首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 妇产科论文 > 妇科疾病论文 > 应用ROC曲线评价子宫内膜厚度对绝经后无症状女性子宫内膜恶变的诊断价值

应用ROC曲线评价子宫内膜厚度对绝经后无症状女性子宫内膜恶变的诊断价值

2021-10-06 119 上传者：管理员

摘要：目的探讨经阴道超声测量子宫内膜厚度筛查绝经后无症状女性子宫内膜恶变的最佳截断值。方法经阴道超声测量2015年2月至2019年12月在首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心就诊的227例绝经后无症状女性的子宫内膜厚度,对增厚者进行宫腔镜检查并取子宫内膜活检组织的病理检查,根据病理结果分为正常组(46例)、良性病变组(136例)、恶性病变组(45例)。将阴道超声测量的子宫内膜厚度结果与子宫内膜组织病理结果进行比较。结果正常组、良性病变组、恶性病变组经阴道超声测量的子宫内膜厚度分别为(0.69±0.26)cm、(0.80±0.28)cm、(1.43±0.49)cm,各组间比较差异有显著性(P<0.05)。受试者工作特征曲线分析结果显示,绝经后无症状女性通过子宫内膜厚度筛查子宫内膜恶变的最佳截断值为0.8cm,其鉴别子宫内膜恶变的曲线下面积为0.915,诊断灵敏度为0.956,特异度为0.731。结论绝经后无症状子宫内膜增厚≥0.8cm者发生子宫内膜恶变的风险增加,应进一步进行诊断性宫腔镜检查及子宫内膜活检以明确子宫内膜病理情况。

关键词：
妇科恶性肿瘤
子宫内膜厚度
子宫内膜恶变
最佳截断值
绝经
加入收藏

子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，欧洲子宫内膜癌的累积风险为1.71%，在我国子宫内膜癌的发病率逐年上升，正成为仅次于子宫颈癌的第二大妇科恶性肿瘤。90%的子宫内膜癌发生在50岁以上女性，因此绝经后女性的检查尤为重要。目前主要通过超声检查和组织学检查进行筛查。组织学检查是诊断的金标准，常见方法有诊断性刮宫、宫腔镜检查。但该检查为有创检查，费用高、操作复杂且并发症多，故不作为筛查的首选方式。因而采用无创检查来鉴别子宫内膜病变的良恶性具有重要意义。对于存在症状的女性，如阴道流血、排液等，国际上已达成共识，需要进行组织学检查以明确子宫内膜病变性质。但对于绝经后无症状子宫内膜增厚女性进行活检的内膜厚度的截断值尚无定论，国内外学者认为绝经后子宫内膜厚度≥0.5cm为子宫内膜增厚，且临床中多以此作为宫腔镜筛查的标准，但日常工作中发现将截断值定为0.5cm会导致部分女性接受非必要的侵入性检查。为此本研究探讨了此类患者子宫内膜厚度的最佳截断值，旨在促进临床合理诊疗，减轻患者痛苦。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2015年2月至2019年12月在本院妇科微创中心体检的绝经后无症状子宫内膜厚度≥0.5cm的女性，住院进行宫腔镜检查及子宫内膜活检，共计227例。纳入标准：(1)年龄≥40岁出现不能用药物解释的原发性闭经超过1年；(2)无明显症状（阴道出血、异常阴道排液、腹痛等）；(3)阴道超声提示双层子宫内膜厚度≥0.5cm。排除标准：(1)1年内应用激素替代治疗；(2)曾患妇科恶性肿瘤；(3)乳腺癌术后服用三苯氧胺类药物；(4)超声提示卵巢内有实性占位；(5)超声提示宫内异常回声。

1.2研究方法

1.2.1设备与器械

选用日本奥林巴斯公司生产的宫腔镜及其配套设备，检查镜外鞘直径4.5mm，电切镜外鞘直径8.5mm。宫腔镜膨宫液为5%葡萄糖液（糖尿病患者更换为5%甘露醇）。设定膨宫压力为80mmHg，灌流液流速为260～280ml/min。设定切割输出功率为80W，凝固（电凝）输出功率为60W。

1.2.2宫腔镜检查及子宫内膜活检方法

手术在全身麻醉且经腹超声监护下完成，对宫颈管形态、宫腔形态、子宫内膜厚度、色泽、宫腔占位部位、大小、颜色，表面有无异型血管、病灶质地等进行全面评估。宫腔镜检查后扩宫，将宫颈管扩张至10.5号扩宫棒顺利通过，再置入宫腔电切镜进行子宫内膜活检[6]，如宫腔镜探及子宫腔内占位病灶，则进行病灶切除术。

1.2.3分组方法

根据子宫内膜组织病理结果分为三组。(1)正常组：增殖期、萎缩性子宫内膜；(2)良性病变组：子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、不伴细胞非典型增生的子宫内膜增殖症；(3)恶性及癌前病变组：子宫内膜癌以及伴细胞非典型增生的子宫内膜增殖症。

1.3统计学处理

采用SPSS24.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1,Q3）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用受试者工作特征曲线分析子宫内膜厚度对子宫内膜恶变的诊断价值。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1三组患者一般资料比较

227例绝经期女性年龄43～72岁，中位年龄57(43,72）岁，初潮年龄14(10,20）岁，绝经年限7(1,24）年，有生育史215例（94.7%），平均体重指数 (24.8±3.2)kg/m²，糖尿病37例（16.3%），高血压91例（40%）。正常组46例（20.3%）；良性病变组136例（59.9%），其中子宫内膜息肉109例（48.0%），黏膜下子宫肌瘤20例（8.8%），不伴细胞非典型增生的子宫内膜增殖症7例（3.1%）；恶性及癌前病变组45例（19.8%），其中子宫内膜癌27例（11.9%），伴细胞非典型增生的子宫内膜增殖症18例（7.9%）。正常组中位年龄54(43,71）岁，初潮年龄14(10,18）岁，绝经年限4(1,17）年，有生育史41例（89.1%），平均BMI(23.7±3.4)kg/m²，糖尿病4例（8.7%），高血压12例（26%）。良性病变组中位年龄59(46,72）岁，初潮年龄14(10,19）岁，绝经年限8(1,31）年，有生育史131例（96.3%），平均BMI(25.1±3.2)kg/m²，糖尿病25例（18.4%），高血压58例（42.6%）。恶性及癌前病变组中位年龄57(50,72）岁，初潮年龄14(10,20）岁，绝经年限6(1,24）年，有生育史44例（97.8%），平均BMI(25.8±3.5)kg/m²，糖尿病8例（17.8%），高血压21例（46.7%）。三组年龄、绝经年限、合并高血压比例比较差异有显著性（P<0.05）。见表1。

2.2三组子宫内膜厚度比较

227例患者子宫内膜厚度为0.5～3.4cm，平均（0.90±0.42)cm。正常组子宫内膜厚度0.5～1.9cm，平均（0.68±0.26)cm；良性病变组子宫内膜厚度0.5～1.8cm，平均（0.80±0.28)cm；恶性及癌前病变组子宫内膜厚度0.8～3.4cm，平均（1.43±0.49)cm。恶性及癌前病变组子宫内膜厚度显著大于正常组和良性病变组，差异有显著性（P<0.05）；良性组子宫内膜厚度也大于正常组，差异有显著性（P<0.05）。见表2。

2.3子宫内膜厚度对子宫内膜恶变的诊断价值评价

以正常组作为参考人群，绘制ROC曲线，得出子宫内膜厚度的最佳截断值为0.8cm，用于鉴别子宫内膜病变，曲线下面积为0.714，诊断灵敏度为0.475，特异度为0.870,Youden指数为0.345，阳性似然比为3.6，阴性似然比为0.4,P=0.000（图1）。

以正常组和良性病变组作为参考人群，绘制ROC曲线，得出子宫内膜厚度的最佳截断值为0.8cm，用于鉴别子宫内膜恶变，曲线下面积为0.915，诊断灵敏度为0.956，特异度为0.731,Youden指数为0.687，阳性似然比为3.6，阴性似然比为0.06,P=0.000（图2）。

3、讨论

绝经后女性由于卵巢功能逐步衰退，雌激素水平下降，生殖器官萎缩，同时机体逐渐老化，免疫功能减退，是子宫内膜息肉、子宫内膜增殖症、子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌等内膜病变的高发群体。目前多采用经阴道超声测量子宫内膜厚度对绝经后无症状女性子宫内膜病变进行评估和筛查，但是尚无理想的内膜厚度截断值来判断是否进行组织活检以明确诊断。

临床多以绝经后子宫内膜厚度≥0.5cm为子宫内膜增厚，并作为宫腔镜筛查的标准，而加拿大妇产科医师协会关于无症状子宫内膜增厚的临床实践指南（2010年）中建议绝经后无症状子宫内膜增厚的女性不必常规进行子宫内膜活检，但当子宫内膜厚度>1.05cm时需要转诊至妇科专科行进一步检查。一项关于绝经后子宫内膜增厚的荟萃分析指出，对于绝经后无症状内膜增厚女性，当子宫内膜厚度>1.1cm时，罹患子宫内膜癌的风险升至6.7%，而当内膜厚度≤1.1cm时，患癌风险为0.002%[8]。LOUIE等[9]对462例绝经后无症状子宫内膜增厚女性进行研究发现，内膜厚度≥1.4cm与子宫内膜非典型增生显著相关，内膜厚度≥1.5cm与内膜癌显著相关，建议对无高危因素及阴道出血、子宫内膜厚度<1.5cm的女性不常规进行活检。相反YASA等[10]认为，子宫内膜癌及癌前病变患者中64.7%的内膜厚度≤1.1cm。SAATLI等[11]对530例绝经后无症状子宫内膜增厚女性的研究也显示，82.9%的子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌患者内膜厚度<1.1cm。以上两项研究均提示以1.1cm作为子宫内膜厚度截断值将漏诊一半以上的癌前病变及癌变。基于以上争议，寻找适当的子宫内膜厚度作为截断值，有选择地进行组织学检查，可及时筛查出子宫内膜恶变患者，同时避免漏诊，从而达到既合理诊疗，又避免过度医疗的目的。

有研究认为绝经后女性子宫内膜厚度<0.5cm时，其组织学检查为静止和萎缩的子宫内膜[12]。而当内膜厚度≥0.5cm时，病理则呈多样化表现，如萎缩性子宫内膜、子宫内膜增生、子宫内膜息肉及少数癌变。SMITH-BINDMAN等[13]的研究也得出相同的结论。故很多学者认为绝经后子宫内膜厚度≥0.5cm为子宫内膜增厚。因此本院将绝经后无症状女性的子宫内膜厚度截断值定为0.5cm，≥0.5cm者需要进行宫腔镜检查及子宫内膜活检[4]。

国内外多采用分段诊刮或宫腔镜检查联合分段诊刮，以获取绝经后女性子宫内膜组织，但由于绝经期女性的组织学特点，子宫内膜功能层极度萎缩，甚至与基底层无法分清界限，导致诊刮获取的组织量少或无法获取组织，影响了病理诊断的准确性，甚至可影响对病情的判断及治疗[14]。因此本院对绝经期女性进行宫腔镜检查的同时使用电切镜切取内膜组织，既可提高组织获取量，又可在宫腔镜指引下定点取材，提高病理诊断率。

本研究根据组织病理类型将病例分为正常组、良性病变组、恶性及癌前病变组，结果显示年龄大、绝经年限长、合并高血压者发生子宫内膜恶变的风险增加。这与国际公认的子宫内膜病变的高危因素相符。但本研究未显示肥胖及糖尿病可增加子宫内膜恶变风险，可能与本研究的样本量较少有关。

本研究进行ROC曲线分析时，当以正常组作为参考人群时，评价子宫内膜病变的最佳截断值为0.8cm，而以正常组及良性病变组作为参考人群时，评价子宫内膜恶变的最佳截断值亦为0.8cm，两组研究得出相同的截断值，究其原因，可能为正常组与良性病变组子宫内膜厚度分布相近所致。故而本研究选择Youden指数较高的分组，即设定绝经后无症状女性子宫内膜厚度截断值为0.8cm，用于鉴别子宫内膜恶变，此时ROC曲线下面积为0.915，诊断灵敏度为0.956，特异度为0.731,Youden指数为0.687，阳性似然比为3.6，阴性似然比为0.06。在获得高灵敏度的同时，阴性似然比也较低，此截断值可在避免漏诊的同时最大限度地提高检出率。在绝经后无症状子宫内膜增厚女性中，对于子宫内膜厚度<0.8cm者，阴性似然比低达0.06，说明子宫内膜恶变的可能性极低。本研究中子宫内膜厚度小于0.8cm者无一例为恶性或癌前病变。因此在绝经后无症状女性中引入子宫内膜厚度0.8cm作为截断值，可使小于此截断值的女性避免进行有创检查，而采取门诊定期随访的保守管理方式即可。显然，设定0.5cm为截断值将导致大量的假阳性，使患者接受不必要的宫腔镜检查，增加了病患的痛苦，同时造成了医疗资源的浪费。而截断值过高，漏诊率增大，将造成恶性疾病治疗延迟的不良后果。

本研究中子宫内膜厚度小于0.8cm的女性病理类型为增殖期子宫内膜、萎缩性子宫内膜、子宫内膜息肉以及黏膜下子宫肌瘤。对于绝经期女性，子宫内膜息肉及子宫肌瘤恶变率低。有研究显示，年龄以及有无阴道出血是子宫内膜息肉恶变的高危因素[17]，故对于绝经后无症状子宫内膜增厚的女性，当子宫内膜厚度小于0.8cm时，可考虑妇科门诊严密随访，如持续存在子宫内膜增厚，或出现阴道出血、排液等症状，需行进一步组织学检查以除外子宫内膜恶变，首选宫腔镜检查及子宫内膜活检。

综上所述，本研究通过对纳入的227例患者资料进行分析得出了绝经后无症状女性子宫内膜厚度的最佳截断值，可用于对此类患者进行分流管理，达到个体化精细化诊疗的目的。但本研究样本量较小，该截断值的临床价值仍有赖于进一步扩大样本量进行多中心前瞻性研究予以证实，这也是后续进一步研究的方向。

文章来源：张佟,叶红,金佟,许阡,王文莉.应用ROC曲线评价子宫内膜厚度对绝经后无症状女性子宫内膜恶变的诊断价值[J].中国医刊,2021,56(10):1128-1131