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幼年型复发性呼吸道乳头状瘤术后并发症相关因素

2021-04-02 285 上传者：管理员

摘要：目的:分析幼年型复发性呼吸道乳头状瘤(JORRP)术后并发症形成的原因和相关因素。方法:对2017-2019年于首都医科大学附属北京同仁医院行手术治疗的170例JORRP患儿进行随访，并回顾性分析患儿的临床资料，记录性别、发病年龄、病灶位置、临床表现、手术方式、气管切开术史、组织病理学结果、手术次数、手术间隔、术后并发症等情况。根据有无术后并发症将患儿分为并发症组和对照组，比较两组间的差异及引起术后并发症的相关因素。结果:170例患儿中，75例(44.12%)患儿出现术后并发症，并发症组中声带粘连52例(69.33%)、下气道播散37例(49.33%)、喉狭窄25例(33.33%)。初次手术年龄为0.3～14岁，平均总手术次数14.52(1～54)次，平均年手术次数2.93(0.04～18.39)次。并发症组和对照组总手术次数分别为(19.07±13.12)次和(10.97±9.41)次(P<0.01)。年手术次数≥4次(P=0.034)、气管切开后(P=0.007)、经历过低温等离子射频消融手术和和光动力治疗较单纯使用CO2激光(P<0.01)的患儿更易出现术后并发症。结论:JORRP术后并发症包括声带粘连、喉气管狭窄、下气道播散等。多次、频繁的手术和气管切开、不同的手术方式与术后并发症密切相关。患儿初次手术年龄较小、年手术次数较多时可能增加术后并发症的风险。

关键词：
乳头状瘤
声带粘连
外科手术
手术后并发症
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幼年型复发性呼吸道乳头状瘤(juvenile-onsetrecurrentrespiratorypapillomatosis,JORRP)是一种由人乳头状瘤病毒感染(humanpapillomavirus,HPV)引起的呼吸道良性肿瘤，是在上呼吸道中反复复发的多发疣状突起乳头状瘤，表现为声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息，儿童的喉腔较为狭窄，因此呼吸道梗阻症状常常更加急迫。由于多次的手术和不恰当的治疗方式，患儿会出现声带粘连、喉气管狭窄、声音损伤、病变向下气道播散等术后并发症[1],严重影响发声、呼吸和生活质量，甚至危及生命[2]。本研究分析JORRP术后并发症形成的原因和相关因素，为JORRP的手术治疗提供思路。

1、资料与方法

1.1临床资料

2017年1月-2019年12月于首都医科大学附属北京同仁医院行末次手术治疗，经病理学证实为鳞状上皮喉乳头状瘤的JORRP患儿170例。排除首次就诊时出现下气道播散的患儿。回顾性分析患儿的临床资料，记录性别、发病年龄、病灶位置、临床表现、手术方式、气管切开术史、组织病理学结果、手术次数、手术间隔、术后并发症等情况并进行随访。

术后并发症类型：喉镜下声带前连合粘连≥35%(符合CohenⅡ型及以上);出现明显声门下喉气道瘢痕狭窄(符合Myer-Cotton分型二度狭窄及以上);双杓之间瘢痕粘连；影像学和术中见下气道出现乳头瘤样新生物。根据有无术后并发症将患儿分为并发症组和对照组，比较两组之间手术频率、总手术次数、手术方式、气管切开等因素的差异性。

1.2统计方法

使用SPSS24.0软件对研究资料进行统计分析，符合正态分布使用t检验，计数资料使用进行卡方检验，不符合正态分布的计量资料使用Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

170例患儿中75例(44.12%)出现术后并发症，其中声带粘连52例(69.33%),下气道播散37例(49.33%),喉狭窄25例(33.33%),同时出现两种术后并发症者27例(36.0%),出现三种术后并发症者33例(44.0%)。

初次手术年龄为0.3～14岁，平均3.03岁，中位年龄2.01岁。平均总手术次数14.52(1～54)次，平均年手术次数2.93(0.04～18.39)次。35例(20.59%)患儿治疗期间平均每年需要4次以上的手术，78例(45.88%)患儿在治疗期间接受了10次以上的手术。42例(24.71%)患儿接受了气管切开，平均戴管时长5.26年。

所有患儿末次手术均在显微镜下行CO2激光切除，单纯使用CO2激光治疗患儿144例(84.71%),另26例(15.29%)患儿曾行低温等离子射频、光动力等其他治疗。

2.2组间比较

并发症组与对照组比较，性别、戴管时间差异无统计学意义；初次手术年龄和术后并发症具有相关性(Z=-4.399,P<0.01),经Post-hoc检验，初次手术年龄3～5岁较其他年龄组更易出现术后并发症(P<0.01);并发症组与对照组总手术次数分别为(19.07±13.12)次和(10.97±9.41)次(P<0.01);根据病程侵袭性标准，总手术次数≥10次、年手术次数≥4次、行气管切开、低温等离子射频手术及光动力治疗较单纯使用CO2激光的患儿术后并发症率更高，差异有统计学意义(表1)。

表1并发症组与对照组相关因素比较

2.3并发症组内比较

声带粘连与年手术次数(P=0.024)、使用过射频等其他手术方式(P<0.01)相关，而与总手术次数、初次手术年龄不相关；喉狭窄与气管切开(P<0.01)、使用过射频等其他手术方式(P<0.01)、手术频率(P<0.01)相关，与总手术次数、发病年龄不相关；下气道播散与总手术次数(P<0.01)、手术频率(P=0.044)、气管切开(P<0.01)、手术方式(P=0.02)相关，与发病年龄不相关。

3、讨论

JORRP是一种由HPV6/11感染导致的儿童呼吸道良性肿瘤。因极易复发，患儿需要反复手术以解除呼吸道梗阻并恢复嗓音功能。反复手术、术中热损伤、过度切除均可能导致声带瘢痕形成进而出现声带粘连、喉狭窄等术后并发症，术后出现不同程度的声音嘶哑、发声困难、反复咳嗽、喉喘鸣、呼吸困难，严重影响了患儿生活质量[3,4],并且处理并发症更加棘手。

既往研究JORRP的术后并发症发生率为1.8%～41%[5,6,7,8],本研究为44.12%,发生率较高可能与转到我科的多为较严重和难治性患儿有关。声带粘连发生率为69.33%,是最主要的并发症，一般认为发病年龄较小、多发病灶、反复手术、热损伤、过度切除会导致声带组织纤维化及瘢痕形成，是产生声带粘连的重要原因[9,10]。我们认为初次手术年龄越早尤其是3～5岁患儿更易出现声带粘连、喉狭窄等术后并发症，这可能与患儿侵袭性病程相关，也与其手术频率相关，患儿的年龄越小，喉腔结构则越狭窄，需要更频繁的手术来解除呼吸道梗阻。

喉外播散是严重的术后并发症之一，其中下气道播散最为常见[1,11]。下气道播散属于JORRP严重的术后并发症[12],常常导致患儿呼吸困难、严重的肺炎甚至死亡。已有文献证实，反复气管插管、气管切开[13]、激光气化瘤体可造成新的鳞状上皮和纤毛上皮移行区创面，对喉乳头瘤向下播散有明显的促进作用。本研究中37例患儿(21.76%)出现了下气道播散，远远高于既往研究，其中20例为气管切开患儿，大多数是由于就诊时严重的声带粘连、三度以上呼吸困难或是一些医疗机构因缺乏医疗条件而选择气管切开，此类患儿的病程往往呈侵袭性发展[14],后期常出现严重的肺部播散或是癌变等。本研究中下气道播散和气管切开相关(P<0.01),差异有统计学意义。这与我们既往研究类似[15],因此，在保障患儿呼吸道畅通的情况下，应尽量避免气管切开，即使已经气管切开也应尽早拔管，以减少下气道的播散。

在我们既往研究中，亦发现总手术次数、手术频率和气管切开更易造成术后并发症[16],JORRP较成人型乳头状瘤更易出现多发性病灶，为保持呼吸道通畅，反复的手术导致声带黏膜层损伤，引起术后声带瘢痕、声带粘连、声音嘶哑和发声困难[17,18],一些患儿一生中手术次数甚至可能达到上百次[19]。本研究中有患儿经历了54次手术，年手术次数≥4次的患儿有35例，均在并发症组中占较大比例。总手术次数和平均年手术次数越多的患儿，出现声带瘢痕、前连合粘连和喉气管狭窄的风险越高，这与儿童喉腔结构较为狭窄、黏膜下层组织较为疏松和病程的侵袭程度相关，因此应把握手术时机，尽可能减少手术次数，手术中轻柔操作，以降低术后并发症的发生率。

JORRP治疗有不同的手术方式，国际上以喉显微器械配合CO2激光和微切吸钻常见。已经有相当数量的文献证实手术方式和手术器械的选择对术后并发症有影响，例如单独冷器械(喉显微钳或微创器械)钳除喉乳头状瘤可能比CO2激光或微切吸钻更易产生声带瘢痕及粘连[7,20]。一方面，冷器械可能不易于精细操作，手术过程出血量较多；另一方面，CO2激光因其烧灼汽化的功能可在切除病变的同时更好地止血和汽化表浅病变。本研究中，所有患儿末次手术均在我院使用显微喉镜下微切吸钻联合CO2激光治疗，因缺乏独立因素对照组，故无法得出究竟何种手术治疗方式与术后并发症更相关。有26例患儿(15.29%)既往使用过低温等离子射频技术，相较于单纯使用CO2激光的患儿更易出现术后并发症(P<0.01),这可能是由于等离子刀头较宽，在显微喉镜下难以找到准确的切割点，甚至消融了声门区正常结构，尤其是处理声带前端及声门下病灶时，增加了术后声带粘连的概率[21]。亦有研究发现较高的术后并发症发生率与使用辅助治疗有关(如光动力等),可能会增加术后声带粘连及喉狭窄[6,22]。本研究中有5例患儿曾使用光动力治疗，后均出现喉气管狭窄就诊于我院，1例因严重喉气管狭窄至今未拔管，因例数较少未独立统计研究。另外在喉乳头状瘤的治疗中，KTP激光使用亦较为广泛，术后较低的并发症发生率、改善的嗓音质量均提示KTP激光是JORRP的一种可靠的治疗方式[23]。

综上所述，JORRP术后并发症最常见的是声带粘连、喉气管狭窄、下气道播散。首次手术时年龄较小、总手术次数较多、手术频率较高、气管切开等更易出现术后并发症。手术相关因素是导致术后并发症的重要原因。另外，仍需要进一步扩大研究，以明确并发症的预测因素，有助于降低术后并发症的发生率。

参考文献：

[12]李英丽,吴明哲,柴晓明,等.幼年型喉乳头状瘤支气管及肺内播散的CT表现[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(10):767-769.

[15]张显香,王军,肖洋,等.幼年型复发性呼吸道乳头状瘤病的远期疗效分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53(11):825-829.

沈梦雅,肖洋,马丽晶,王军.幼年型复发性呼吸道乳头状瘤术后并发症相关因素分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(04):312-315.