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右美托咪定对老年妇科手术患者术后睡眠和恢复质量的影响

2024-01-24 43 上传者：管理员

摘要：目的评价右美托咪定对老年妇科手术患者术后睡眠和恢复质量的影响。方法选择2021年7月至2023年5月在我院择期行妇科腹腔镜手术的患者77例，随机分为右美托咪定组(试验组39例)和生理盐水组(对照组38例)。试验组患者术前1 d至术后5 d晚上给予右美托咪定1.5μg/kg滴鼻；对照组给予生理盐水滴鼻，容量与使用方法与试验组一致。记录患者入院时(Adm)、术前1 d(Pre)、术后1 d(POD1)、术后3 d(POD3)、术后5 d(POD5)的理查兹-坎贝尔睡眠量表(RCSQ)评分、VAS评分、40项恢复质量(QoR-40)评分，以及术后30 d(POD30)的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分；同时记录患者的肠道排气时间、独立下床活动时间、镇痛药物用量、恶心呕吐发生率和出院时间等早期康复的客观指标。结果两组患者手术前后睡眠均有所恶化，试验组RCSQ评分在Pre、POD1、POD3及POD5显著高于对照组，且随时间延长而逐渐升高，在POD5基本恢复至入院时水平，对照组在POD30睡眠未能恢复至术前水平，睡眠障碍患者比例升高(P<0.05);与Pre比较，两组POD1时QoR-40及各维度评分均下降，对照组POD3时身体舒适度、情绪状态、疼痛评分及总分下降(P<0.05);与对照组比较，试验组QoR-40总分、情绪状态、身体舒适度、疼痛感受评分在不同时点均有所增加(P<0.05);与对照组相比，试验组肠道恢复排气时间、独立下床活动时间和出院时间缩短，VAS评分更低，应用镇痛药物人次减少，患者满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论围术期短期应用右美托咪定能改善妇科腹腔镜手术患者的术后睡眠质量和早期恢复质量，缩短住院时间，提高患者围术期体验和满意度。

关键词：
右美托咪定
妇科腹腔镜手术
快速康复
术后恢复质量
睡眠质量
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近年来，快速康复的理念在外科领域得到广泛应用。围术期睡眠是快速康复的重要因素，良好的睡眠有助于疾病的康复和生理功能的改善，睡眠质量下降可影响手术患者的术后康复，增加术后疼痛、术后谵妄、诱发心脑血管事件及延长术后住院时间等[1]。围术期睡眠障碍(perioperative sleep disturbances, PSD)是外科患者围术期的常见问题，在老年患者中尤其突出，高达70.4%,术后2周仍有约25%的患者睡眠不足[2,3]。因此，改善患者围术期睡眠质量，对其术后快速恢复有积极作用。目前临床上治疗睡眠障碍多使用苯二氮类药物阿普唑仑，但不良反应多，对老年患者甚至可能诱发谵妄[4]。随着睡眠医学的发展，有研究显示右美托咪定通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素能的α2受体，减少神经递质释放，调整睡眠-觉醒系统平衡，诱导与生理睡眠类似、可保持唤醒的镇静，有效改善睡眠障碍症状，具有很高的安全性[5]。目前关于右美托咪定改善睡眠的研究多数仅观察到术后1～2 d, 对于恢复质量及术后远期睡眠质量影响的报道少见。因此，本研究旨在观察右美托咪定对老年患者术后睡眠和恢复质量的影响，为临床诊疗提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料：

选择2021年7月至2023年5月在我院择期行妇科腹腔镜手术的患者80例。纳入标准：①ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；②年龄65～75岁；③预计麻醉时间>1 h。排除标准：①心功能不全病史或活动性心脏病；②3个月内发生过脑血管事件者；③肝肾功能衰竭者；④长期服用镇静催眠药物患者。采用随机数字表法分为生理盐水组(对照组，n=40)和右美托咪定组(试验组，n=40)。试验组患者术前1 d至术后5 d晚上给予浓度为100 μg/ml的右美托咪定1.5 μg/kg滴鼻；对照组给予相当容量的生理盐水滴鼻，使用方法与试验组一致。本研究经医院伦理委员会批准(IRB-2020-087),所有患者和家属对研究知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法：

术前禁食禁饮8 h, 患者入室后开放上肢静脉，监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳和脑电双频谱指数。全麻诱导药物使用依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉维持：静脉泵入丙泊酚6～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼 0.05～0.15 μg/(kg·min)和顺阿曲库铵1 μg/(kg·min),BIS值维持在40～60。顺阿曲库铵和丙泊酚均在停止腔镜操作、关闭腹膜时停用。手术结束时行腹部横筋膜阻滞镇痛，术后必要时缓慢静脉注射氟比洛芬酯50 mg, 若1 h后疼痛仍不能满意控制则给予曲马多1 mg/kg肌肉注射。

1.3 观察指标

1.3.1 睡眠质量评分：

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI):PSQI是一种自评问卷，用于评估睡眠障碍患者过去1个月的睡眠质量，总分0～21分，得分与睡眠质量成反比，>7分则判定为睡眠障碍，是目前临床上应用最广泛的睡眠障碍主观评估量表[6]。研究选择在入院时(Adm)、术后30 d(POD30)应用PSQI指数对应评价患者术前和术后的整体睡眠状态。

理查兹-坎贝尔睡眠量表(Richards Campbell sleep questionnaire, RCSQ):RCSQ量表包含睡眠深度、睡眠潜伏期、夜间觉醒、重回入睡、睡眠质量5个方面进行评分(总分100分),分数越低表示睡眠质量越差，适用于睡眠的动态评估及量化和睡眠干预效果的评价，研究显示用于住院老年患者的短期睡眠质量评价具有良好的信度与效度[7]。在入院时、术前1 d(Pre)、术后1 d(POD1)、术后3 d(POD3)及术后5 d(POD5)采用RCSQ评价患者住院期间睡眠质量的动态变化。

1.3.2 QoR-40评分：

40项恢复质量量表(40-items quality of recovery score, QoR-40)用于评估患者在短期围手术期和短期随访期间身体和心理症状的恢复情况[8]。QoR-40共40个问题，包含5个健康维度：自理能力、舒适度、情绪、心理支持和疼痛，每个项目都按照李克特5分制进行评分，分数范围从40(恢复质量极差)到200(恢复质量极好)[9]。研究选择在 Pre、POD1、POD3及POD5采用QoR-40问卷进行评估。

1.3.3 视觉模拟量表(VAS):

疼痛评分评估术后疼痛程度，在POD1、POD3及POD5评估白天和夜间的VAS疼痛评分。

1.3.4 其他：

记录从气管拔管到独立下床行走的恢复时间和肠道恢复排气的时间；记录恶心呕吐、应用镇痛药物人次、住院天数，及出院时采用李克特量表评估患者的整体医疗满意度。

1.4 统计学方法：

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点的比较采用重复测量方差分析；偏态分布计量资料以中位数和四分位数间距表示，采用秩和检验；计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般情况比较：

共有80例患者入组，3例患者(试验组1例，对照组2例)因出院后失访剔除，剔除后共77例患者参与本研究，其中试验组39例，对照组38例。两组之间在年龄、BMI、ASA分级、合并症、手术方式、出血量、手术时间和麻醉时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 睡眠质量评分：

与入院时比较，对照组在POD30 的PSQI评分升高，睡眠障碍比例上升，差异有统计学意义(P<0.05)。入院时两组的PSQI评分及睡眠障碍例数比较差异无统计学意义，POD30差异有统计学意义(P<0.05),试验组评分低于对照组。见表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者PSQI评分比较

两组患者在入院时的睡眠质量评分RCSQ评分比较差异无统计学意义。试验组患者在Pre、POD1、POD3及POD5评分显著高于对照组(P<0.05),且术后睡眠质量评分随时间延长而逐渐升高，在POD5基本恢复至入院时水平。见图1。

图1 两组患者RCSQ评分的比较

2.3 VAS评分：

对照组在POD1、POD3、POD5的白天和夜间VAS评分均显著高于试验组，且在POD1和POD3的夜间VAS评分高于白天评分，差异有统计学意义(P<0.05),见图2。

图2 两组患者在术后白天和夜间VAS评分比较

2.4 QoR-40评分：

与Pre比较，两组POD1时QoR-40总分及心理支持、舒适度、情绪、自理能力和疼痛感受评分各维度均下降(P<0.05);对照组在POD3时QoR-40总分、身体舒适度、情绪状态及疼痛感受评分下降，其中疼痛感受评分、身体舒适度在POD5仍未能恢复至术前水平(P<0.05)。与对照组比较，试验组情绪状态评分在POD1、POD3时增加(P<0.05); QoR-40总分、身体舒适度、疼痛感受评分在POD1、POD3、POD5时均增加(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者QoR-40各维度及总分评分的比较 (分)

2.5 术后早期康复指标及不良反应的比较：

与对照组相比，试验组肠道恢复排气时间、独立下床活动时间和出院时间缩短，术后应用镇痛药物人次和恶心呕吐均减少，患者满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后早期康复指标及不良反应的比较

3、讨论

睡眠障碍是快速康复的重要影响因素，低质量的睡眠会延长住院时间，增加患者经济负担，影响患者的主观体验和满意度，因此，改善患者的睡眠质量非常关键。研究发现右美托咪定能够通过减少睡眠片段，将睡眠从N1阶段转移到N2阶段，恢复正常的昼夜节律，诱导类似生理状态睡眠，改善患者睡眠质量并提高舒适度[10]。目前右美托咪定主要采用静脉给药，但给药速度过快时，可能造成血压上升、心率下降等血流动力学不稳定情况。而研究表明，鼻腔给药方式方便、无创，且起效约需25～30 min, 有效避免了输注过快引起的不良反应，在老年患者中应用更安全[11]。在右美托咪定鼻腔喷雾剂的研究中显示，总量为100 μg的右美托咪定是安全、可耐受的，而100 μg可能已接近或达到镇静平台期[12]。因此，本研究选择在晚上入睡前30 min经鼻腔给予1.5 μg/kg右美托咪定滴鼻，以保证药物剂量在安全、有效的范围。

住院患者因疾病本身、住院事件和需手术治疗等应激的影响，心理情绪发生变化，且住院后环境改变和干扰，患者普遍存在不同程度的睡眠问题。PSQI评分可以让睡眠障碍患者主观评价自己过去1个月的睡眠质量；而RCSQ量表则适用于睡眠的动态评估及量化，以及对睡眠干预效果的评价。因此，本研究使用RCSQ量表评估患者住院期间的睡眠质量，应用PSQI评分对术后30 d的睡眠状态进行整体评价。结果表明，患者在手术前后睡眠质量普遍开始恶化，对照组手术前1 d至术后30 d睡眠评分显著下降，至术后30 d仍有47%患者处于睡眠障碍状态。试验组患者住院期间及术后30 d的睡眠质量优于对照组，睡眠障碍发生率较低，表明右美托咪定能够改善腹腔镜手术患者术后睡眠质量，在术后5 d时基本恢复至术前水平，与既往研究结果相一致[13]。其原因可能为右美托咪定作用于颅内蓝斑核α2受体，激活内源性睡眠途径，恢复正常昼夜节律，诱导接近自然生理状态的睡眠[14]。

在围术期睡眠的管理中，术后疼痛扮演着重要角色，夜间疼痛直接导致睡眠障碍，甚至睡眠剥夺，形成恶性循环：疼痛-睡眠质量差-疼痛加剧-睡眠质量更差。最终导致疼痛敏感、睡眠质量低下，甚至转归为慢性失眠，严重影响患者的早期康复。本研究结果提示，对照组在术后1、3 d的VAS评分及术后镇痛药物使用量均高于试验组，且夜间VAS评分高于白天(P<0.05)。这表明虽在手术结束时已行腹横筋膜阻滞镇痛，但疼痛仍普遍存在，右美托咪定对缓解疼痛有一定的功效。术后疼痛作为伤害性刺激，是影响睡眠的最重要因素，睡眠时间减少又常会诱发痛觉过敏、增加对镇痛药物的需求。而右美托咪定除了直接的镇痛作用以外，可能还通过改善睡眠、降低炎症反应和交感兴奋性等多种机制减轻患者疼痛感觉。因为睡眠障碍不仅直接或间接导致疼痛的发生和加剧，还会损害机体内源性疼痛抑制系统，疼痛抑制能力下降，导致增加对疼痛的敏感性，间接增加镇痛药物用量[15]。因此，应用右美托咪定改善睡眠质量，有助于降低术后VAS评分，减少镇痛药物用量。

QoR-40是评估手术和麻醉后恢复质量的常用指标，适用于常规临床实践和研究，并已在各种类型的手术中得到验证[8,16,17]。本研究试验组总体QoR-40评分术后显著高于对照组，除疼痛维度评分显著高于对照组，情绪状态和身体舒适度评分亦显著高于对照组，使用右美托咪定后情绪状态和身体舒适度的维度明显更好。情绪状态改善的机制可能与右美托咪定的抗焦虑作用有关，伤害感受相关的焦虑样行为是由谷氨酸能神经元的激活引起的，而右美托咪定可以通过抑制神经元放电，减少焦虑、改善情绪状态的作用[18]。此外，右美托咪定具有抗细胞因子和抗炎作用，可能间接导致情绪状态的改善，已有研究显示右美托咪定能改善睡眠障碍患者术前的焦虑状态[19]。除改善情绪状态外，右美托咪定的抗焦虑和抗炎作用还可以增强术后的身体舒适度，因为身体舒适的组成部分是根据是否存在烦躁、疲劳、术后恶心呕吐和头晕来评估的，而患者疲劳等主观感觉和睡眠质量息息相关，研究显示术前存在睡眠障碍的腹部手术患者术后疼痛感更强，更易感觉疲劳，胃肠道功能恢复更慢[20]。因此，在围术期使用右美托咪定滴鼻，可以改善情绪状态、减轻疼痛、提高身体舒适度，促进患者术后快速康复。

快速康复的最终目标应是提高康复质量，减少术后并发症，提高患者满意度并缩短住院时间。其术后管理内容具体包括了早期下床活动及促进胃肠功能恢复，避免术后并发症和身体不适。研究结果显示，试验组肠道恢复排气时间和下床活动时间更短，恶心呕吐少，住院时间缩短，患者满意度提高。妇科腹腔镜手术后恶心呕吐的发生率一般较高，可能是因为特殊的手术体位以及围术期镇痛药物的使用[21]。本研究中试验组疼痛较轻，镇痛药物使用少，可能是术后恶心呕吐及独立下床活动时间缩短的主要原因。

本研究的局限性：①观察的项目多为主观性评估，缺乏客观指标的评价，如多导睡眠图、住院期间应激激素水平等；②本研究为小样本量单中心研究，且未对具体手术方式分组，仍需要大样本、多中心的临床试验进一步证实。

综上所述，老年患者在手术前后睡眠质量均有不同程度的受损，部分患者甚至在术后1个月仍处于睡眠障碍状态。围术期短期应用右美托咪定，能改善妇科腹腔镜手术患者术后的睡眠质量，减轻围术期疼痛，减少镇痛药物用量，从情绪状态和身体舒适度等多方面、多维度改善早期恢复质量，缩短住院时间，提高患者围术期体验和满意度。

参考文献:

[4]甘晓文,何婉婷,叶秀儿,等.右佐匹克隆与阿普唑仑对睡眠障碍患者睡眠监测参数的影响[J].中国医学创新,2020,17(10):45-48.

[13]唐润栋,徐晓林,姜彦,等.右美托咪定复合舒芬太尼术后镇痛对经腹子宫切除术患者睡眠质量的影响[J].临床麻醉学杂志,2017,33(3):222-225.

[14]王烨,郅娟,邓晓明,等.右美托咪定经鼻喷雾治疗术后睡眠障碍的效果[J].临床麻醉学杂志,2022,38(5):477-481.

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[20]陈燕,颜莉丽,邱江江,等.全麻下腹部手术患者的围术期睡眠质量对术后恢复的影响[J].国际精神病学杂志,2021,48(1):156-158,179.

[21]王晓宁,刘丽,张丽红,等.右美托咪定对七氟醚吸入麻醉妇科腹腔镜手术患者血浆胃动素及术后恶心呕吐的影响[J].医学研究杂志,2014,43(5):168-170.

基金资助:广东省医学科学技术研究基金项目(编号:B2021282);

文章来源:何江,张欣宁,李翠翠等.右美托咪定对老年妇科手术患者术后睡眠和恢复质量的影响[J].四川医学,2023,44(11):1121-1126.