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腹腔镜胃楔形切除术与经脐单孔腔镜胃楔形切除术的临床疗效对比分析

2020-09-25 193 上传者：管理员

摘要：目的对比腹腔镜胃楔形切除术与经脐单孔腔镜胃楔形切除术的临床疗效。方法回顾性选取2016年1月至2019年4月确诊为胃间质瘤且行腹腔镜胃楔形切除术的63例患者进行研究。根据手术方式不同36例行腹腔镜胃楔形切除术患者列为五孔组,将27行经脐单孔腔镜胃楔形切除术患者列为单孔组。采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析,围术期指标、营养指标、生活质量评分等计量资料采用(x¯±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;术后并发症等计数资料组间比较卡方χ2检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05差异有统计学意义。结果两组均顺利完成手术,无死亡、中转开腹或转为开腹手术病例,术后病理证实均为R0切除。单孔组手术时间及术中出血量少于五孔组(P<0.05);术后排气时间、住院时间、术后并发症、术后营养指标等,两组差异均无统计学意义。术后3个月单孔组患者生理职(功)能、躯体疼痛优于五孔组(P<0.05),其他生活质量评分差异均无统计学意义。结论经脐单孔腹腔镜胃楔形切除术疗效较常规腹腔镜胃楔形切除术近似,且具有术时短、出血少、更微创等优势,可在临床中逐步推广应用。

关键词：
出血量
微创
疗效比较研究
经脐单孔
胃切除术
胃肠道间质肿瘤
腹腔镜
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胃肠间质瘤是具有潜在恶性的消化道常见间叶源性肿瘤,好发于消化道任意部位,也可累及消化道外器官[1,2]。依据全球医科共识,肿瘤大小及有丝分裂数是评估胃肠间质瘤危险度及复发的标准[3,4]。目前胃肠间质瘤对放化疗不敏感,外科手术切除是其治疗的主要方式,其中腹腔镜下胃肠间质瘤切除术是临床选用的主要术式,但术中仍不可避免会对机体造成不同程度损伤,进而导致机体产生应激反应。且有研究表明[5,6],创伤程度与机体应激反应及免疫功能呈正比。因此,术中以最低程度创伤达到最佳手术治疗效果是外科手术一直探寻的目标。近年来,经脐单孔腹腔镜手术[7,8]是新开展的一种微创腹腔镜技术,其手术切口位于脐部且通过脐孔置入手术器械进行手术操作及标本取出,具有近似于无痕的美容效果。但目前有关腹腔镜手术及经脐单孔腹腔镜手术在胃肠间质瘤中的临床疗效对比研究相对较少,且对经脐单孔腹腔镜手术的可行性尚存争议。基于此,本研究选取临床常用胃楔形切除术,回顾性分析了常规腹腔镜与经脐单孔腔镜胃楔形切除术在胃间质瘤中的应用,通过对比两组临床疗效及可行性,以期为胃肠间质瘤的临床治疗提供更好的治疗价值参考。

1、资料与方法

1.一般资料:

回顾性选取2016年1月至2019年4月于我院确诊为胃间质瘤且均行胃楔形切除术的63例患者进行研究,根据手术方式的不同将其分为五孔组和单孔组,其中五孔组36例,单孔组27例。两组患者一般基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究患者均知情同意。纳入标准:经胃镜、CT、超声内镜等检查及手术病理确诊为胃间质瘤;均为首次行胃楔形切除术等;排除标准:发生远处转移及周围组织浸润;合并肝肾等脏器功能障碍;合并胃癌等恶性肿瘤病理;无既往相关手术史;认知及精神障碍;依存性差,资料不全等。

2.方法:

两组均采用常规腹腔镜行胃楔形切除术,于全麻后取平卧分腿位,以脐部作为观察孔,建立气腹,维持压力12～15mmHg左右。五孔组术中遵循少挤压、非接触原则。常规探查腹腔有无远处转移,若病灶位于胃窦前壁及胃体直接予以切除;若位于胃前壁大弯侧,先离断胃结肠韧带及胃脾韧带,予以切除;若位于胃后壁,先离断胃结肠韧带及胃脾韧带,后将胃翻起进行切除;若位于胃后壁小弯侧,先离断部分肝胃韧带,后翻转胃部予以切除;若位于胃底部,先离断胃脾韧带、胃结肠韧带及肝十二指肠韧带等,翻转胃壁进行Endo-GIA切除术。经观察孔置入取物袋取出标本,常规送术中冰冻病理检查,明确肿瘤切缘情况。单孔组行经脐单孔腔镜胃楔形切除术。脐下缘做长约3cm横弧形切口(观察孔)置入10mmtrocar,后呈倒三角形排列分别置入5mm和12mmtrocar。若病灶位于胃前壁直接切除;若位于胃后壁大弯侧,先游离胃结肠韧带,裸化胃壁,翻转胃壁暴露病灶拟行切除;若位于胃体小弯侧,游离胃脾韧带、胃结肠韧带及肝胃韧带,暴露胃小弯予以切除;若位于胃体后壁且向腔内突出生长,先切开胃前壁暴露肿物,于胃腔内行楔形切除,缝合胃前壁;若邻近幽门、贲门,切除时应防止胃腔狭窄,可用胃镜支撑或行检查确认。标本取出同五孔组。术后密切监测两组患者各项生命体征,根据具体情况适时予以营养支持及胃肠减压等。

表163例胃间质瘤患者不同术式行胃楔形切除术两组一般资料对比,例]

注:A=贲门周围区域;B=胃底-胃体区;C=幽门区

3.观察指标:

(1)围术期各项指标及并发症情况;(2)营养指标:分别于术前及术后5d采集两组患者晨空静脉血约3ml,取血清于-80℃冰箱保存待检。采用特定蛋白分析仪散射比浊法检测两组患者前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)水平手术前后变化情况,评估两组营养状况。(3)术后3个月采用生活质量评定量表评分:由患者自己填写完成后经专业人员根据量表积分规则计算得出患者得分,得分越高表示生活质量越好。

4.统计学:

采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析,围术期指标、营养指标、生活质量评分等计量资料采用(x¯±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;术后并发症等计数资料组间比较卡方χ2检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

1.围术指标比较:

术中两组均顺利完成手术,无死亡、中转开腹或转为开腹手术病例,术后病理证实肿瘤均为R0切除。单孔组手术时间、术中出血优于五孔组,组间差异具有统计学意义(P<0.05),两组术后排气时间及住院时间无显著差异,见表2。

表263例胃间质瘤患者不同术式两组患者围术期指标比较(x¯±s)

2.营养指标比较:

术前两组营养指标差异无统计学意义(P>0.05);术后两组营养指标均出现不同程度降低,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表363例胃间质瘤患者不同术式两组营养指标比较[(x¯±s),ng/L]

3.术后生活质量比较:

术后3个月单孔组患者生理职(功)能、躯体疼痛优于五孔组,组间差异有统计学意义(P<0.05),其他差异均无统计学意义,单孔组生活质量各维度整体稍优于五孔组,见表4。

表463例胃间质瘤患者不同术式行胃楔形切除术两组术后生活质量比较(x¯±s)

4.术后并发症比较:

五孔组术后发生腹腔感染、胃排空障碍、胃出血各1例,总病发率为8.3%;单孔组术后无腹腔感染、切口感染、胃排空障碍、胃出血等发生,两组总病发率比较差异无统计学意义(χ2=2.363,P=0.124)。

3、讨论

胃间质瘤作为具有潜在恶性的消化道肿瘤,多见于胃和小肠,起源于胃肠道肌层向胃肠外生长,其组织学上富于梭形细胞、上皮样细胞,偶尔为多形性细胞,呈束状、弥漫排列[9]。近年来其发病率逐渐增高,临床主要表现为消化道出血、腹痛、腹部包块、肠梗阻及吞咽困难等,且少数患者伴有发热、体重下降。目前,因其具有潜在恶性及侵袭性,常规保守治疗疗效不佳,手术切除是其临床治疗的主要方法。对于瘤体直径>2cm的病灶要求行手术切除且原则要求达到R0切除、切缘距病灶1～2cm,且由于胃间质瘤主要通过腹腔种植及血行转移,极少发生淋巴结转移,故术中无需行扩大淋巴结清扫,这一特性为胃间质瘤的微创治疗提供了理论依据[10,11]。近年来随着腹腔镜技术的发展成熟,腹腔镜下胃间质瘤切除术大力推广应用,且临床疗效显著,现已成为胃间质瘤临床治疗的常规选择术式。对其切除术式的选择,既往研究总结对于直径较大的外生型肿瘤若局部切除可保证消化道通畅或病灶部位条件允许均可首选腹腔镜胃楔形切除术作为主要手术方式,术中充分分离周围正常组织以完整切除肿瘤,并有研究指出肿瘤大小并非影响腹腔镜手术的禁忌症[12,13]。目前,已有大量研究证实腹腔镜技术在胃间质瘤中的应用疗效显著,然其多孔操作仍会对机体产生少量损伤。

近年来,经脐单孔腹腔镜手术是在传统腹腔镜手术的基础上新开展的一种微创腹腔镜手术,较常规腹腔镜手术最大区别在于变多孔为单孔,经脐孔置入手术器械完成术中操作及标本取出;其最明显优势在于切口位于脐部,脐部皮肤皱褶可覆盖切口,达到近乎无痕的美容效果[8,14],现已在临床治疗中逐渐推广应用。本研究中通过观察两组围术期情况、营养状况、术后并发症及生活质量,发现两组均顺利完成手术,无死亡、中转开腹或转为开腹手术病例,术后病理证实肿瘤均为R0切除,两者在术中肿瘤切除方面安全性一致。单孔组手术时间、术中出血优于五孔组(P<0.05),术后恢复及并发症方面无差异。经比较两组营养状况发现术后两组营养指标PA、TRF较术前出现不同程度降低,单孔组稍优于五孔组,但组间无明显统计学差异。术后生活质量方面,单孔组患者术后3个月社会功能、情感职能和总体健康个生活维度均稍优于五孔组,但无明显统计学差异;但其生理职(功)能及躯体疼痛维度优于五孔组(P<0.05)。提示经脐单孔腹腔镜手术可适当缩短术时,减少术中出血,缓解疼痛程度,分析应与术中加长的可弯肠钳更好的对组织进行把持及利用超声刀进行标准长度分离解剖一定程度避免了腹腔外相互干扰有关。此外对于术中单手显露困难病灶,于预切除线外利用缝合用钩针进行腹壁悬吊辅助显露,使得术中操作更加清晰便捷,减少了术中不必要损伤。经对比经脐单孔腔镜胃楔形切除其临床疗效及可行性近似于常规腹腔镜胃楔形切除,其直观优势体现在创伤更小且最大限度的发挥了常规腹腔镜技术的微创优势。然经脐单孔腹腔镜手术因技术难度高,学习曲线长,需要特殊器械等因素目前仍属于探索阶段,还需通过不断探索及优化方可在临床中大力推广应用。

综上,经脐单孔腹腔镜胃楔形切除术其疗效及可行性较常规腹腔镜胃楔形切除术近似,具有术时短、出血少、更微创等优势,可在临床中逐步推广应用。

参考文献：

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