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女性盆腔脓肿病原菌探讨及抗感染治疗临床分析

2023-09-19 68 上传者：管理员

摘要：探讨盆腔脓肿的病原学及临床特点，指导抗感染方案的合理选择。方法回顾北京大学人民医院2012年5月至2023年1月收治的81例女性盆腔脓肿患者临床资料，分析其病原学、药物敏感性、围术期治疗及预后，为抗生素选择提供临床依据。结果共分离出病原菌61株。革兰阳性菌中屎肠球菌检出率最高（6.56%），其次为表皮、金黄色葡萄球菌；革兰阴性菌以大肠埃希菌为主（39.34%），肺炎克雷伯菌次之。其对β-内酰胺类抗生素耐药性强，碳青霉烯类最为敏感；革兰阳性菌对青霉素类普遍耐药，而对万古霉素、利奈唑胺高度敏感。糖肽类、碳青霉烯类抗菌药物治疗盆腔严重感染疗效最佳。结论大肠埃希菌和革兰氏阳性球菌（肠球菌、葡萄球菌）是女性盆腔脓肿最常见病原体；抗感染方案推荐降阶梯治疗原则，经验性治疗首选亚胺培南西司他丁+利奈唑胺+奥硝唑/吗啉硝唑，根据感染指标及药敏结果尽早改为窄谱抗生素，必要时联合手术切除或有创引流。

关键词：
盆腔炎症
盆腔脓肿
耐药现象
菌群培养
降阶梯治疗
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盆腔脓肿病原学复杂、临床表现隐匿且多样化，一旦进展为脓毒症，常具有较高死亡率，目前国际上尚未就该类疾病的最佳治疗理念作出统一的定论[1]，不规范的抗生素应用使得近年来耐药现象频发。盆腔炎症反复迁延不愈，极大降低了女性的生活质量，严重者甚至导致感染中毒性休克、多脏器功能衰竭等不良结局的发生。本研究对北京大学人民医院近10年盆腔脓肿患者的住院资料开展回顾性分析，旨在提高盆腔脓肿的早期诊疗效率，进一步明确抗菌药物的选择及其在围手术期的合理应用。

1、资料与方法

一、一般资料

2012年5月至2023年1月北京大学人民医院妇产科收治的81例盆腔脓肿住院患者作为研究对象，患者年龄14～77(46.32±12.77）岁，除1例外均有性生活史，初产妇52例，绝经后女性21例，经产妇16例，未产妇13例，曾放置或取出宫内节育器28例，人工流产史37例，腹部手术史30例（剖宫产史19例，卵巢囊肿剥除术5例，全子宫+双附件切除术3例，双侧输卵管结扎术1例，胆囊切除术1例，胃穿孔修补术1例），既往急性盆腔炎病史11例，合并子宫内膜异位症16例，合并自身免疫性疾病3例。

二、诊断标准

所有患者均严格依据《盆腔炎症性疾病诊治规范》进行诊断[2]，其中手术患者均得到组织病理学证实，病原菌检测参考临床实验室标准化协会（CLSI）标准加以实施。

三、统计学方法

采用SPSS 25软件进行数据处理与分析，计量资料以表示，计数资料以[例（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、患者入院时的临床指标

患者入院后予完善血常规，白细胞平均（11.80±5.71）×109/L，升高（>9.5×109/L)52例，其中23例明显升高（>15×109/L）。C-反应蛋白共检测52例，平均（129.17±102.23) mg/L，升高48例，经系统治疗后复测CRP 50例，平均（30.83±35.91) mg/L，监测均呈下降趋势。降钙素原术前共检测44例，非脓毒性休克组平均（1.80±5.39) ng/ml，脓毒性休克组平均（13.88±11.65) ng/ml，其中阳性31例（>0.5 ng/ml），阳性率70.45%，经规范抗感染联合手术治疗后呈下降趋势。所有住院患者均行B超检查，其中46例（56.79%）患者行腹部盆腔增强CT,23例（28.40%）完善盆腔增强核磁检查。

二、病原学检测

1.病原菌分布：除12例患者病程期间未行微生物学检验外，余患者遵循无菌原则留取宫颈分泌物、术中盆腔脓液及附菌新鲜组织或外周血，送检标本作病原菌鉴定及药物敏感试验，共培养出病原菌61株。其中革兰阴性菌最为多见，共35株（57.38%）；革兰阳性菌21株（34.43%）；真菌3株（4.92%）；淋病奈瑟菌、解脲支原体各1株（3.28%）。混合感染共13例，占病原学检验患者总数的18.84%。

屎肠球菌在革兰阳性菌中检出率最高，其次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌。革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌。具体菌群分布情况见表1。考虑到致病菌的分布因流行病学因素及广谱抗生素的长期应用而变迁，故本研究以5年为界进行对比，以探索近10年间耐药菌株的变化情况（表2）。

2.药敏结果分析：就革兰氏阳性菌而言，糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺及替加环素均具备较高的敏感性。屎肠球菌对于青霉素类、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）耐药性强；葡萄球菌对氨基糖苷类药物（如庆大霉素）较为敏感，而对青霉素类耐药严重；与此同时，青霉素或头孢类抗生素是治疗链球菌的首选药物。

表1病原菌种类及构成比

表2前后5年致病菌分布情况对比

本研究共检测出10例ESBL阳性病例，革兰阴性菌中占比28.57%，其对β-内酰胺酶类强耐药，对氨基糖苷类、氨曲南、复方新诺明等药物也有一定程度的耐药性，但对碳青霉烯类抗生素仍保持着高敏感性。与此同时，大肠埃希菌作为G-菌属内的优势菌种，对氨基糖苷类、三代头孢（尤其是头孢替坦）也具备中度的敏感性，而对一、二代头孢和青霉素类强耐药（表3）。

真菌以白色念珠菌为主，对氟康唑、伏立康唑较为敏感。

表3常见菌群对各类抗生素的耐药程度

三、围术期抗生素应用情况

1.治疗及预后：81例患者住院期间均接受规范抗感染治疗，手术患者共74例（腹腔镜37例,开腹28例,穿刺引流9例），其中考虑到患者年龄、病情严重程度、有无生育要求、心肺功能等多方因素，共行全子宫+双附件切除9例，双侧输卵管切除26例，单侧附件/输卵管切除14例，脓肿切开引流13例。余7例经综合评估根据病情或尊重患者及家属意愿仅采取保守治疗。并发感染中毒性休克9例，其中DIC、ARDS各4例，心及肾功能衰竭各3例。其中2例患者因病情危重抢救无效死亡，2例患者自动放弃治疗离院，余患者均痊愈出院。

2.经验性抗菌药物使用：本研究中常用经验性治疗方案按照药敏符合率由高到低依次为亚胺培南西司他丁+利奈唑胺+奥硝唑/吗啉硝唑、头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑、依替米星+奥硝唑、头孢呋辛+奥硝唑，各方案与培养药敏结果的总体符合率位于50%～100%之间（表4）。

表4围术期常见抗感染治疗方案与药敏结果符合率分析

3、讨论

盆腔脓肿多见于性活跃妇女，一般近期曾有流产、分娩、放置或取出宫内节育器、清宫等宫腔操作及既往盆腹腔手术史、急性盆腔炎病史，以发热、腹痛为典型表现，部分伴随阴道脓性分泌物、恶心呕吐等消化道症状。此外，疾病诊断需结合感染指标及影像学表现综合考虑。本研究结果显示：白细胞、C-反应蛋白及降钙素原、超声检查及CT影像是评估盆腔感染严重程度的敏感指标。入院检测可见64.2%患者出现白细胞升高，C-反应蛋白升高占比92.31%，术后复测均较前降低（近半病例下降程度超过50%）。降钙素原术前阳性率高达70.45%，且脓毒性休克组PCT水平显著高于非脓毒性休克组（P<0.05），其与脏器功能损伤及衰竭相关。规范治疗后复测基本呈下降趋势，提示其为感染性休克的早期预测因子，围术期监测PCT可指导抗菌药物的应用与更换，决定手术时机的选择[3]。超声是盆腔脓肿患者首选的影像学检查，但其图像特异性低，必要时需行增强盆腔CT/MRI进一步评估。

据北京大学人民医院10年盆腔感染患者的病原学统计，分离的61株病原菌中，革兰阴性菌最为多见，革兰阳性菌次之，以及少量的真菌和性传播病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。构成前4位的病原菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。合并两种或多种细菌感染的患者占比为18.84%，与近期文献数据相一致[4]。

革兰阳性菌中肠球菌、葡萄球菌为主要优势菌群，其中肠球菌占比较高（33.33%），且近5年较前检出率上升明显，提示其耐药谱发生改变。有学者指出肠球菌属常预示病情危重及不良预后可能，其对多重抗生素固有耐药且具有不稳定性，易基因突变或质粒交换产生获得性耐药，病情易经久不愈加重而导致高死亡率的发生[5]。通过本组药敏试验可见肠球菌对青霉素类普遍耐药，对部分氨基糖苷和氟喹诺酮类也有一定耐药性，符合相关细菌耐药监测系统的数据调查[6]。万古霉素、利奈唑胺对革兰阳性菌所致盆腔急性感染治疗效果较好，特别是针对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA)[7]。替考拉宁、替加环素也是较为理想的选择方案。

革兰阴性菌则以肠杆菌和单胞菌占主导地位，以大肠埃希菌为代表的肠杆菌科检出率最高，近10年间无明显改变。产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和青霉素水解酶（如Amp C酶）是目前国际公认的革兰阴性杆菌耐药机制[8]。基于本研究检出的10例ESBL阳性病例的药敏分析可知，亚胺培南、美罗培南均未见耐药发生，由此推断在此区域碳青霉烯类仍为抗革兰氏阴性杆菌最为强效的抗菌药物之一，是经验性治疗盆腔严重感染的一线用药。

盆腔脓肿为威胁患者生命的危重症事件之一，在确诊后的最初6 h内每延误使用抗生素1 h可致死亡率增加9%[9]。因此依据《2021版国际败血症和感染性休克管理指南》，推荐采取抗生素降阶梯治疗原则[10]，即首先给予足量联合广谱抗生素的经验性治疗，尽可能覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等多种致病菌，在急性感染初期控制疾病进展，防止脓肿播散；联合CRP、PCT等感染指标与临床症状每日评估，待药敏培养回报后，若病情好转，降级为窄谱抗生素或减少不必要的抗生素种类，降低耐药发生，改善远期预后。本研究采取的经验性治疗方案中，以亚胺培南西司他丁+利奈唑胺+奥硝唑/吗啉硝唑与后期药敏结果符合率最高，可达96%以上，头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑次之，均在药物敏感范围之内，故推荐确诊初期经验性治疗常规使用前者，待临床症状及各项监测指标充分改善后根据药敏结果进行特异性选择。本文共并发脓毒症性休克9例，其中痊愈5例，死亡2例，放弃治疗2例，均行手术联合三联或多联抗生素治疗，以碳青霉烯类及糖肽类或替加环素为常见用药，故当并发脓毒症性休克时，推荐加用以上药物中的一种或多种。

部分患者入院前已在外院接受不规范且多疗程的口服联合静脉抗生素治疗，这可能导致培养阳性率降低以及耐药事件发生率提高，影响药敏结果与临床疗效的符合性，同时需考虑标本采集方法、试验检测、药代动力学及体内外环境所带来的差异。

综上所述，早期识别并及时降阶梯应用、调整抗生素，尽早明确病原学结果，同时予麻醉科、感染科、胃肠外科、重症医学科、心内科、呼吸科、肾脏内科等多学科联合会诊，评估有无手术指征，必要时手术彻底清除感染病灶，避免多脏器功能损伤及衰竭等恶性结局的发生，是盆腔脓肿诊疗的关键所在。

参考文献:

[2]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.盆腔炎症性疾病诊治规范(2019修订版)[J]中华妇产科杂志, 2019, 54(7):433-437. DOl:10.3760

[3]王锐晨,田昭,祝洪澜,等盆腔脓肿致脓毒性休克诊治分析[J].中国妇产科临床杂志,2022, 23(5):492 -494. DOI:10. 13390

[4]闫旭佟玲玲孙小淳等女性盆腔脓肿病原菌分布及耐药性分析[J]中国实验诊断学, 2022, 26(2):232-234. DO1:10 3969

基金资助:豪森临床医学学科发展项目(2020-J-05);

文章来源:李思奇,王锐晨,祝洪澜等.女性盆腔脓肿病原菌探讨及抗感染治疗临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2023,24(05):483-486.DOI:10.13390