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超声引导下双侧后入路QLB复合静脉麻醉在全子宫切除术中的应用

2025-04-17 33 上传者：管理员

摘要：目的观察全子宫切除术中采用超声引导下双侧后入路腰方肌阻滞（QLB）复合静脉麻醉的效果。方法该研究为一项前瞻性研究。将2021年1月至2023年12月医院收治的行全子宫切除术的96例患者随机分为2组（研究组、对照组，均48例）。对照组行舒芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉，研究组实施超声引导下双侧后入路QLB复合静脉麻醉。比较2组患者在麻醉诱导前30 min（T0）、切皮时（T1）、术毕时（T2）应激反应指标[肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）]、血流动力学指标[心率（HR）、平均动脉压（MAP）];比较2组麻醉苏醒后6 h、12 h、24 h静息及运动时疼痛程度[采用视觉模拟评分法（VAS）评估];统计2组术后72 h内麻醉不良反应发生情况。结果整体分析2组应激反应：组间比较、时点间比较及交互作用均有差异（P<0.05）,2组T1、T2时E、NE均较T0升高，T2较T1升高（P<0.05）;组间T0时点比较无差异（P>0.05）,研究组T1、T2时各指标水平均低于对照组（P<0.05）。整体分析血流动力学：组间比较、时点间比较及交互作用均有差异（P<0.05）,组内比较，2组T1、T2时HR、MAP均较T0时降低，对照组T2较T1升高（P<0.05）,研究组T2、T1时HR、MAP比较无差异（P>0.05）;组间比较，2组T0时HR、MAP比较无差异（P>0.05）,研究组T1、T2时HR、MAP均高于对照组（P<0.05）。整体分析2组术后疼痛（VAS评分）:组间比较、时点间比较及交互作用有差异（P<0.05）,组内比较，2组麻醉苏醒后12 h、24 h静息及运动状态下VAS评分均较麻醉苏醒后6 h升高，麻醉苏醒后24 h评分较麻醉苏醒后12 h升高（P<0.05）;组间比较，研究组麻醉苏醒后6 h、12 h、24 h静息及运动时VAS评分均低于对照组（P<0.05）。与对照组比较，术后72 h内研究组麻醉不良反应总发生率更低（P<0.05）。结论全子宫切除术采用超声引导下双侧后入路QLB复合传统静脉麻醉，有助于减轻患者应激反应，稳定血流动力学，增强术后镇痛效果，减少术后麻醉不良反应发生，提高麻醉实施的整体安全性。

关键词：
全子宫切除术
双侧后入路
腰方肌阻滞
超声引导
静脉麻醉
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腹腔镜下全子宫切除术是一种先进的微创妇科手术,可用于治疗各种妇科肿瘤,患者预后较好｡静脉麻醉以连续或间断方式静脉注射麻醉药维持患者麻醉状态,是现阶段全子宫切除术主要采用的麻醉方案,但其也存在一些不足,部分患者疼痛耐受度差,术中应激反应强,术后需要额外的镇痛措施来控制术后疼痛等,这可能增加患者术后麻醉不良反应,影响患者的舒适度并延迟进食和液体摄入[1-3]｡超声引导的可视化神经阻滞是一种现代麻醉技术,它利用高频超声波成像技术来指导神经阻滞药物的注射,其中超声引导下腰方肌阻滞(quadratuslumborumblock,QLB)是一种新兴的神经阻滞技术,该技术利用超声波成像技术,精确地定位到腰方肌周围的神经分支,并通过注射局麻药来阻断疼痛信号的传导,现逐渐应用于腹部､髋部等手术患者辅助麻醉及围术期镇痛中[4-5]｡为总结麻醉配合经验,推动全子宫切除术围术期疼痛管理策略的创新和优化,本研究重点观察全子宫切除术患者采用超声引导下双侧后入路腰方肌阻滞QLB复合静脉麻醉的实际效果｡现报告如下｡

1、资料与方法

1.1入选标准

纳入标准:①良性子宫疾病,符合腹腔镜下全子宫切除手术适应证[6];②美国麻醉医师协会(ASA)分级[7]Ⅰ~Ⅱ级;③首发疾病,年龄介于18~75岁之间;④患者神志清晰,依从性良好,可配合本次试验｡排除标准:①伴心､肺､肾等严重器质性疾病或恶性肿瘤疾病;②存在凝血功能障碍或血液系统疾病,有严重出血倾向;③腹壁有广泛瘢痕或腹腔内有广泛黏连;④腹壁穿刺部位皮肤破溃或感染;⑤合并慢性疼痛疾病｡

1.2一般资料

本研究为一项前瞻性研究,将2021年1月至2023年12月医院收治的全子宫切除术的患者纳入此研究,共96例｡采用随机数字表法将患者分为2组,每组各48例｡对照组年龄42~53岁,平均(47.52±1.83)岁;原发疾病:子宫肌瘤23例;子宫肌腺症19例,其他6例;ASA分级:Ⅰ级32例,Ⅱ级16例｡研究组年龄39~51岁,平均(46.78±1.92)岁;原发疾病:子宫肌瘤21例;子宫肌腺症22例,其他5例｡ASA分级:Ⅰ级29例,Ⅱ级19例｡2组年龄､原发疾病､ASA分级资料比较无差异(P>0.05),有可比性｡本研究经医学伦理委员会审核批准,患者均签署研究知情同意书｡

1.3方法

遵循国际禁食禁饮指南对患者讲解“2-4-6-8”禁饮禁食原则,推入手术室后建立静脉通路｡麻醉前30min肌肉注射0.5mg硫酸阿托品注射液,之后静脉注射0.20mg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液､0.15mg/kg咪达唑仑注射液､0.15mg/kg苯磺顺阿曲库铵进行麻醉诱导｡

1.3.1对照组实施静脉麻醉:麻醉诱导完成后行气管插管并连接呼吸机,协助患者取平卧位并调整呼吸参数｡麻醉维持:静脉持续靶控输注3~4mg/kg·h丙泊酚乳状注射液､0.25μg/kg·h枸橼酸舒芬太尼注射液,维持麻醉/脑电意识深度Narcotrend值在40~56范围内｡分别于手术结束前约10min､5min停止枸橼酸舒芬太尼､丙泊酚给药｡在患者自主呼吸恢复良好后拔管,术毕将患者送至麻醉复苏室｡

1.3.2研究组超声引导下双侧后入路QLB复合静脉麻醉｡麻醉诱导完成后,协助患者取侧卧位,将彩色多普勒超声诊断仪探头(探头频率3~5MHz)定位于髂前上棘上方腋中线水平并向腹壁腋后线滑动,直至清晰扫描腰方肌｡确认穿刺位置后使用20G穿刺针由后向前进针直至胸腰筋膜,抽无气无血后注射20ml浓度为0.25%的罗哌卡因｡再用相同方法做另一侧后侧入路腰方肌阻滞｡神经阻滞完成后再行气管插管,后续进行的麻醉维持同对照组｡在患者自主呼吸恢复良好后拔管,术毕将患者送至麻醉复苏室｡

1.4观察指标

(1)应激反应指标:于患者麻醉诱导前30min(T0)､切皮时(T1)､术毕时(T2)采集患者桡动脉血3ml,离心处理并取血浆,采用酶联免疫法检测肾上腺素(E)､去甲肾上腺素(NE)水平｡(2)血流动力学情况:使用迈瑞BeneVisionN12心电监护仪监测患者T0､T1､T2的心率(HR)､平均动脉压(MAP)｡(3)术后疼痛:采用视觉模拟评分量表(VAS)[7]评估患者麻醉苏醒后6h､12h､24h的静息及运动时疼痛程度,VAS评分范围0~10分,得分越高表示患者主观疼痛越强烈｡(4)术后麻醉不良反应:统计患者术后72h内麻醉不良反应情况,主要包括术后躁动(患者异常兴奋,高度烦躁,甚至出现强烈挣扎)､恶心呕吐､呼吸抑制(呼吸节律紊乱,呼吸频率降低､有呼吸动作但无通气)等｡

1.5统计学处理

采用SPSS25.0统计软件对数据分析｡以(x±s)描述符合正态分布的计量资料,2组资料差异采用独立样本t检验,组内多个时点数据采用重复度量方差(F)分析检验;计数资料以n(%)描述,采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1应激反应指标水平

整体分析发现:组间比较､时间点比较及交互作用均有差异(P<0.05)｡进一步两两比较,组内比较:2组T1､T2时E､NE均高于T0,T2较T1升高(P<0.05);组间比较:组间T0时点比较无差异(P>0.05),研究组T1､T2时E､NE均低于对照组(P<0.05),见表1｡

表12组各时点E､NE比较(x±s,ng/ml)

2.2血流动力学情况

整体分析发现,组间比较､时点间比较及交互作用均有差异(P<0.05)｡进一步两两比较:组内比较,2组T1､T2时HR､MAP均较T0时降低,对照组T2较T1降低(P<0.05),研究组T2与T1两时点之间比较无差异(P>0.05);组间比较:2组T0时HR､MAP比较无差异(P>0.05),研究组T1､T2时HR､MAP均高于对照组(P<0.05)｡见表2｡

表22组各时点HR､MAP比较(x±s)

2.3术后疼痛程度

整体分析发现:组间比较､时间点比较及交互作用均有统计学差异(P<0.05)｡进一步两两比较,组内比较:2组麻醉苏醒后12h､24hVAS评分高于麻醉苏醒后6h､麻醉苏醒后24h评分高于麻醉苏醒后12h(P<0.05);组间比较:研究组麻醉苏醒后6h､12h､24hVAS评分均低于对照组(P<0.05),见表3｡

表32组麻醉苏醒后6h､12h､24h的静息及运动时VAS评分比较(x±s,分)

2.4术后麻醉不良反应情况

经统计,与对照组相比,研究组术后72h内麻醉不良反应总发生率较低(P<0.05),见表4｡

表42组术后麻醉不良反应发生情况比较(例,%)

3、讨论

全凭静脉麻醉是腹腔镜下全子宫切除术主要麻醉方式,麻醉诱导后常复合多种短效静脉麻醉药应用,以连续或间断方式静脉注射,维持患者麻醉状态,麻醉的精确度和可控性强[8]｡但腹腔镜下全子宫切除手术过程中切口刺激､人工气腹建立均会引起较强的的应激反应,影响患者血流动力学稳定,部分患者术后疼痛感强[9]｡因此,临床对全子宫切除术麻醉提出了更高的要求｡

超声引导下的可视化神经阻滞为手术患者疼痛管理提供了一种新的､有效的选择,近些年超声引导下的腰方肌阻滞在腔镜微创手术中得到广泛应用,相关研究表明其能保护患者器官功能,提供有效的镇痛[10]｡超声引导下双侧后入路QLB是腰方肌阻滞中的一种,本研究将其复合静脉麻醉应用于腹腔镜下全子宫切除手术,结果发现,全子宫切除手术患者在常规静脉麻醉基础上加用超声引导下双侧后入路QLB,有助于减轻患者围术期应激反应,稳定血流动力学｡超声引导下双侧后入路QLB所用的局麻药物罗哌卡因具有高度感觉-运动神经阻滞分离特性,将其注射于胸腰筋膜后可向椎旁间隙渗透,产生可逆性的椎旁阻滞效果,能阻断伤害性刺激向中枢神经系统传递,这有助于减轻患者术中应激,保持血流动力学的稳定[11]｡同时超声可视化技术使医生能够在手术过程中实时观察针头的位置和周围神经结构,从而提高了腰方肌阻滞的准确性,这种精确性减少了误伤周围血管和神经的风险,提高了阻滞的成功率,为患者围术期血流动力学稳定的维持提供有利条件[12]｡

本研究结果显示,与对照组比较,研究组麻醉苏醒后各时点VAS评分均低,提示,全子宫切除手术患者在常规静脉麻醉基础上加用超声引导下双侧后入路QLB,可增强患者术后镇痛效果｡超声引导下双侧后入路QLB将局麻药物注入患者双侧腰方肌后方后,局麻药可阻滞走行在腰方肌附近神经,完成肋下神经､髂腹下神经､髂腹股沟神经等阻滞,阻滞平面可达到T7-L1椎体,可基本实现全子宫切除手术创伤范围的完全覆盖｡罗哌卡因在神经阻滞中的作用机制主要是通过可逆性地阻断神经纤维上的钠通道,从而阻止动作电位的产生和传播,具有较快的起效时间和可调节的作用持续时间,从而可增强全子宫切除术患者机体对静脉麻醉药物的敏感性[13-14]｡

术后麻醉不良反应多数具有自限性,但会影响麻醉苏醒期质量｡本研究结果显示,与对照组比较,术后72h内研究组麻醉不良反应总发生率低,表明在传统静脉麻醉基础上,联用超声引导下双侧后入路QLB有助于减少患者麻醉不良反应发生｡本研究中的超声引导下双侧后入路QLB阻滞位置相对较浅,操作过程中不易对患者腹腔内脏器造成损伤;同时可提高镇痛效果,抑制手术疼痛引起的术后神经激素级联反应,减轻该应激状态对患者术后大脑的损伤,继而减少术后躁动､恶心呕吐等麻醉不良反应发生[15]｡

综上所述,对全子宫切除术患者实施传统静脉麻醉基础上联用超声引导下双侧后入路QLB,可减轻患者应激反应,稳定血流动力学,同时可增强术后镇痛效果,降低麻醉不良反应发生率｡

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