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基于我国模拟腹腔镜手术技能培训的分析研究

2020-09-28 220 上传者：管理员

摘要：基于国内近十年在腹腔镜模拟手术培训方面的研究,从研究对象、培训时间、培训内容、培训结果、模拟器类型功能、考核环境等7个方面,分析模拟培训的现状、效果与特点,同时在此基础上提出了我国腹腔镜模拟培训的意见和建议。

关键词：
效果分析
模拟器类型功能
模拟培训
考核环境
腹腔镜
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腹腔镜手术技术诞生于20世纪初,但长期处于摸索阶段,后来逐渐被用于临床诊断和小范围的作为松解腹内黏连的治疗手段。将该技术引入治疗领域的先驱是德国妇产科医师Semm教授,他于1980年在德国基尔首次使用腹腔镜实施了阑尾切除术。1987年3月,外科医师PhilipMouret在法国里昂应用腹腔镜成功实施了第一例胆囊切除术[1]。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快,病人术后留院时间短和术后疤痕小的特点[2]。

由于现代手术室的时间、成本和道德等因素的制约,腹腔镜手术技能的获取受到一定程度的影响。专业人员在过去十年间开发了用于腹腔镜技能培训的专用模拟器,和传统的手术培训方式不同,基于模拟培训的手术技能训练能够使缺乏手术经验的医师在一个相对安全、时间和精神压力相对小的环境中,对腹腔镜手术技能进行反复练习,能够在一定程度上提升腹腔镜手术技能,降低手术风险[3,4]。

2015年发表在环球健康科学杂志的一篇文章中[5],作者基于Pub-Med数据库,选择2014年以前所有在腹腔镜模拟培训中使用随机控制实验的20篇文献进行分析,分析的要素包括培训任务、培训效果、考核环境等。研究表明,在模拟环境下获得的技能可以有效地转移到真实的手术室中,提升手术安全性。因此,腹腔镜培训是提升腹腔镜手术技能的有效途径。在我国,目前只有中山大学第一附属医院胡文杰、侯洵等人发表的一篇关于腹腔镜模拟培训方面的文献研究分析,该研究基于中、外文献数据库(Ovid、Medline、万方),主要研究模拟腹腔镜手术培训在手术技能获取作用中的效果。研究表明,学员对模拟器的反映普遍良好,通过腹腔镜模拟器训练,学员的操作技能得到了有效提升,在临床工作中能够更好、更快地完成腹腔镜手术操作,并降低错误率和并发症的产生。但此文主要选取外文数据作为研究对象,对我国此方面文献的研究不够充分[6]。

1、研究目的

文章基于我国模拟腹腔镜教学研究文献,通过对20篇文献的研究对象、培训时间、培训内容、培训结果、模拟器类型功能、考核环境等七个方面进行探究,从而对目前我国腹腔镜模拟教学培训发展做出分析。

2、研究方法

笔者基于CNKI(中国知网)数据库,以“腹腔镜手术”“模拟”为关键词,并剔除综述性文章,只保留应用试验的研究型文献,对我国在模拟腹腔镜手术培训与手术技能提升方面近十年发表的文献进行检索,检索出符合条件的文献共20篇。

3、结果

3.1研究对象

首先,在20篇研究文献中,除了5篇未提及研究对象的学科背景以外,将近40%(8篇)的研究对象是妇产科背景,25%的(5篇)研究对象是泌尿外科背景,其余还有少部分研究对象来自肝胆外科、普外科、胸外科和肿瘤外科。其次,从研究对象的分组上看,在各自的实验中,5篇文献将研究对象分为实验组和对照组,2篇文献将研究对象分为有经验组和无经验组,剩下的13篇未对研究对象进行分组。第三,从研究对象的学历层次和人员类别上看,主要以无腹腔镜经验的本科生和硕士生为主,其次是规培医师和进修医师。

3.2理论学习

从分析文献的情况看,70%(14篇)的研究在进行模拟培训前,研究对象都进行了相关理论学习。理论学习的内容包括:腹腔镜的发展,手术器械的基本功能,仪器设备的结构、原理、拆卸技巧、故障排查、保养维护等;还包括腹腔镜手术的外科理论知识和发展历程、医疗原则、适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式、手术基本技术、术中腹腔镜手术转开腹的适应证、并发症的预防和处理、围手术期的处理等内容[7]。5篇文献未对研究对象进行理论知识培训,1篇文献未提及是否进行了理论知识培训。

3.3腹腔镜模拟培训时间

从培训时长和频率上分析,培训时长从最短的2学时到最长6个月,频次从最低每两周1次到最高每天6h,但从培训时间和频率分布上看,基本集中在2～4周,所有时间基本都用来进行腹腔镜模拟培训。有少数文章为手术操作练习、临床实践、制定诊疗计划和应用模拟动物训练分配少量的培训时间。只有一篇文献提到,在进行模拟培训后,同时安排临床实践培训1周;也有文献提到,按每1～2周培训1h的频率和强度进行较为合适[7]。

3.4模拟培训工具的类型和功能

单纯使用模拟训练箱培训手术技能的有9篇,单纯使用模拟培训系统的有6篇,使用模拟训练箱和离体动物组织相结合的有3篇,未提及使用何种培训工具的有2篇。研究表明,不论是腹腔镜模拟训练器还是腹腔镜模拟训练机,在不同的训练模块都能达到几乎相同的训练效果。相比腹腔镜模拟训练器,模拟训练箱有方便携带、价格低廉、方便在任何时间任何地点使用等优势,因此在我国不同等级的医院普及率较高[8,9]。此外,将模拟训练箱和离体动物组织结合,不仅能够更好地让学员体会腔镜手术的操作手感,激发学员积极性,也可以避免模拟箱训练的枯燥。研究表明,加强腹腔镜下离体动物组织的训练,相较于只是用模拟箱训练,效果更好[10,11]。

3.5腹腔镜模拟培训内容

腹腔镜手术是一门实践性、操作性很强的专业技能,不仅要求学生学习传统开腹手术的切口、缝合、钝性分离、牵拉、打结等,更重要的是要求学生利用腹腔镜器械进行一个循序渐进、环环相扣的精密教学,因此,要求学生严格按照标准操作规程进行学习操作[12]。无论使用模拟训练箱还是模拟训练器进行培训,都会涉及到几个重要技能的练习,例如:缝合打结、夹持传递、切割、电凝、分离等内容,还包括训练使用器械的准确性、手眼协调能力和位置感。经分析,单纯使用腹腔镜模拟训练机或模拟训练器的研究共有15篇,占到75%;使用腹腔镜模训练器和离体动物组织、活体动物相结合,并综合手术观摩、制定诊疗计划和手术操作练习等内容的培训只有5篇,占到25%。模拟训练是基础,手术观摩是对模拟训练效果的深化。在实时观看手术或转播时,由高年资医师讲解,学员之间互相提问的方法,学会正确的手术操作方法和技巧。而动物实验是从模拟练习过渡到临床手术的一个重要阶段,能够更加真实地进行气腹训练、放置套管、各种止血设备的使用,熟悉腹腔镜手术的设备、器械、腹腔镜系统及配套设备的组成功能和应用。熟悉腹腔脏器镜下的解剖特征并进一步强化牵拉显露、分离、切割、电凝、止血、钳夹、打结缝合以及取出标本等技能[11,13]。

3.6培训结果

首先,无论是使用模拟培训箱、培训系统还是离体动物组织或活体动物,培训后较培训前,各类研究对象(本科生、研究生、临床医师、进修医师)对技能的掌握,特别在熟练程度、任务完成用时和完成质量上,均有所提升。20篇文献中,描述在培训后的评估测试中完成腹腔镜某一部分的操作用时减少的研究有6篇,描述各项腹腔镜操作技能提升的文献有14篇(其中有一篇文献既提到了操作用时减少,也提到了操作技能的提升),描述操作准确率提升,错误率下降的文献有1篇。

3.7培训后手术技能考核环境

经分析,使用模拟环境考核的研究有16篇,使用离体动物组织考核的文献有1篇,将模拟环境和离体动物组织结合使用作为考核环境的有3篇。使用离体动物组织进行考核,和使用人体组织的触感更加接近,因此能够更加准确、真实地检验模拟培训的效果。笔者对国外类似研究也进行了调研,结果表明,使用离体动物组织(特别是猪的离体组织)作为培训后的最终考核环境的不在少数,还有研究使用真实腹腔镜手术作为最终考核环境,当然,是在高年资医师的监管下进行[5]。

4、我国腹腔镜培训的教学特点

4.1培训内容方面

从文献分析可以看出,我国的腹腔镜模拟培训基本上由理论学习、模拟培训和培训后的考核三个环节构成,此外,还有一些培训将手术观摩纳入到培训环节中;但手术观摩和临床实践操作在培训内容中占的比重较小。在手术过程中,教师全身心投入到手术中,有时可能无暇为学生讲解。但是到手术完成后再拿腹腔镜器械进行讲解时,又缺乏说服力,很多学生表示听不懂或过于苦涩。因此,反复观摩手术录像也是腹腔镜技能培训的重要组成部分。在观摩手术录像过程中,学生记录教师常用的手术、操作技巧,以及在观摩过程中遇到的问题、产生的疑惑等。由于腹腔镜手术录像画面和在实际手术过程中通过腹腔镜显示屏幕看到的一模一样,不存在失真或抽象性,并且手术路线还能在手术屏幕与操作规程和方法之间自由切换,能够使学生看到真实的手术过程中腹腔镜显示屏所显示的患者体内病灶,手术过程中组织的牵拉、分离、切除、电凝等一系列真实的画面,有效地避免了传统手术教学和现场观摩中的弊端。其次,临床实践也是腹腔镜学习的重要阶段,前期一系列的基础知识、观摩学习、模拟训练是对此阶段的基础和铺垫。在带教教师的腹腔镜手术协助下,从观摩、协助、到扶镜再到手术方案制定的参与者,这一系列过程才是腹腔镜手术学习的快速上升期。因此,笔者认为,应该增加腹腔镜模拟培训中手术录像观摩和临床实践两个阶段课时的比重[12,14]。

4.2考核环境设置方面

通过上述文献调研,可以看出在我国腹腔镜培训中,最后的考核阶段很少使用离体动物组织或活体动物作为考核环境,绝大多数教学机构使用模拟环境作为最终考核环境。因为,通过腹腔镜所学到的技能最终要应用到真实的手术中,使用模拟环境作为考核最终环境,在一定程度上不能准确地检验出学到的腹腔镜技能是否能成功转移到手术室中;其次,模拟培训是在精神压力较小的环境下进行训练,但这也是弊端,真正上了手术台,能否适应真实手术台上的压力,在有压力大的环境中,能否顺利地应用所学到的知识[15];第三,如果单纯使用模拟环境进行训练和考核,会使训练过程较为枯燥乏味,训练效果不理想。如果能在模拟箱内使用离体动物组织或活体动物作为训练环境,就能更为接近真实腹腔镜手术环境,让学员更好地体会腹腔镜手术的操作手感,激发积极性:因此,应适当使用离体动物组织或活体动物作为考核环境,也可将真实手术实践引入到最终考核环境中;但活体动物实验使用成本较高,对实验环境及麻醉配套要求较高,应视实际情况而定[16]。

5、讨论

自20世纪90年代,欧美等发达国家已广泛开始应用腹腔镜模拟操作系统对在校医学生、住院医师进行系统、规范的培训。腹腔镜技术培训在我国起步较晚,但近些年发展迅速。我国腹腔镜技术培训主要是通过知名医院举办学习班,通过模拟操作培训、观摩手术等方式为主,手把手教学为辅,缺乏规范、有效的培训和评估体系以及客观、精确的评估指标,从而导致学习耗时长、效果差、欠规范。由于技术不熟练引起的并发症也屡见不鲜。因此,如何建立完善的腹腔镜技能培训体系是当前深化医学教学改革的重要问题[17]。例如:开发纵向课程以满足基础和高级技能的培训,以及如何把学到的手术技能成功应用到手术室中;此外,将模拟训练纳入普外课程体系,对于提升普外科课程质量有着至关重要的意义。也可将新技术应用到腹腔镜模拟培训中,例如:将3D头盔虚拟现实技术应用到模拟器手术模块中,并与手术室环境和真实的病理资料结合,让学生感受沉浸式虚拟现实体验。随着模拟培训的发展,单一的腹腔镜技能训练会逐渐发展为多专科手术团队训练,在课程设置、评估方式方面还有更高的要求[6,18,19]。

参考文献：

[1]周汉新.腹腔镜胆囊切除术:历史与现状[J].临床消化病杂志,1993,5(4):170-171

[2]王雨艳,黄鑫.腹腔镜模拟培训在妇产科研究生教学中的应用研究[J].中国继续医学教育,2018,10(19):13-15

[3]朱能,葛卫军,唐汇龙.腹腔镜技术及其模拟实践在泌尿外科教学中的应用[J].卫生职业教育,2017,35(18):45-46

[4]沈荐,李敏哲.普通外科临床型研究生腹腔镜手术教学方法的探讨[J].中国病案,2017,18(6):91-93

[6]胡文杰,侯洵,张昆松,等.基于模拟技术的腹腔镜手术培训在腹腔镜手术技能获取过程中的作用评估[J].中国毕业后医学教育,2018,2(4):253-257

[7]齐桓,谭剑,杜庆峰,等.腹腔镜操作模拟训练系统用于手术基本技能训练的研究[J].医学教育探索,2009,7(8):815-816

[10]王文光,杨颖,刘强,等.腹腔镜规范化培训在外科住培医师临床实践中的应用[J].课程教育研究,2016(11):240-241

[11]杨飞,湛海伦,卢扬柏,等.重视腹腔镜下动物组织模拟训练在腹腔镜培训中的作用[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2012,6(2):95-99

[12]翟润.肝胆外科腹腔镜手术教学方法与规范化培训措施探讨[J].中国卫生产业,2017,14(33):62-63

[13]张峰波,杜源,尚东浩.模拟腹腔镜系统模块化培训在外科临床硕士标准化培训中的应用[J].中国高等医学教育,2017(8):117-118

[14]沈荐,李敏哲.普通外科临床型研究生腹腔镜手术教学方法的探讨[J].中国病案,2017,18(6):91-93