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“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床应用

2025-09-05 73 上传者：管理员

摘要：目的:探讨“三免”(免气囊扩张、免腰桥、免引流管)单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的可行性和安全性。方法:回顾性分析2023年3月—2024年9月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的32例肾上腺肿瘤患者的临床资料。男17例，女15例；平均年龄50.7(26.3～71.8)岁；右侧肿瘤14例，左侧肿瘤18例；原发性醛固酮增多症30例，嗜铬细胞瘤2例。32例患者均由同一术者行“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。患者取常规90°健侧卧位，腋中线平12肋位置往髂嵴方向开一2.5～3.0 cm的切口，依次切开皮肤、皮下脂肪、推开肌肉层进入腹膜后空间，中指自背侧向腹侧推开腹膜及脂肪组织，反复扩张3～4次，置入单孔装置，其余手术步骤同三孔手术。记录手术时间、出血量、尿管放置时间和术后住院时间。结果:31例手术顺利完成，1例因下腔静脉出血转3孔止血。中位手术时间53(30～96) min,中位术中出血量20(10～200) mL,术后尿管放置时间均为1 d,术后中位住院时间2(1～4) d。术后中位随访时间10(2～18)个月，30例原发性醛固酮增多症患者血钾恢复正常，血压控制佳；2例嗜铬细胞瘤患者血压控制佳。31例单孔完成的“三免”手术均未放置引流管。结论:“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是安全可行的，手术准备时间短，患者术后住院时间缩短，术后疼痛减轻、满意度高，短期随访效果佳，值得临床推广应用。

关键词：
免引流管
免气囊扩张
免腰桥
单孔腹腔镜手术
肾上腺肿瘤
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肾上腺肿瘤是泌尿外科的常见肿瘤之一,其中肾上腺无功能腺瘤占70%~80%,嗜铬细胞瘤占1%~11%,亚临床库欣综合征占5%~20%,原发性醛固酮增多症占1%~2%[1]｡功能性腺瘤可以通过外科治疗达到理想的效果,但由于肾上腺解剖定位于较深的腹膜后位置,所以传统的开放手术需要很长的手术切口,视野暴露困难,手术创伤大,术后并发症较多,死亡率较高[2]｡随着微创理念和技术的提升,1992年Gagner等[3]首次报道了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,自此肾上腺肿瘤的外科治疗便进入了微创时代,并因其手术时间短､创伤小､失血少､术后恢复快等优点,逐渐取代开放手术,成为肾上腺肿瘤外科治疗的“金标准”[4]｡随着人们对无疤手术和美容切口的更高追求,单孔腹腔镜手术(laparo-endoscopicsingle-sitesurgery,LESS)应运而生｡近年来,单孔腹腔镜技术在外科手术中兴起,逐渐应用于多种外科病例中,并被证实是安全可行的,是“微创”理念的进一步发展｡泌尿外科领域,Raman等[5]于2007年完成世界首例经脐单孔腹腔镜肾切除术,Castellucci等[6]于2008年完成世界首例经脐单孔肾上腺肿瘤切除术｡国内张旭教授等[7]于2009年率先报道了后腹腔镜单孔肾上腺肿瘤解剖性切除术,从而开启了单孔腹腔镜技术在国内肾上腺肿瘤手术中的应用｡为了进一步减少手术创伤､降低术后并发症､缩短住院时间､减轻患者疼痛和切口瘢痕,我们对单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术进行技术改良,率先提出“三免”(免气囊扩张､免腰桥､免引流管)单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,并在临床实践中证实安全有效,短期随访结果中也达到了令人满意的临床结局｡本研究回顾性分析了2023年3月—2024年9月在华中科技大学同济医学院附属协和医院接受“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的32例患者的临床病理资料,初步探讨了该术式的手术安全性､可行性和临床推广应用前景｡

1、资料与方法

1.1临床资料

32例肾上腺肿瘤患者,男17例,女15例,平均年龄为50.7(26.3~71.8)岁;原发性醛固酮增多症30例,嗜铬细胞瘤2例｡术前均完善肾上腺平扫及增强CT扫描,常规检测肾上腺相关激素水平,如肾素-血管紧张素-醛固酮系统､不同时间节点的皮质醇､儿茶酚胺､儿茶酚胺代谢物､促肾上腺皮质激素｡若术前怀疑嗜铬细胞瘤的患者,使用酚苄明或特拉唑嗪扩张血管1~2周,血压及心率控制不佳可加用硝苯地平缓释片控制血压､酒石酸美托洛尔控制心率,术前应用晶体和胶体溶液扩容,使患者围手术期血压稳定在120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,心率在80~90次/min｡若术前怀疑原发性醛固酮增多症的病例,根据血钾情况,术前服用螺内酯和氯化钾,纠正血钾紊乱｡

1.2手术方法

①体位和单孔装置布局:全身麻醉成功后,患者取常规90°健侧卧位,腋中线平12肋位置往髂嵴方向开一2.5~3.0cm的切口(图1A､B),依次切开皮肤､皮下脂肪､推开肌肉层进入腹膜后空间,中指自背侧向腹侧推开腹膜及脂肪组织,反复扩张3~4次,置入单孔装置(图1C),充二氧化碳扩大腹膜后操作空间,气腹压力约10~15mmHg,置入腹腔镜和常规腹腔镜操作器械｡②自背侧上极向腹侧倒U型清理腹膜后脂肪,使其翻转下垂于髂窝,充分显露Gerota筋膜和腹膜反折(图2A)｡③超声刀纵行切开Gerota筋膜,沿肾前筋膜与肾周脂肪囊之间的乏血管间隙往肾上腺区域游离,直至完整暴露肾上腺及肿瘤(图2B)｡④沿肾上极背侧平面向内下肾上腺下极游离(左侧),然后沿肾上腺内侧与下腔静脉之间的间隙往上游离(右侧),充分显露肾上腺中央静脉,根据肾上腺肿瘤大小､个数､位置决定离不离断中央静脉｡根据保留或不保留肾上腺来决定单纯切除肿瘤或整个肾上腺｡⑤将肾上腺肿瘤从单孔切口取出,依次缝合肌肉､皮下脂肪,不放置引流管,最后皮内美容缝合皮肤(左侧图3A､B,右侧图3C､D)｡

图1“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤手术的切口定位和单孔装置的置入

图2“三免”单孔后腹腔镜腹膜后脂肪的清理和肾上腺肿瘤的显露

图3“三免”单孔切口的美容缝合和愈合情况

1.3随访

32例患者术后1个月均进行门诊随访,门诊检查肾上腺激素水平变化､血电解质和肾上腺的CT,同时检测患者血压的变化,及时调整降压药物剂量及类型｡每6个月复查肾上腺激素水平变化､血电解质和肾上腺的CT,根据随访结果可逐渐延长随访间隔时间｡

2、结果

31例患者均在免气囊扩张､免腰桥､免引流管的“三免”情况下完成单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,另外1例因下腔静脉出血转三孔腹腔镜手术止血,无中转开放手术病例｡32例患者中位手术时间53(30~96)min,术中中位出血量20(10~200)mL,术后尿管放置时间均为1d,术后中位住院时间2(1~4)d｡术后中位随访时间10(2~18)个月,30例原发性醛固酮增多症患者血钾恢复正常,血压控制佳,2例嗜铬细胞瘤患者血压控制佳｡在“三免”的技术上完成手术,患者术后的腰部疼痛感和对切口的满意度明显高于传统三孔手术｡

3、讨论

肾上腺是人体重要的内分泌器官,位于肾脏上极附近,组织学上分为皮质和髓质｡肾上腺皮质主要分泌类固醇激素,如糖皮质激素､醛固酮和雄激素;肾上腺髓质则主要分泌儿茶酚胺类激素,如肾上腺素､去甲肾上腺素｡肾上腺皮质内分泌功能主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素调节,而肾上腺髓质主要受交感神经系统调节[8]｡肾上腺肿瘤按是否具有内分泌功能可主要分为两大类,即功能性肿瘤和非功能性肿瘤｡有研究表明,约74%肾上腺肿瘤是无功能腺瘤,约14.8%为功能性腺瘤,原发性肾上腺皮质癌约占4%,转移性肿瘤占不到1%,其他类型肿瘤约占4%[9]｡功能性肾上腺肿瘤主要包括原发性醛固酮增多症､皮质醇增多症､嗜铬细胞瘤/副神经节瘤､肾上腺皮质癌等,该类肿瘤往往需要外科手术干预｡

Gagner等1992年首次报道了腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,从而改变了肾上腺肿瘤手术的治疗理念｡随着泌尿外科腹腔镜技术的发展,肾上腺肿瘤的外科治疗也由传统开放手术发展为腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,目前已经成为肾上腺肿瘤手术的金标准｡目前广泛认为,除侵犯邻近器官的较大肾上腺皮质癌和转移性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤外,其他肾上腺肿瘤均可是腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的适应证[10]｡腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术主要包括经腹腔入路､经后腹腔入路和腰腹联合入路｡经腹腔入路的优势在于,手术操作空间较大,可方便处理中央静脉,对于较大的肾上腺肿瘤具有优势｡经腹膜后入路的优势在于路径简单直接,不侵扰腹腔脏器,术后并发症较少,在国内被广泛应用｡

随着“微微创”理念的发展,传统腹腔镜技术受到了单孔腹腔镜技术的挑战｡传统的腹腔镜技术通常需要3~4个trocar,存在穿刺相关并发症,如内脏脏器损伤､出血､切口疼痛､切口瘢痕｡单孔腹腔镜将传统腹腔镜的多切口､多操作通道集中到1个单孔多通道中,通过腹腔镜和2个操作器械完成手术,不仅大幅降低了穿刺相关手术并发症,而且显著减轻切口瘢痕和疼痛,降低术后止痛药使用量,皮肤切口更加美观｡田义阳等[11]比较研究了单孔与标准通道后腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的应用,研究结果显示单孔组患者在住院时间､术后疼痛评分､皮肤切口长度等方面有明显优势,这与我们的研究结果是一致的｡当然,单孔技术尚处于早期探索阶段,尚未完全成熟,存在操作三角不易形成､操作器械碰撞､操作空间受限､视野暴露不佳等问题,但相信通过更多的临床实践积累和医疗器械的配套改进,这一技术会得到逐步完善｡

1992年Gaur[12]首创经腹膜后途径进行后腹腔手术并首创了一种气囊装置:将橡胶导管置入手术手套并打结捆绑制成,通过注射器充气进行气囊扩张,为后腹腔镜手术建立足够的腹膜后操作空间,该扩张方法目前仍在大多数医疗中心沿袭使用｡北京大学第一医院周利群教授等[13]于2010年建立IUPU(InstituteofUrology,PekingUniversity)法完成了1114例后腹腔镜手术,该法通过腹腔镜直视下左右摆动镜体推开腹膜扩大后腹腔空间｡笔者结合前期气囊扩张的经验,发现利用中指进行后腹腔扩张更经济省时,足够完成单孔和多孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术｡传统的外科临床观点认为经腹膜后途径手术应该抬高腰桥和摆折刀位来扩大后腹腔操作空间,其实后腹腔的肾上腺肿瘤位于我们操作空间的深部｡我们结合临床腹腔镜单孔或多孔实战的经验分析后认为后腹腔深部的操作空间主要依靠气腹压力来维持,我们对比了腰桥联合折刀位和免腰桥免折刀位的后腹腔肾上腺手术,发现有无腰桥和折刀位对后腹腔肾上腺手术并无明显影响｡

术后引流是外科手术常用的基本技术之一,它可以帮助了解外科手术创伤引起的出血､吻合口漏､腹水､胃肠漏､淋巴漏､腹腔感染､腹腔脓肿等,引流出渗血､渗液减少感染,并通过观察引流液的量､颜色､性质,以及实验室检验分析､细菌培养和药敏试验,判断病情和术后并发症,并指导临床应对策略｡然而,引流管作为一种人体异物,可刺激引起切口区域疼痛､增加感染风险,导致住院时间延长､伤口愈合延迟等｡由于单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术创伤小､不侵扰腹腔脏器,且术中止血彻底和患者术后引流较少,因此我们在单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中尝试不放置引流管,靠患者自身吸收较少的渗液｡术后复查的B超和CT显示,免引流管技术是安全可行的｡

综上所述,“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术在临床应用是安全可行的,手术创伤小,减少了手术并发症,无须放置引流管､缩短了患者住院时间,减少了术后止痛药的使用率和剂量｡本临床研究短期随访结果满意,具备在临床上大力推广应用的潜力｡但本研究所纳入的病例来自单中心､单个术者､样本量有限,随访时间短,后续仍需要前瞻性､多中心､大样本量的临床应用研究进一步评价“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床推广应用前景｡

参考文献:

[7]张旭,史立新,孙圣坤,等.单孔后腹腔镜解剖性肾上腺切除术5例报告[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(9):4.

[10]骆振刚,应向荣,徐琦.脐部单切口三孔腹腔镜肾上腺全切术初步经验[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(2):119-120,123.

[11]田义阳,李涵,秦鑫,等.单孔和标准通道后腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中的对照研究[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(11):822-826,834.

[13]周利群,张凯,何志嵩,等.后腹腔镜下IUPU法建立腹膜后腔的简单性､安全性及实用性:1114例应用经验[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(5):311-314.

基金资助:国家自然科学基金项目(No:82372843);

文章来源:阮海龙,徐亚威,彭景涛,等.“三免”单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(09):797-800.