此三个层面尿道肛提肌间隙均>2.5cm，即诊断为肛提肌损伤（图2、图3)[4]。

2.肛提肌裂孔面积评估：最大Valsalva状态下测量肛提肌裂孔面积，>25cm2诊断肛提肌裂孔增大（图4)[5]。

图1经会阴超声旁矢状切面观察右侧肛提肌呈条状中等均匀回声，与耻骨支附着处回声连续（箭头），提示无损伤。RP：右侧耻骨支，RL：右侧肛提肌

图2经会阴肛提肌裂孔三维重建轴平面TUI模式显示正常双侧肛提肌，主要观察中间三幅图，双侧肛提肌附着点连续（箭头），尿道肛提肌间隙均<2.5cm

图3经会阴肛提肌裂孔三维重建轴平面TUI模式显示左侧肛提肌连续中断，附着点处低回声插入（箭头），提示撕脱伤

图4经会阴肛提肌裂孔三维重建轴平面，裂孔面积（虚线区域）36.79cm2，明显增大。SP：耻骨联合，BL：膀胱，CX：宫颈，R：直肠

四、统计学处理

采用SPSS16.0进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，组间比较使用卡方检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。应用Logistic回归分析进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。应用线性回归分析对D点位置与肛提肌损伤进行拟合分析（线性相关度，拟合的方程解释因变量的变化）。

结果

一、两组POP患者相关因素比较分析

767例POP患者中，对肛提肌损伤组415例（54.1%）及肛提肌未损伤组352例（45.9%）两组相关因素进行比较，两组患者年龄、BMI、分娩次数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。无肛提肌损伤组POP-QD点位置均值（-1.85±2.48)cm，裂孔面积均值（30.24±6.72)cm2。肛提肌损伤组POP-QD点位置均值（-1.11±2.94)cm，裂孔面积均值（33.07±8.56)cm2。两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1两组POP患者相关因素分析

二、肛提肌损伤组多因素回归分析

肛提肌损伤与D点位置下移和肛提肌裂孔面积增大有显著相关性，差异有统计学意义（分别P=0.007和P<0.000）。分娩次数与肛提肌损伤有相关性，差异无统计学意义（P=0.25）；两组患者年龄、BMI方面与肛提肌损伤无相关性。

三、线性回归分析

D点位置下移与肛提肌损伤比例存在线性趋势，高度正相关(R=0.856)，拟合度较好（线性相关度较好，拟合的方程能解释因变量73.3%的变化）(R²=0.733)。

讨论

盆底超声检查作为实时可靠且准确性较高的检查方式,能清晰显示患者盆底结构,动态观察女性盆腔器官运动变化，对肛提肌的损伤情况进行评估。本研究应用盆底超声探讨肛提肌损伤与盆腔器官脱垂顶端支持的相关性。临床POP-Q中C、D点均代表子宫脱垂程度，C点位置包含宫颈最低点，D点位于阴道后穹窿,相对C点能更好地反映顶端支持情况。所以本研究应用盆底超声对D点位置及肛提肌损伤情况进行对比分析。经线性回归分析发现肛提肌损伤的比例随D点位置下移呈线性增加，证实了用D点评估顶端支持的可靠性的设想。当盆底肌受损时，阴道顶端下降，盆腔器官可由生殖裂孔脱出，肛提肌损伤加重时，顶端下降距离随之增大，POP-Q分期也增高。此结果与Dietz等[6]进行的肛提肌损伤程度与POP严重程度呈正相关的早期研究结果一致。Dietz[7]还发现，当肛提肌的顺应性或弹性改变时，可直接导致肛提肌裂孔的大小发生改变,是POP的一个独立危险因素。本研究分析发现裂孔面积是肛提肌损伤的独立危险因素，与上述研究结论相符。裂孔面积增大与POP的发生和复发密切相关[8]。故POP患者在术前进行盆底超声相关指标的检查，有助于临床对患者做出全面分析和评估，提高手术成功率，减少复发。

综上所述，肛提肌损伤与POP顶端支持存在显著相关性。盆底超声在诊断肛提肌损伤和测量盆膈裂孔面积领域具有独特的优势和准确性，为临床提供客观、准确、定量的影像学参考依据[9,10]。

文章来源：李炜,谈诚,唐军,孙秀丽,耿京.应用盆底超声检查探讨肛提肌损伤与盆腔器官脱垂顶端支持结构的相关性[J].中国妇产科临床杂志,2021,22(05):474-476.