腹股沟疝是腹腔内容物通过腹股沟薄弱或缺损区域向外突出形成的疝,是腹壁外科常见病,男性发生率为27%～43%,远大于女性(3%～6%)[1]。1986年Lichtenstein提出无张力疝修补术[2],随后此技术在全球得到广泛开展并不断发展改进,逐渐成为开放疝修补术的常用术式[3]。随着近年微创外科的发展,微创手术不断得到肯定与青睐,腹腔镜手术治疗腹股沟疝在国内外更为普遍。腹腔镜疝修补术可及时发现对侧早期疝、隐匿疝并同时修补,术中痛苦少,住院时间短,手术瘢痕小,术后患者可尽早恢复工作[4,5]。其中经腹腹膜前疝修补术、全腹膜外疝修补术已成为腹腔镜治疗腹股沟疝的主要术式[6]。国际腹股沟疝管理指南建议,原发性单侧腹股沟疝、股疝及复发性腹股沟疝行腹腔镜修补,可降低术后疼痛发生率[7]。随着影像技术的发展,双侧腹股沟疝的术前诊断率越来越高[8],术前针对患者情况制定合适的手术方案对手术疗效也尤为关键。目前,已有许多关于腹腔镜与开放无张力修补术疗效对比的Meta分析,但绝大多数纳入标准包括了单侧与复发疝,且两种术式的具体并发症发生率很少比较。因此本篇Meta分析主要评价腹腔镜与开放Lichtenstein手术治疗双侧腹股沟疝的疗效及安全性,以期为临床决策提供参考。

1、资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

纳入标准:(1)临床对照研究;(2)双侧腹股沟疝患者,观察组行腹腔镜疝修补术,对照组行开放性Lichtenstein疝修补术;(3)文献包含手术时间、术中出血、住院时间、术后具体并发症、复发率等至少1项指标数据;(4)连续型变量原始数据提供均值及标准差;(5)两组病例的基础治疗方法基本相同。排除标准:(1)个案报道、基础实验、综述类文章、评论、专家经验及非对照类试验;(2)资料信息不完整致无法获取数据;(3)同一研究中心或同一作者重复发表的文献;(4)单侧腹股沟疝或复发疝。

1.2检索策略

检索的英文数据库包括PubMed、Embase、Cochranelibrary,检索的中文数据库包括中国知网、万方医学数据库。最后检索时间为建库至2020年3月24日。中文检索词:腹腔镜、腹腔镜经腹膜前疝修补术、完全腹膜外腹腔镜疝修补术、双侧腹股沟疝、开放。英文检索词:laparoscopic、TAPP、TEP、Lichtenstein、bilateralinguinalhernia、open。

1.3文献筛选及数据提取

根据本研究的目的及入组标准由2名研究者独立对文献资料及相关参数进行选择提取。对初始获取的文献首先阅读标题与摘要,然后通过阅读全文筛选纳入符合的研究。对于有争议的文献及数据由第3名研究者判定并给出最终裁定意见。数据提取相关资料:文章第一作者、国家及地区、发表时间、病例数量、男女比例、手术时间、术中出血量、住院时间、术后具体并发症、复发率等。

1.4纳入文献质量分析

按照Cochrane协作网的Cochrane手册对随机对照试验进行质量与偏倚风险的评价,并根据偏倚风险进行赋值。内容包括:随机序列的产生、隐藏分配、对患者与医生实施盲法、对结果评价实施盲法、不完整性结果数据、选择性结果报告及其他偏倚。由两名研究员按照以上条目对每篇文献进行评价,并交叉核对:赋值“1”分为低度偏倚;赋值“0”分为高度偏倚;赋值“0.5”分为缺乏相关信息与偏倚情况不确定,满分为7分,累积分数越高则表明纳入的研究质量越高。纳入的非随机对照研究(回顾性研究与队列研究)采用纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表[9]进行质量评价,并对每一条目进行赋值评分,条目包括:(1)研究对象定义准确(1分);(2)研究对象代表性好(1分);(3)对照组的选择恰当(1分);(4)对照组的确定恰当(1分);(5)设计与统计分析时实验组与对照的可比性(2分);(6)暴露因素的确定(1分);(7)采用相同的方法确定试验组与对照组暴露因素(1分);(8)无应答率(1分)。阅读全文,依照上述条目逐一评分,满分为9分,累积分数越高则表明纳入的研究质量越高。

1.5统计学处理

使用ReviewManager5.3软件对数据进行统计学分析。二分类变量采用比值比(oddsratio,OR)及95%可信区间(confidenceinterval,CI)表示,连续性变量采用标准均数差(standardizedmeandifference,SMD)及95%CI表示。计算I2值检验不同研究之间的异质性,I2<50%,则提示研究间的异质性较小,采用固定效应模型;若I2≥50%,则提示研究间的异质性较大,分析异质性原因,并采用随机效应模型进行Meta分析。P<0.05为差异有统计学意义,采用漏斗图评估发表偏倚,存在偏倚的漏斗图将在文中展示并加以文字说明。

2、结果

2.1文献筛选结果

通过检索与筛选最终纳入12篇文献,共计1466例患者,其中腹腔镜组798例,开放组668例。文献筛选流程见图1。

图1文献筛选流程

2.2纳入研究文献的基本特征及质量评价

入组的12篇文献来自于西班牙[10,11]、意大利[12]、罗马尼亚[13]、中国[14,15,16,17,18,19,20]。在6篇随机对照研究中,3项研究[12,14,15]的随机方法未知,其余均为计算机随机,仅1项[12]研究说明隐藏分配方案及对纳入对象实施盲法;5篇回顾性研究[13,16,17,19,20],1篇前瞻性队列研究[11]。根据Cochrane手册对随机对照试验进行质量评价;采用纽卡斯尔-渥太华评价量表对纳入回顾性研究与队列研究进行质量评分,纳入文献质量评价结果见表1。

2.3Meta分析结果

2.3.1手术时间

8篇文献纳入分析。各研究有显著异质性(I2=96%),进行TAPP与TEP亚组分析后,组间无异质性(I2=0),各项研究异质性仍显著,遂采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,腔镜组与开放组手术时间差异无统计学意义[SMD=0.47,95%CI(-0.26,1.19),P=0.20](图2),漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

表1纳入文献研究的基本特征及质量评价

图2两组手术时间比较的森林图

2.3.2住院时间

8篇文献纳入分析。各研究有显著异质性(I2=97%),进行TAPP与TEP亚组分析后,组间呈中度异质性(I2=45.1%),各研究异质性仍然明显,遂采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,腹腔镜组与开放组住院时间差异有统计学意义[SMD=-2.89,95%CI(-4.06,-1.72),P<0.00001],腹腔镜组术后住院时间较开放组短(图3)。漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

2.3.3复发率

9篇文献纳入分析。采用固定效应模型(I2=0)进行Meta分析。结果显示,腹腔镜组与开放组术后复发率差异无统计学意义[OR=0.74,95%CI(0.34,1.62),P=0.46](图4)。漏斗图显示两侧研究文献分布些许不对称,考虑存在发表偏倚。见图5。

图3两组住院时间比较的森林图

图4两组复发率比较的森林图

图5两组复发率比较的漏斗图

2.3.4切口血肿发生率

6篇文献纳入分析。采用固定效应模型(I2=0)进行Meta分析。结果显示,腔镜组与开放组术后切口血肿发生率差异有统计学意义[OR=0.25,95%CI(0.13,0.49),P<0.0001],腔镜组术后切口血肿发生率低于开放组(图6)。漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

2.3.5切口血清肿发生率

8篇文献纳入分析。各研究间有低度异质性(I2=26%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,腔镜组与开放组术后切口血清肿发生率差异无统计学意义[OR=0.72,95%CI(0.36,1.43),P=0.35](图7)。漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

2.3.6切口感染率

5篇文献纳入分析。采用固定效应模型(I2=0)进行Meta分析。结果显示,腔镜组与开放组术后切口感染率差异有统计学意义[OR=0.14,95%CI(0.04,0.46),P=0.001],腔镜组术后切口感染率低于开放组(图8)。漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

2.3.7术后尿潴留发生率

9篇文献纳入分析。各研究间有低度异质性(I2=29%),采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,腔镜组与开放组术后尿潴留发生率差异有统计学意义[OR=0.35,95%CI(0.18,0.68),P=0.002]。将单项研究逐个删除再进行Meta分析时发现,Sarli等[12]的研究对结果影响比较大,去除后I2由29%降至0,考虑异质性与此篇文献有关。进一步评估此篇文献,考虑纳入研究的样本数较少,随机误差较大,剔除此篇文献后将剩余文献(I2=0)采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,腔镜组与开放组术后尿潴留发生率差异有统计学意义[OR=0.25,95%CI(0.12,0.52),P=0.0002],腹腔镜组术后尿潴留发生率低于开放组(图9),漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

图6两组切口血肿发生率比较的森林图

图7两组切口血清肿发生率比较的森林图

图8两组切口感染率比较的森林图

2.3.8术后腹股沟区感觉异常发生率

4篇文献纳入分析。各研究间无异质性(I2=0),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,腹腔镜组与开放组术后腹股沟区感觉异常发生率差异无统计学意义[OR=0.42,95%CI(0.12,1.52),P=0.19](图10),漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

2.3.9术后阴囊肿胀发生率

3篇文献纳入分析。采用固定效应模型(I2=26%)进行Meta分析。结果显示,腹腔镜组与开放组术后阴囊肿胀发生率差异无统计学意义[OR=0.66,95%CI(0.22,1.98),P=0.46]。见图11。

2.3.10术后腹股沟慢性疼痛率

5篇文献纳入分析。采用固定效应模型(I2=0)进行Meta分析。结果显示,腔镜组与开放组术后腹股沟慢性疼痛率差异有统计学意义[OR=0.16,95%CI(0.06,0.45),P=0.0004],腹腔镜组术后腹股沟慢性疼痛率低于开放组(图12)。漏斗图显示两侧基本对称,未见明显发表偏倚。

图9两组术后尿潴留发生率比较的森林图

图10两组术后腹股沟区感觉异常发生率比较的森林图

图11两组术后阴囊肿胀发生率比较的森林图

图12两组术后腹股沟慢性疼痛率比较的森林图

3、讨论

本研究纳入12项临床对照试验、共1466例患者,其中腹腔镜组手术方式包括TAPP与TEP,开放手术则为Lichtenstein无张力疝修补术。Meta分析结果显示,两组手术时间、复发率差异无统计学意义,腔镜组住院时间短于开放组,差异有统计学意义。但对于手术时间、住院时间这两项指标,Meta分析结果提示存在较大异质性,进行亚组分析后异质性仍然明显,我们考虑异质性的原因为:不同术式的手术时间不同;相同术式由不同术者施术,手术时间也会有较大差异;此外,患者个体差异与术后恢复时间、住院时间有关;医院对患者出院的标准也不尽相同。

在术后并发症发生率方面,两组切口血清肿、术后腹股沟感觉异常、阴囊肿胀发生率差异无统计学意义。腹腔镜疝修补术中广泛分离腹膜前间隙导致腹股沟淋巴管的损伤、疝囊周围组织游离过多、组织对补片的反应、局部血液回流障碍等均与术后血清肿、阴囊肿胀的发生相关[22,23]。对于持续时间较短,腹股沟、阴囊肿胀及疼痛较轻的血清肿,仅需热敷、止痛及密切观察;症状进一步发展,则需在无菌条件下穿刺抽液等[24]。腹腔镜组术后腹股沟慢性疼痛、切口血肿、切口感染及术后尿潴留发生率低于开放组,差异有统计学意义。术后尿潴留的原因主要有:麻醉对排尿反射的抑制、创伤引起尿道括约肌的痉挛等[25]。开放Lichtenstein无张力疝修补术多采用椎管内麻醉,患者返回病房后常因麻醉药物抑制脊髓排尿反射更容易导致尿潴留。腹腔镜疝修补术多采用气管插管全身麻醉,对术后尿潴留的影响较小。对于前列腺增生等术后尿潴留发生率高的患者,可采用腹腔镜疝修补术或术中留置尿管,以预防尿潴留的发生。手术时间、术者经验及患者BMI均是切口血肿与感染的影响因素[26]。慢性疼痛涉及的机制较复杂,常与手术操作粗暴、补片排斥反应、患者肥胖、疝内容物与周围组织广泛粘连等因素有关[27]。慢性疼痛常用非甾体类抗炎药、理疗等方式治疗,用药时间长,影响患者术后生活质量,激化医患矛盾。

此前已有学者在单侧腹股沟疝患者中进行了相关的Meta分析,也有针对双侧腹股沟疝患者腹腔镜与开放手术疗效的单项临床研究,但作为特殊类型的腹股沟疝,双侧腹股沟疝经两种术式治疗的具体并发症发生率尚无统一分析比较,本Meta分析重点评价腹腔镜与开放性Lichtenstein手术治疗双侧腹股沟疝的疗效及预后。本研究的局限性:纳入研究的文献质量参差不齐,部分文献样本量少,可能产生偏倚;本研究中,术后感觉异常发生率纳入4篇文献,文献数量少但无异质性;阴囊肿胀发生率纳入的3篇文献存在低度异质性,导致检验效能较低,结果可靠性低,仍需进一步研究验证;所有研究并非均为临床随机对照研究;研究所得出的结果受不同医院、不同术者技术水平的影响;TAPP与TEP虽然均为微创手术,但手术方式不同,在样本量足够的情况下应分别与开放Lichtenstein无张力疝修补术进行对比,得出的结论更具说服力。

综上所述,对于双侧腹股沟疝患者,腹腔镜修补术相较开放疝修补术虽然未缩短手术时间、降低术后复发率,但可缩短住院时间,降低切口血肿、切口感染、术后腹股沟慢性疼痛及术后尿潴留等并发症发生率,提高了患者的术后舒适感,改善了生活质量。

参考文献：

[14]邓朝东,和勇.腹腔镜TAPP与开放式无张力疝修补术治疗双侧腹股沟疝的疗效对比[J].临床医学研究与实践,2018,3(12):83-84.

[15]易钢锋.经腹腔镜腹腔腹膜前疝修补术治疗成人双侧腹股沟疝39例[J].饮食保健,2017,4(26):92.

[16]邓锋,胡石甫,郝媛媛,等.TAPP术及无张力修补术治疗双侧腹股沟疝的临床分析[J].医学理论与实践,2017,30(1):17-19.

[17]邢专,谢永灿,魏波.开放及腹腔镜无张力疝修补术在双侧腹股沟疝中的应用[J].现代医院,2015,15(6):24-26.

[18]廖宇.经腹腔镜腹腔腹膜前疝修补术治疗成人双侧腹股沟疝效果观察[J].中外医学研究,2016,14(35):129-130.

[19]徐继宗,张弦,张帅,等.腹腔镜全腹膜外疝修补术与开放腹膜前无张力修补术在双侧腹股沟疝中的应用对比[J/CD].中华普通外科学文献(电子版),2019,13(4):318-320.

[20]胡金挺.腹腔镜疝修补术治疗双侧腹股沟疝临床疗效分析[J].医药前沿,2015,5(32):125-126.

[22]周建平,贺小武,王立,等.腹腔镜与下腹正中切口开放完全腹膜外修补术治疗双侧腹股沟疝的随机对照研究[J].国际外科学杂志,2019,46(8):554-558.

张迪,赖建勤,黄华平,陈程,罗迦耀,龚瑾.腹腔镜与开放手术治疗双侧腹股沟疝疗效及安全性的meta分析[J].腹腔镜外科杂志,2020,25(12):881-888.