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不同肌松方案对机器人辅助腹腔镜手术患者术后肩痛的影响

2024-09-12 48 上传者：管理员

摘要：目的机器人辅助腹腔镜手术在极度头低位下，比较持续深肌松和常规肌松管理方案对患者术后肩痛的影响。方法选择18～80岁、ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，BMI 18～30 kg/m2的机器人辅助腹腔镜手术患者100例，随机分为持续深肌松组(D组)和常规肌松组(C组)，每组50例。D组术中维持肌松于强直刺激后计数(post-tetanic count, PTC)1～2,C组术中维持四个成串刺激(train of four stimulation, TOF)值1～2。手术结束时酌情给予舒更葡糖钠拮抗。首要观察指标为术后72 h内肩痛的发生情况，次要观察指标包括术中术野显露Leiden评分、外科医生要求追加肌松次数、术后肌松恢复情况、苏醒期恶心呕吐评分、PACU内及术后24、48、72 h静卧和翻身时的VAS评分、术后肺部并发症发生率、住院时间、患者满意度评分。结果 D组术后出现肩痛的患者较C组显著降低(D组32%vs. C组56%,P <0.05)；两组术后肩痛VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)。两组患者术中Leiden评分、外科医师要求追加肌松次数、PACU内恶心呕吐及VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)。术后24 h翻身时的VAS评分D组优于C组(P <0.05)；其他时间点静卧及翻身时的VAS评分两组无差异统计学意义(P> 0.05)。两组在术后肺部并发症发生率、住院时间及满意度评分方面差异无统计学意义(P> 0.05)。结论对于极度头低位下机器人辅助腹腔镜手术患者，术中持续深肌松能降低术后肩痛的发生率。

关键词：
常规肌松
持续深肌松
术后肩痛
机器人辅助腹腔镜手术
极度头低位
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机器人辅助腹腔镜手术作为一种微创术式，相比于开放性手术具有良好的手术视野、较低的术后疼痛及较短的恢复时间等优势[1-3]。尽管如此，有研究[4]表明肩部疼痛在此类手术后发生率仍高达60%。虽然肩痛通常能在术后24～48 h内缓解，但其疼痛程度可能很严重，严重影响患者恢复质量[5]。术后肩痛的确切机制尚不清楚。目前认为可能与患者术中体位相关，也有研究认为是CO2气腹导致膈神经刺激和肩部牵涉性疼痛[4,6-7]。其他理论还包括手术牵拉腹膜、膈肌损伤、肩关节过度外展等[8-9]。现阶段应用于术后肩痛的预防措施包括：低气腹压、间断Valsalva动作、向腹腔内填充乳酸林格和主动收缩腹部等，其中深度神经肌肉阻滞联合低气腹压力（8～10 mm Hg）被认为是最有效的干预措施[10]。而既往在标准气腹压力（10～12 mm Hg）下，关于不同肌松方案对机器人辅助腹腔镜手术患者术后肩痛影响的研究较少。为此，本研究拟观察极度头低体位（Trendelenburg位，头低35°～45°）机器人辅助腹腔镜手术中不同肌松方案对患者术后肩痛的影响，以期为临床实践提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究经空军军医大学附属西京医院伦理委员会批准（批件号：KY20182059-F-1），并在美国临床试验数据库注册（注册号：NCT03726372）。所有患者术前均签署知情同意书。选取2020年11月至2023年2月在我院择期全身麻醉下接受机器人辅助腹腔镜手术的患者，年龄18～80岁，性别不限，BMI 18～30 kg/m2,ASAⅠ～Ⅱ级，手术体位为Trendelenburg体位。排除标准：对罗库溴铵过敏者；肝、肾功能障碍者；神经肌肉功能异常者；患有严重心肺疾病者；入选前3个月曾参与其他临床研究。

采用计算机生成的随机序列表（PASS软件）按1∶1的比例将患者分为两组：持续深肌松组（D组）和常规肌松组（C组）。本研究初始纳入患者121例，其中17例符合排除标准，4例拒绝参加，最终纳入100例，每组50例。所有患者均选用罗库溴铵（生产批号：EA2108，浙江仙琚制药，中国）0.6 mg/kg进行麻醉诱导。其中D组患者术中持续泵注罗库溴铵，维持肌松于强直刺激后计数（posttetanic count,PTC)1～2，气腹结束时停止泵注；C组患者术中仅在患者有体动或外科医师感觉术野受限、要求追加肌松时给予0.15 mg/kg罗库溴铵，维持4个成串刺激（train of four stimulation,TOF)1～2。研究干预在全麻状态下进行，受试者对分组不知情。肌松监测和肌松药给予由不参与麻醉和研究指标记录的一名研究员实施。外科医生、PACU和病房护士、随访人员均对分组不知情。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级比较

1.2麻醉方法

患者麻醉前常规禁饮禁食，入室后建立静脉通道，予乳酸钠林格液滴注。监测心电图（ECG）、脉搏指氧饱和度（Sp O2）和心率（HR），行桡动脉穿刺置管监测血压（IBP），使用肌松监测仪（型号：TOF-Watch SX，欧加农公司，荷兰）连续监测肌松程度。所有患者麻醉诱导均选择静脉注射舒芬太尼（生产批号：11D11051，宜昌人福药业有限责任公司）2～10μg/kg、丙泊酚（生产批号：X210048B，阿斯利康制药有限公司，英国）1～2 mg/kg和罗库溴铵（生产批号：EA2108，浙江仙琚制药，中国）0.6 mg/kg。麻醉维持期选用七氟烷（生产批号A035D225，百特医疗公司，美国）0.6～2.0 MAC吸入复合瑞芬太尼（生产批号20A03501，宜昌人福药业有限责任公司）0.1～0.2μg/（kg·min）泵注，使BIS值波动于40～60，根据不同分组的干预方案进行肌松管理。采用容量控制通气模式，设置VT 6～8 m L/kg，呼气末正压设定为6～8 cm H2O。术中监测PETCO2，必要时行血气分析。术中限定气腹压力为10～12 mm Hg，若术野显露不佳，可根据外科医师要求增加气腹压力或追加肌松药物。两组患者均于手术结束前30 min静脉给予帕瑞昔布钠40 mg并逐步停用麻醉药物，对TOF比率<0.7者给予舒更葡糖钠（生产批号：U035232，默沙东制药有限公司，美国）2 mg/kg行肌松拮抗。患者于手术室内苏醒拔管后送至PACU，术后随访72 h。

1.3研究指标

本研究的主要研究指标为术后72 h内患者肩部疼痛的发生情况。次要观察指标包括术中术野显露Leiden评分、外科医生要求追加肌松次数、术后肌松恢复情况、苏醒期恶心呕吐评分、PACU内及术后24、48、72 h静卧和翻身时的VAS评分，术后肺部并发症发生率、住院时间、患者满意度评分。

1.4统计学方法

通过查阅前期文献，假设持续深肌松干预可将患者术后肩痛发生率由60%降至35%[3]，并拟定Ⅰ类错误概率α取单侧0.05，Ⅱ类错误概率β取0.2(power=0.8），设定两组样本量相等，计算得到每组需纳入47例患者。考虑到5%的脱落率，则该研究共需纳入100例患者（每组50例）。

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，采取Mann Whitney U检验进行比较；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者术中情况比较

两组患者术前TOF基线值、手术时间、麻醉时间、舒芬太尼、晶体液和胶体液输注量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组罗库溴铵使用总量大于C组（P<0.001）。另外D组患者术后均接受舒更葡糖钠行肌松拮抗，C组有2例患者术后需舒更葡糖钠拮抗（P<0.001），见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.2两组患者术后肩痛情况比较

D组术后16例患者出现肩部疼痛，发生率32%，较C组（56%）显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后72 h内肩痛VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3两组患者术中Leiden评分及追加肌松次数、

术后TOF值及恢复时间、PACU内恶心呕吐及VAS评分结果比较两组患者术中Leiden评分、外科医师要求追加肌松次数、PACU内恶心呕吐及VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；与C组相比，D组患者术后TOF值较高且TOF恢复至>0.9的时间较短，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 两组患者术后肩痛情况比较

2.4两组患者术后72 h内VAS评分比较

D组患者在术后24 h翻身时的VAS评分低于C组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者其他时间点静卧及翻身时的VAS评分之间差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表4 两组患者术中、术后及PACU内相关结果比较

表5 两组患者术后VAS评分比较

2.5两组患者肺部并发症发生率、住院时间及满意度评分比较

两组患者住院时间及满意度评分方面差异无统计学意义（P>0.05），见表6。两组患者均未出现肺部并发症。

表6 两组患者肺部并发症发生率、住院时长及满意度评分比较

3、讨论

机器人辅助腹腔镜手术具有视野清晰和减少创伤等优势，但由于较长的手术准备时间、术中极度的Trendelenburg位使得患者术后肩痛的发生率高达到60%[4,11]，且疼痛部位多局限于右肩，被认为是一种牵涉痛[12]。膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成，其运动纤维支配膈肌，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜[13]。文献[14]表明术中人工气腹对膈神经的刺激与这种疼痛之间存在联系。

本研究假设在Trendelenburg体位的机器人辅助腹腔镜手术中，持续深肌松可通过减轻对膈肌和腹膜的牵拉刺激来降低术后肩部疼痛的发生率[15-17]。最终的结果证实了我们的假设，即与常规肌松方案相比，持续深肌松可改善术后肩痛发生率，提高患者术后康复质量。然而也有研究表明在机器人前列腺切除手术中与使用常规肌松方案相比，使用深肌松并不能降低术后肩部疼痛发生率，原因可能与研究中深肌松组患者普遍较长的人工气腹时间有关[4]。

既往的大部分研究均以不同肌松程度联合低气腹压（8～10 mm Hg）为前提探讨腹腔镜手术后患者的肩痛发生率，目前主流观点认为最有效的干预措施可能是通过各种方式降低气腹压和缩短人工气腹时间[7,10,15,18]。而本研究结果则表明标准气腹压（10～12 mm Hg）下联合持续深肌松可降低患者术后肩痛发生率，提示深肌松可能是预防术后肩痛的独立保护性因素，但该假设仍需后期设计实验进行验证。其原因可能与深肌松能更有效地松弛腹部肌肉，减轻人工气腹对腹壁和膈肌的牵拉刺激有关[19]。

新型肌松拮抗药舒更葡糖钠的出现使肌松后苏醒期的管理更为安全[20-21]，本研究在拔管前对D组患者常规使用了舒更葡糖钠进行肌松拮抗，而C组患者仅2例根据TOF监测数值使用了药物拮抗。因此最终无论是拔管后TOF值还是TOF恢复至>0.9的时间，D组患者均优于C组患者。

本研究显示术后24 h翻身活动时的VAS评分D组患者略优于C组，差异有统计学意义，我们考虑这种现象可能归因于肩痛加重了术后早期患者身心的不适感，尤以活动时表现更为明显。另外本研究专职的随访人员也反映部分患者可能对VAS评分中疼痛对应的数值存在主观感受差异，从而导致结果出现偏差。至于术后肩痛与VAS评分增高是否存在内部交互效应仍有待进一步研究。

该研究也存在一定局限性。首先作为一项单中心研究，样本量偏小，部分结论还需后续研究提供更直观的证据；其次在实验设计上常规肌松组术中单次追加罗库溴铵后，部分患者会经历短暂的深肌松状态，可能会对最终结果造成干扰；第三，本研究在手术结束前对所有患者均使用了非甾体抗炎药进行术后镇痛，但并未考虑术后病房内补救性镇痛药物的使用情况，这可能会影响部分患者的疼痛评分；最后，随访时间仅延续到术后第3天，对迟发性和持续性肩痛的关注不足。

综上所述，Trendelenburg体位的机器人辅助腹腔镜手术中，施行持续深肌松策略将有利于改善术后肩痛的发生率和早期活动时的VAS评分，有利于提高患者术后恢复质量。

基金资助:陕西省中医药管理局课题(编号:SZY-KJCYC-2023-021,2023-ZQNY-001);

文章来源:范梅笑,张敏娟,庞沙沙,等.不同肌松方案对机器人辅助腹腔镜手术患者术后肩痛的影响[J].实用医学杂志,2024,40(17):2460-2464.