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竖脊肌平面阻滞在全子宫切除术后镇痛中有效性的Meta分析

2024-07-30 55 上传者：管理员

摘要：目的系统性评价竖脊肌平面阻滞在全子宫切除术后镇痛的效果。方法检索Cochrane、Pubmed、Embase、Google、中国知网、万方及维普数据库，纳入竖脊肌平面阻滞在全子宫切除术后镇痛的随机对照试验。主要结局指标为术后24 h内的VAS疼痛评分，次要结局指标包括首次镇痛时间、术后恶心呕吐应发生率及满意度。采用RevMan5.3进行Meta分析。结果共检索到89篇文献，筛选后最终纳入8篇文献，共518例患者。Meta分析结果显示：ESPB组显著降低全子宫切除术后24 h内的VAS评分，2 h、6 h、12 h、24 h VAS评分明显低于空白对照组（MD=-1.59,95%CI:-2.41～-1.05,I2=91%;MD=-1.93,95%CI:-2.90～-0.97,I2=96%;MD=-1.49,95%CI:-2.05～-0.93,I2=91%;MD=-1.01,95%CI-1.61～-0.40,I2=93%,P<0.05）。ESPB组术后首次镇痛时间明显长于对照组（MD=-6.69,95%CI:-2.10～15.048,I2=100%,P<0.05）,ESPB组术后恶心及呕吐的发生率明显低于对照组（RR=0.53,95%CI:0.18～1.60,I2=58%;RR=0.45,95%CI:0.13～1.06,I2=42%,P<0.05）。结论竖脊肌平面阻滞显著降低全子宫切除术后24 h疼痛评分和恶心呕吐发生率。

关键词：
Meta分析
全子宫切除术
妇科常见的手术
术后镇痛
竖脊肌阻滞
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子宫全切术是妇科常见的手术，在25～50岁女性中是继剖宫产后第2常见手术[1]。全子宫切除术后通常伴有中重度疼痛，疼痛控制不佳可导致患者术后恢复延迟，住院时间延长，增加下肢深静脉血栓的概率，且会导致患者慢性盆腔疼痛[2]。阿片类药物是最常用的止痛手段，但阿片类药物相关副作用也不能忽视，如镇静过度、呼吸抑制、瘙痒及恶心呕吐等。近年来，超声引导下区域神经阻滞技术在术后镇痛应用越来越广泛，竖脊肌平面阻滞(ESPB)首次由Forero等[3]提出，是一种将局麻药注入竖脊肌与横突之间的筋膜一种区域神经阻滞。由于竖脊肌平面阻滞中的局部麻醉药物可以通过硬膜外和椎间孔到达脊神经根和交通支，不仅可以阻断注射水平上下几个节段躯体痛神经，还可以缓解内脏痛[4]。ESPB被广泛应用于胸腔镜手术、乳房手术、胆囊切除术及剖宫产手术等的术后镇痛[5-9]。但到目前为止，ESPB在全子宫切除术后镇痛效果及安全性上尚无明确定论。本研究拟通过Meta分析现有的ESPB在全子宫切除术后镇痛的随机对照试验，评价ESPB的镇痛效果，为全子宫切除术后镇痛选择提供参考。

1、资料与方法

1.1 检索策略

由两名研究者应用计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane、Google、万方、维普及中国知网数据库。检索时间为建库至2022年8月20日。英文献检索词： Erector Spinae Plane Block、ESPB Block、Total Hysterectomy。中文检索词：全子宫切除术、腹腔镜全子宫切除术、竖脊肌、竖脊肌平面及竖脊肌平面阻滞等。研究者进行手工检索翻阅相关文献，当筛选结果有异议时，由第3位研究者重新对该文献进行评价。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：接受全子宫切除手术的成年患者，竖脊平面阻滞与无阻滞或其他类型阻滞比较的随机对照试验。排除标准：①中文和英文以外的其他语言文献；②会议或个案报道；③动物研究；④在竖脊肌阻滞中加入不同佐剂进行比较。

1.3 文献筛选与质量评价

由两位研究者独立对文献检索的引文和摘要进行审查，并对保留的文章进行交叉核对。当筛选结果不一致，由第3位研究者对该文献进行相关评价分析，并通过讨论达成一致意见。对纳入的文献进行质量评价，参照Cochrane系统评价员手册 5.1.0中“偏倚风险”评估标准[10]。

1.4 数据提取

数据由两名研究者独立提取，并以标准化格式输入Excel文件。对于纳入系统评价的每项随机对照试验，提取以下数据：第一作者信息、出版年份、国家、样本量、组别、麻醉方式、神经阻滞方案(剂量、药物和方法)、术后镇痛方案及结局指标(包括术后各时点VAS评分、不良反应、首次镇痛时间、满意度、镇痛药物消耗量)。将文献部分结果中以中位数和四分位间距展示的数据，根据Cochrane手册中的方法转换成均数±标准差。

1.5 统计学分析

采用RevMan5.3软件对纳入研究进行Meta分析。连续性变量的效应量采用均数差(MD)及其95%置信区间(CI)表示。二分类变量的效应量采用相对危险度(RR)及其95%CI表示。文献的异质性检验选择I2检验，I2<50%,说明异质性较小选择固定效应模型；I2>50%,说明高度异质较高性，选择随机效应模型并进行灵敏度分析，以明确异质性来源。对不能进行Meta分析的数据仅做定性描述。P<0.05为差异有统计学意义。对主要结局指标进行敏感性分析并采用漏斗图估计文献的发表偏倚情况。

2、结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索获得共计89篇文献，剔除重复文献后获得56篇文献，排除不符合标准的文献共计49篇，最终纳入Meta分析的文献8篇[11～18],中文3篇，英文5篇，共计518例患者。纳入文献基本特征见表1。文献风险偏倚评估见图1。

注：①术后各时点VAS评分；②不良反应；③首次镇痛时间；④满意度；⑤镇痛药物消耗量。

表1纳入文献基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后VAS疼痛评分

纳入的研究中，共有6篇[11-16]比较了 ESPB 组和空白对照组的术后疼痛评分，ESPB显著降低子宫切除术后24 h各时间点的VAS评分：4项研究[11,13,15-16]比较了术后2 h VAS评分，ESPB组术后2 h VAS评分明显低于空白对照组(MD=-1.59,95%CI:-2.41～-1.05,I2= 91%,P<0.05)。竖脊肌和空白对照组各时点VAS评分比较见图2。3项研究[11,15-16]比较了术后6 h VAS评分，ESPB组术后6 h VAS评分明显低于空白对照组(MD=-1.93,95%CI:-2.90～-0.97,I2=96%,P<0.05)。4项研究[11,13,15-16]比较了术后12 h VAS评分，ESPB组术后12 h VAS评分明显低于空白对照组(MD=-1.49,95%CI:-2.05～-0.93,I2=91%,P<0.05)。4项研究比较了术后24 h VAS评分，ESPB组术后24 h VAS评分明显低于空白对照组(MD=-1.01,95%CI:-1.61～-0.40,I2=93%,P<0.05)。纳入的研究中，共有3项[13-14,18]研究比较了ESPB组和TAP的术后24 h VAS评分， ESPB组和TAP组24 h VAS评分比较差异无统计学意义(MD=0.05,95%CI:-0.49～0.59,I2=73%,P=0.05)。见图3。

图1文献风险偏倚评估图

图2竖脊肌和空白对照组各时点VAS评分比较

2.2.2 首次镇痛时间

纳入的研究中，共有3项研究[14-16]比较了术后24 h内两组患者补救性镇痛情况。ESPB组术后首次镇痛时间明显长于对照组(MD=-6.69,95%CI:2.10～15.048,I2=100%,P<0.05)。见图4。

2.2.3 术后恶心呕吐发生率和满意度

纳入的研究中共有3项研究[11,13-14]提及术后恶心呕吐发生率，ESPB组术后恶心(RR=0.53,95%CI:0.18～1.60,I2=58%,P<0.05)及呕吐(RR=0.45,95%CI:0.13～1.06,I2= 42%,P<0.05)的发生率明显低于对照组。有两项研究[14-15]均报道可以提高患者满意度，由于两篇文献满意度的评价标准不一样，无法进行Meta分析。见图5。

2.2.4 灵敏度分析和发表偏倚

将主要结局指标术后24 h内的VAS疼痛评分进行灵敏度分析和发表偏倚检验，逐个剔除纳入的文献，再对剩下的文献重新进行Meta分析。灵敏度分析显示，剔除任何一篇文献总体结果均未发生明显差异，Meta分析结果较稳定。

图3竖脊肌和TAP组术后24 h VAS评分比较

图4首次镇痛时间比较

图5恶心呕吐发生率比较

3、讨论

Meta分析结果显示，竖脊肌平面阻滞显著降低全子宫切除术后24 h内各时间点的VAS评分。其次，竖脊肌平面阻滞延长子宫切除术患者首次镇痛时间并降低术后恶心呕吐的发生率。2001年，国际卫生组织将疼痛列为“第五生命体征”,强调了疼痛管理的重要性。全子宫切除术具有创伤大及内脏痛显著的特点[19]。近年来超声引导下神经阻滞复合多模式镇痛在各级医院逐渐兴起，复合神经阻滞可以降低患者对阿片类药物的需求。硬膜外阻滞可以提供完善的术后镇痛，包括切口痛和内脏痛，但穿刺并发症较多[20]。超声引导竖立脊椎平面(ESP)阻滞是一种相对较新的技术，尽管动物研究显示累及多个靶点，例如脊髓后支和前支、椎旁及硬膜外间隙，但ESPB的作用机制仍然未知[23-24]。根据不同的研究，ESPB的发病机制主要可分为3个部分。首先，局部麻醉剂施用到竖脊肌和胸横突之间的界面平面，同时扩散到颅尾方向和椎旁区域，并阻断脊神经和交感神经节的背腹支[25-26]。其次，Chin等[27]表明，全身吸收局部麻醉剂也可能是ESPB发病的潜在机制。最后，Alessandro等[28]现就表明，与其他神经阻滞相比，ESPB具有局部麻醉剂扩散平面广且吸收速度快等特点，生物利用度高，平均为76%。

ESPB具有操作简单、相对安全且阻滞范围广泛等特点，被广泛应用到胸腹部手术的术后镇痛。在一项竖脊平面阻滞在胸外科镇痛中的疗效的Meta分析显示[29],与非阻滞组相比，ESPB减少了术后 24 h阿片类药物消耗、静息疼痛评分及运动疼痛评分。ESPB在术后镇痛方面优于前锯肌阻滞，且血肿发生率低于椎旁神经阻滞、前锯肌阻滞及肋间神经阻滞。在赵丹等[30]的研究中显示，双边竖脊肌平面阻滞可降低腹腔镜胆囊切除术后24 h静息和运动VAS评分和阿片类药物消耗，镇痛有效时间与本研究结果一致。在一项ESPB和腹横平面阻滞的研究中[31],ESPB较腹横平面阻滞减少术后24 h阿片类药物的消耗并改善了疼痛评分，此外，ESPB延长了阻断时间。本研究中竖脊肌平面阻滞和腹横平面阻滞在24 h VAS评分中比较差异无统计学意义，理论上竖脊肌平面阻滞比腹横平面阻滞提供更完善的内脏止痛效果，其原因可能是因为纳入的研究未进行静息和运动VAS评分，不能够全面地评估术后镇痛效果。

术后恶心、呕吐是严重影响患者舒适度的全身麻醉并发症。全麻术后恶心呕吐总体发生率约为25%～30%。与对照组相比，使用ESPB阻滞可显著降低术后恶心呕吐，这可能与围术期阿片类药物应用减少有关。术后恶心呕吐的机制非常复杂，然而，阿片类药物可能是影响术后恶心呕吐发生率的主要因素[32]。Frauenknecht等[33]的一项Meta分析纳入了1 304例患者，比较了术中阿片类药物和无阿片类药物麻醉，结果显示术中阿片类药物与术后恶心呕吐相关。全麻复合神经阻滞可以降低阿片类药物的使用，从而降低术后恶心呕吐的发生率。

本研究存在以下几点不足，首先纳入文献中部分研究麻醉方式、神经阻滞方案及药物不完全相同，这可能会导致镇痛效果差异性较高。其次不同研究之间补救性镇痛药物不同，导致无法进行分析。最后，大多数研究样本量较小，未来需要尚需多中心、大样本高质量的RCT加以验证。综上所述，竖脊肌平面阻滞可降低全子宫切除术后24 h疼痛评分，降低术后恶心呕吐的发生率。

参考文献:

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[12]魏会霞,龚兴瑞.超声引导下竖脊肌平面神经阻滞麻醉联合全身麻醉在腹腔镜下全子宫切除术中的应用效果[J].广西医学,2018,40(19):2286-2288.

[13]金晓伟,王和节,蒋毅.竖脊肌平面阻滞与腹横肌平面阻滞用于腹腔镜全子宫切除术围术期镇痛的效果比较[J].浙江医学,2020,42(12):1310-1317.

[19]杨青青,胡宪文,李云,等.不同剂量纳布啡复合舒芬太尼用于腹腔镜全子宫切除术后患者自控静脉镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志,2020,36(2):140-143.

[30]赵丹,张全意,王宏坤.双边竖脊肌平面阻滞降低腹腔镜胆囊切除术后阿片类药物消耗､疼痛评分和恶心呕吐的系统评价与Meta分析[J].中国医学创新,2022,19(22):169-178.

基金资助:浙江省医师协会临床研究基金项目(12); 浙江省衢州市科技计划项目(ZD2022251);

文章来源:姬丽婷,郑群燕,余功敏,等.竖脊肌平面阻滞在全子宫切除术后镇痛中有效性的Meta分析[J].中国妇幼保健,2024,39(15):2998-3003.