日间腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecys‐tectomy,LC）具有患者住院时间短、术后恢复快、节约医疗资源等优点，近年已在全球范围得到普及[1-2]。但由于受日间手术管理约束及入院24 h内出院的时间限制，患者在院康复时间缩短、医护人员对于患者的病情熟悉程度有限[3]。加之出院后患者脱离严密的医学观察，以及延续护理支持不够完善等，可能存在相关安全隐患[4-5]。美国护理学者Naylor对“医院‐家庭过渡期”进行了界定，指患者从出院至返回家庭后8周的一段时期，并将出院后1周视为这段时期的早期[6-7]。过渡期护理是出院计划的衍生，也是确保延续性护理有效实施的重要部分，重点针对慢性疾病患者、手术患者等高危人群，关注从医院到家庭或社区过渡的脆弱时期，通过采取干预措施并进行随访，体现过渡与转移过程中护理工作的连续性，帮助患者最大限度地减少健康状况的下降[8-10]。美国医疗质量保健局《患者及照护者参与医疗质量与安全指南》[11]指出，患者及照护者参与过渡期照护可以减少患者出院过渡期的风险。但该指南并不适用于日间手术患者。本研究旨在构建适合中国国情、符合日间LC患者的出院过渡期护理方案，并验证其应用效果，为提升过渡期护理质量、促进患者康复提供参考。

1、患者参与式日间腹腔镜胆囊切除术出院过渡期照护方案的构建

1.1基于循证方法初步构建照护方案

以“日间手术、患者参与、患者安全、过渡期护理”为中文检索词，以“Ambulatory surgery,day surgery,patients involve‐ment,patient safety,patients for patient safety,patients',participation in patients,transitional care”为英文检索词，检索万方、知网、Pub Med,Embase,Cochrane Li‐brary及CINAHL等中英文数据库，检索时限为2012年12月至2022年10月。采用Cochrane协作网偏倚风险评价工具对纳入文献进行质量评价，剔除重复文献及质量较差、相关性较低的文献。采用内容分析法，提取整理日间LC患者围手术期护理相关内容，参照国内学者叶旭春等[12]提出的“互动式患者参与患者安全理论框架”，形成出院过渡期护理方案初稿。方案围绕决策性参与、照护性参与、诉求性参与3方面内容展开；针对入院前、手术前、手术后、出院当日及出院1周5个干预节点，梳理了23项具体干预措施。

1.2通过专家咨询及预试验形成最终方案

1.2.1专家咨询

选取相关领域专家进行函询，以评价前期所构建方案的科学性。专家纳入标准：具有高级职称、本科及以上学历；从事医疗护理管理、外科诊疗、日间手术或随访管理等方向的专家（临床工作年限≥10年），且熟悉日间手术管理；愿意接受方案咨询。共咨询专家13名，包括医疗行政人员1名、护理管理人员2名、日间手术护理人员6名、外科护理人员3名、外科随访人员1名。经2轮专家咨询后，意见趋于一致。(1)专家积极系数：2轮专家咨询的问卷有效回收率均为100%，表明专家积极性较高。(2)专家权威性：根据专家做出的自我评价，判断依据Ca为0.882，熟悉程度Cs为0.844，得到专家权威程度系数Cr为0.841[Cr=(Ca+Cs）/2]。(3)2轮咨询后专家意见趋于一致，专家意见协调系数Kendall's W为0.413。基于专家咨询，删除决策性参与及诉求性参与对应的条目各1项，同时增加相应条目各1项，修改相关条目7项（涉及决策性参与2项、照护性参与3项、诉求性参与2项），形成照护方案修改稿。

1.2.2预试验

选取10例患者对修改稿照护方案进行预试验。患者纳入排除标准同方案正式评价的研究对象选取标准。预试验结果表明方案可行，无需增减内容。最终确定的出院过渡期照护方案详见表1。

1.3组建方案实施团队并开展培训

(1)团队成员：包括主任医师1名、主治医师3名、副主任护师2名、主管护师2名及护师7名（包括1名研究生）。主任医师负责专业把关，主治医师负责专科指导，副主任护师和主管护师负责制订及调整方案、项目培训及指导、整体统筹协调及效果评价，研究生护师负责数据收集，其余护师负责方案落实。(2)成员培训：主要形式为理论授课、现场模拟及小组讨论，围绕患者参与式日间LC出院过渡期照护方案内容展开，使团队成员掌握干预的时机、内容、方法、途径等，保证方案的有效落实。

2、患者参与式日间腹腔镜胆囊切除术出院过渡期照护方案的应用评价

2.1评价对象

采用非同期对照类实验研究方法，选取于上海某三级甲等医院行腹腔镜胆囊切除术的日间手术患者作为研究对象。纳入标准：(1)日间手术中心收治的LC患者；(2)住院时间≤24 h;(3)年龄18～75周岁；(4)患者病情稳定、精神状态良好；(5)自愿参与本研究。排除标准：(1)伴有严重智力或视听障碍患者；(2)无行为能力或无自理能力者。根据最大变量或维度数的10～20倍估算样本量，同时考虑10%～20%流失率。本研究涉及13项观察指标，预估样本量为143～312。最终纳入患者235例。以2022年1-2月收治的113例患者作为对照组，以2023年1-2月收治的122例患者作为观察组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。本研究经医院医学伦理委员会批准（[2021]43号）。

表1患者参与式日间腹腔镜胆囊切除术出院过渡期照护方案

表2两组患者一般资料比较

[n(%)]

2.2干预方法

对照组接受常规围手术期护理干预。即患者入院后及出院前，责任护士负责发放疾病健康教育资料，并针对并发症预防、自身照护、后续复诊等内容进行健康宣教。患者出院7 d后，责任护士通过电话随访了解其术后恢复情况。观察组则在对照组基础上将干预指导时间前移及后延，实施前期制订的患者参与式出院过渡期照护方案，以患者入院前、手术前、手术后、出院当日、出院后1周为干预时间节点，遵循“评估‒教授‒回授‒干预”的流程，并进行动态调整。

2.3评价指标及工具

依据中国研究型医院学会微创外科学专业委员会《日间腹腔镜胆囊切除术专家共识》[13]确定术后评价指标，包括术后恢复情况、术后依从性以及不安全事件发生情况，由专职随访护士于患者出院后7 d内通过电话随访进行评价，并采用二项式选项进行记录。

2.3.1术后恢复情况

评估患者是否有口腔温度升高（>37.3℃）、伤口疼痛、伤口周围渗血、腹部胀气、肩背部酸痛以及腹泻/便秘等情况，共7项内容。

2.3.2术后自我照护依从性

依据“出院过渡期居家每日自护项目点检表”评估患者术后自我照护的依从性。点检表内容基于2019年版《成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识》[14]、《胆道外科日间手术规范化流程专家共识》[15]以及2019年英国日间手术和麻醉协会颁布的《日间手术指南》[16]编制，与患者参与式日间LC出院过渡期照护方案一并经专家咨询确立。过渡期居家自护项目包括早期下床活动、执行特殊饮食、遵医嘱康复活动、预约复诊4项，由患者或照护者针对预设选项进行填选。

2.3.3过渡期不安全事件发生情况

评估患者出院后7 d内是否有跌倒发生、有无按医嘱正确用药（正确的时间、药物、方法）等情况。

2.4统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据整理和统计分析。符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用Pearson卡方检验、连续校正卡方检验或Fisher's精确检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验；以P<0.05视为差异具有统计学意义。

3、评价结果

3.1两组患者术后恢复情况比较

结果显示，两组患者术后腹胀、腹泻及便秘发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而术后体温、伤口疼痛情况、伤口渗血、术后肩背部酸痛情况比较，组间差异有统计学意义（P<0.05），且观察组优于对照组，见表3。

3.2两组患者术后自我照护依从性比较

两组患者术后除康复活动执行情况比较无统计学差异外，观察组患者的早期下床活动、特殊饮食执行、复诊预约情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3.3两组患者过渡期不安全事件发生情况比较

出院后1周内，观察组有68.0%的患者未遵医嘱服药、有3.3%的患者发生跌倒，均低于对照组（82.3%及16.8%），差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

4、讨论

4.1患者参与式日间腹腔镜胆囊切除术出院过渡期照护方案的特点

由于日间手术患者在院时间有限，在院外恢复过程中，患者的术后护理知识及技能对其康复有着直接影响。患者参与式出院过渡期照护方案与传统围手术期宣教的差别主要体现在以下几个方面：(1)干预时间拓展性。该方案更强调干预节点的前移及后延，在患者入院前就积极介入，让患者提前了解手术及术后康复要点；并鼓励患者与照护者共同参与出院过渡期管理，且通过在手术前、手术后、出院前多个节点进行针对性干预，减少患者对未知因素的恐惧及面对集中宣教内容的压力。(2)干预方法多样性。该方案通过多次评估、演示、回授等措施，确保患者及照护者能够正确掌握相关护理知识和技能，以有效解决居家康复过程中遇到的相关问题。回授过程中鼓励患者及照护者用自己的语言陈述或演示所接受的教育内容，护士及时发现其认知偏差并予以纠正。(3)干预内容全面性。该方案除体现常规疾病健康宣教内容外，更注重患者心理诉求的评估与满足。方案构建充分体现了以患者为中心，鼓励患者说出自己的问题，强调实践和反馈，使患者及照护者从被动接受转变为主动合作，进而提高了自我照护效果。

表3两组患者术后恢复情况比较

表4两组患者术后依从性比较

表5两组患者不安全事件发生情况比较

4.2患者参与式日间腹腔镜胆囊切除术出院过渡期照护方案的实施效果

4.2.1有利于促进患者术后恢复

表3结果显示，观察组患者术后体温、伤口疼痛及渗血、肩背部酸痛等方面的恢复情况均优于对照组（P<0.05）。这表明患者参与式出院过渡期照护方案可以有效促进日间LC患者术后康复。张海梅等[17]的研究指出，护患共同参与式护理可以促进患者术后器官功能恢复。术后恢复指标是衡量手术成功与否的关键。对于接受日间LC手术的患者来说，部分康复过程需在院外居家环境中进行。因此，需要其较好掌握相关自我护理技能。患者参与式出院过渡期照护方案通过宣教指导、回授反馈、鼓励患者及照护者参与等方式，有效促进了患者术后康复。美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Health Care Research and Quality）颁布的《患者与家属参与医院质量与安全指南》指出，与患者及家属合作可改善患者结局，尤其是在情绪、疼痛及症状缓解、血压及血糖水平调节等方面[11]。参与式照护可以充分发挥照护者的作用，不仅能够督促患者执行过渡期护理，还能密切观察患者的术后恢复情况，及时向医疗团队提供反馈，对于促进患者术后康复起到积极作用。

4.2.2有利于提高患者术后依从性

表4结果显示，观察组患者术后早期下床活动、正确执行特殊饮食、及时预约复诊等执行情况均优于对照组（P<0.05），表明患者参与式出院过渡期照护方案可提高日间LC术后患者的依从性。汪丹丹等[18]的研究也表明，患者参与的护理干预模式，可以提高胃癌患者术后依从性、促进患者康复。患者依从性与其对疾病的认知以及参与疾病管理的主观能动性有关。本研究中，观察组患者被鼓励参与制订自己的护理计划，一方面促进了医护有效沟通，另一方面提高了其对自己健康的责任感，从而提高了遵医意愿和行为。首先，医护团队通过在多个节点进行相关内容的反复宣教，让患者及照护者能够深入了解术后康复及随访的重要性、理解严格遵循该照护方案的必要性。其次，该方案保障了患者及家属在疾病康复过程中参与临床决策的权利性，尊重患者个体偏好及需求。“出院过渡期居家每日自护项目点检表”可帮助患者及照护者每日按步骤实施相关内容，有效提高了其主动性和参与度，促进了遵医行为。另外，本方案始终关注患者的心理需求，让患者及照护者感受到了医护人员的理解和关注，体验到安全感，这也使其自我护理信心和能力得到提升，进而在出院过渡期更愿意遵循医护人员的建议和指导。

4.2.3有利于降低患者出院过渡期不安全事件发生率

表5显示，观察组患者出院过渡期跌倒及未遵医嘱服药人数比例均低于对照组（P<0.05），与相关研究[19-20]结果相似。这也表明，患者参与安全管理能有效降低用药错误的发生、提高患者跌倒预防意识、降低跌倒发生率。患者作为医疗安全的核心和主体，在保障自身安全方面具有不可替代的作用。美国联邦政府医疗保险和医疗补助服务中心就患者安全相关内容提出，患者遵医嘱用药以减少药物错误和预防药物不良事件是患者安全的重要领域[21]。美国医疗保健组织国家质量论坛提出，患者参与患者安全可以促进患者风险识别能力[22]。本研究制订的照护方案，鼓励患者与医护人员共同评估、识别风险，有针对性地引导患者识别出院过渡期可能遇到的安全风险。同时，患者通过使用“每日用药点检表”，可有效降低用药错误的风险。

5、小结

患者参与式日间LC出院过渡期照护方案，通过将出院过渡期护理干预节点前移及后延，有效引导患者及照护者通过诉求性参与、决策性参与及照护性参与，主动参与到出院过渡期的决策和自我管理中，有效提高了患者的主观能动性，减少了出院过渡期风险；对于促进患者术后康复、提高遵医行为、减少不安全事件发生率均有着积极意义。但受地域环境及样本人群限制，本研究仅选取了一所医院的患者作为研究对象，可能会导致研究结果的一定偏倚。后续有待开展多中心、大样本、多病种研究，以进一步验证患者参与式出院过渡期照护方案的有效性。同时，后续研究也可依托物联网、云随访平台等技术，探索更加智能、高效的过渡期管理方案，进一步促进术后康复及患者安全。

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基金资助:上海交通大学医学院护理科研项目(Jyhz2112);

文章来源:张丹妮,吴晓蓉,奚慧琴,等.患者参与式日间腹腔镜胆囊切除术出院过渡期照护方案的构建与应用[J].上海护理,2024,24(10):36-40.