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改良生物补片重建盆底腹膜在腹腔镜Miles手术中应用

2020-12-22 197 上传者：管理员

摘要：目的：探讨改良生物补片重建盆底腹膜用于腹腔镜Miles手术的安全性和临床效果。方法：回顾性分析2015年1月至2018年12月在山东省立医院胃肠外科接受腹腔镜Miles手术的343例低位直肠癌病人的临床资料。按纳入和排除标准,303例病人纳入研究,根据是否行MBR,将病人分为MBR组(47例)和未重建(Non-MBR)组(256例)。研究中使用的生物补片取材于牛心包组织,是一种交联脱细胞基质材料。比较两组的术中和术后结果,并介绍MBR方法和安全性。结果：与Non-MBR组相比,MBR组术后粘连性小肠梗阻的发生率降低(0比10.9%,P<0.05),术后因ASBO的再次住院率降低(0比9.8%,P<0.05)。Non-MBR组术后因ASBO平均再次住院次数为1.8次。MBR组重建盆底腹膜时间为(3.3±0.8)min,该组病人随访1年未出现生物补片排异、感染、侵蚀、磨损等不良反应。两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、会阴切口液化、感染、会阴疝的发生率、因会阴切口感染、会阴疝的再次住院率差异无统计学意义。结论：MBR在腹腔镜Miles手术中安全易行、耗时较少,可降低术后ASBO的发生率及因ASBO再住院率。此外,交联脱细胞基质材料生物补片具有良好的组织相容性,具有临床实用价值。

关键词：
盆底腹膜重建
粘连性小肠梗阻
腹腔镜
腹腔镜腹会阴联合切除术
防粘连屏障
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腹会阴联合切除术(Miles)需切除盆底腹膜、直肠等组织,有时甚至需扩大切除盆底组织,导致盆腔相对空虚,小肠易坠入盆底与缺损腹膜形成粘连[1,2]。研究指出这可能是造成术后早期粘连性小肠梗阻的常见原因[2]。在传统开放手术中,重建盆底腹膜较易完成,可减少ASBO等并发症的发生[3]。但在腹腔镜Miles手术时,较多医生考虑到腹膜张力大、缝合困难,而不行盆底腹膜重建,术后易引起ASBO、会阴疝等并发症[3]。近些年来,有学者使用可吸收缝线和Hem-o-lok在镜下重建盆底腹膜[3,4,5],也有学者使用生物补片重建盆底腹膜[6,7,8],两种方法都可减少ASBO、会阴疝等并发症发生的风险,但需熟练的镜下缝合技术,导致手术时间延长,缝合不紧密或线结脱落有腹内疝发生的风险[3,4,5,9]。

本研究使用的生物补片取材于牛心包组织,是一种交联的脱细胞基质材料生物补片,具有良好的生物组织相容性和防粘连屏障特性[10,11]。我们团队改良了生物补片重建盆底腹膜(modifiedbiologicalpatchforreconstructionofpelvicfloorperitoneum,MBR)的方法,简化镜下重建过程,缩短重建时间,并将MBR组病人与未重建(Non-MBR)组病人的临床资料进行分析,以评估MBR应用于腹腔镜Miles手术的安全性和临床效果,为减少腹腔镜Miles术后ASBO提供新的思路。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年12月间343例肿瘤距肛缘≤6cm、经腹腔镜辅助Miles手术的低位直肠癌病人的临床资料。经纳入和排除标准共纳入303例病人作为研究对象,其中47例病人行腹腔镜Miles手术和MBR手术,设为MBR组;256例病人仅行腹腔镜Miles手术,设为Non-MBR组。两组病人一般资料见表1,组间数据比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(SWYX:NO.2020-201),所有病人均自愿加入本研究并签署知情同意书。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准:①病理确诊为直肠腺癌,病理分期为Ⅰ期～Ⅲ期;②肿瘤下缘距肛缘距离≤6cm。

排除标准:①腹部手术史;②直肠癌急症手术史;③术前新辅助放、化疗史;④肿瘤远处转移;⑤临床资料不完整。

三、手术方法

所有病人均接受术前评估,包括体格检查、实验室检查、结肠镜检查、病理活检、腹部和盆腔的CT扫描,术前行相同的肠道准备。病人均未接受鼻胃管或基于阿片类药物的止痛药。术前0.5～1h应用抗生素预防术区感染,采用全身麻醉。Non-MBR组常规行腹腔镜Miles手术,不行盆底腹膜重建;MBR组常规行腹腔镜Miles手术,于术中行改良生物补片重建盆底腹膜。使用80mm×120mm生物补片(胸普外科修补膜,冠昊生物科技股份有限公司),比照骶前腹膜缺损面积,裁剪生物补片,利用生物补片两面不同的材质,使用生物胶(生物医用胶,北京康派特医疗器械有限公司)将生物补片的粗糙面黏合于骶前裸露组织,光滑面接触小肠(图1A～C)。所有病人盆腔均常规放置带有引流袋的24F乳胶管,并在出院前取出。术后第1天,病人开始下床活动并流质饮食。

图1改良重建盆底腹膜的过程

表1两组病人一般资料比较

四、观察指标

主要观察指标:①术后早期相关并发症发生情况:ASBO、会阴切口愈合情况、会阴疝;②术后因盆腔会阴相关并发症再住院率、平均再住院次数。次要观察指标:①手术指标及术后情况:手术时间、改良重建盆底腹膜时间、术中出血量、术后第2天血红蛋白及白蛋白水平、首次排气时间、术后住院时间;②生物补片相容性。所有纳入研究病人由专人随访1年。本研究中ASBO诊断标准[12,13,14]:①出现明显腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等典型症状,经腹部CT证实存在肠腔扩张及气液平,且经腹部B超证实小肠与盆底发生粘连;②手术探查证实小肠与盆底发生粘连。

五、统计学分析

本研究使用SPSS(25.0版)软件进行统计分析。该研究中数据为不服从正态分布的连续变量,用中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]表示,并通过Mann-WhitneyU检验进行分析。分类数据以率表示,并通过χ2检验进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

所有操作均由经验丰富的外科医生按照手术标准程序成功完成,无中转开腹。两组的手术相关数据如表2所示。两组手术时间、术中出血量、术后第2天血红蛋白和白蛋白、术后首次排气时间、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。重建盆腔腹膜的手术时间为(3.3±0.8)min。

表2两组手术指标比较[M(P25,P75)]

在盆腔及会阴相关并发症方面数据如表3所示。Non-MBR组28例诊断为ASBO,其中18例保守治疗病人经影像学检查证实小肠与盆底发生粘连,10例病人经二次手术探查梗阻原因为小肠与裸露的骶前腹膜缺损部位发生粘连。与Non-MBR组相比,MBR组术后ASBO的发病率降低(0比10.9%,P<0.05)。两组会阴切口液化、会阴切口感染、会阴疝的发病率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3盆腔及会阴相关并发症比较[例(%)]

两组术后因盆腔及会阴相关并发症再入院率数据如表4所示。在Non-MBR组诊断为ASBO28例病人中,3例病人在第一次入院时发生ASBO,保守治疗无效后行手术治疗,25例病人再次住院行保守或手术治疗,平均再住院次数为1.8次。与Non-MBR组相比,MBR组术后因ASBO的再住院率降低,差异具有统计学意义(0比9.8%,P=0.019)。两组因会阴切口感染、会阴疝的再住院率差异无统计学意义(P>0.05)。

表4两组术后因盆腔及会阴相关并发症再住院的比较[例(%)]

对所有病人随访1年,MBR组病人未出现生物补片排异、感染、侵蚀、磨损等不良反应,生物组织相容性好。有1例病人因造口旁疝行二次手术,术中见盆底腹膜重建处光滑,未见小肠与盆底发生粘连(图2)。

图2改良重建盆底腹膜手术后6个月因造口旁疝行二次手术,术中见重建后原盆底腹膜缺损处光滑

讨论

腹腔镜Miles手术是近年来治疗低位直肠癌和肛门癌的标准手术方式[15]。它的远期预后与开放手术相似,腔镜下在盆腔中游离直肠系膜比开放手术更加直观、简单,可以更大保留盆腔神经,并且腹部切口小,可改善病人的生活质量,减少并发症的发生率,其微创优势更加明显[15]。但是,由于Miles手术需要切除盆底腹膜、直肠,甚至扩大盆底组织切除[1],术后小肠易随体位变化坠入盆腔,与骶前腹膜缺损处发生粘连,这可能是Miles术后小肠粘连或梗阻的主要原因[2]。

ASBO是腹、盆腔手术最常见的并发症之一[2]。急性肠梗阻约有65%～75%由粘连引起,主要发生在小肠。ASBO病人平均住院时间为8d,住院死亡率为3%,约有30%的ASBO病人需行手术治疗,术后平均住院时间为16d,保守治疗平均住院时间为5d[2,12]。即使粘连轻微,也会导致病人出现慢性腹痛,长期需要口服阿片类镇痛药物,日常生活质量受到影响,甚至导致无法工作[16]。ASBO一方面严重影响病人预后,另一方面也大大增加了病人的住院花费,延长病人的住院时间,增加了社会经济负担[12,16,17]。

在过去的20年中,腹部外科手术经历了重大改革,其中一些改革有助于减少术后粘连。例如,腹腔镜的发展和抗粘连屏障的应用可减少粘连相关并发症的发生[12,16,18,19]。腹腔镜手术可将直接相关的再次入院风险降低32%,并将可能相关的再次入院风险降低11%。但是,术后粘连的发生率仍然很高,26.7%的病人因粘连相关并发症而再次入院,平均入院次数为1.7次[2]。有多项大型荟萃分析研究表明,腹腔镜手术在减少结直肠疾病病人术后粘连性肠梗阻方面较传统的开腹手术具有优势[20,21]。目前,尽管有较为可信的证据表明腹腔镜手术可有效减少粘连,但主要减少切口部位粘连的发生率,仍不能减少内脏粘连的发生率[18]。因此,腹腔镜术后粘连形成的减少不一定与粘连相关并发症风险的降低有关[2]。

目前,防粘连屏障被认为是减少术后腹膜粘连形成的最有效方法[16]。然而,尽管具有减少粘连的作用,外科医生在腹腔或盆腔手术中应用抗粘连屏障仍存在争议[2,19]。可能是由于以下原因:首先,病人实际粘连发生率低于预期。仅约30%接受外科手术治疗的肠梗阻病人被证实梗阻原因为肠粘连,且大多数病人可能长期患有慢性腹痛,但并未就诊[2,12,16]。实际上,有79%～90%的腹、盆腔手术病人存在粘连问题[18]。此外,在腹腔镜Miles手术中应用补片重建盆底腹膜技术难度大,放置困难,缝合不紧密或线结脱落可能导致腹内疝等严重的并发症[9,19]。

一项大型荟萃分析研究评估了目前已被欧洲和美国批准用于临床4种防粘连屏障在腹腔手术中的作用,分析表明固体屏障和黏性凝胶屏障被认为在严重腹膜损伤和粘连松解部位能够更有效地防止粘连,而液体屏障则为损伤表面提供更好的保护[19]。有学者[6,7]报道了在结直肠癌手术中,采用在盆腔入口处放置透明质酸钠生物可吸收膜(Seprafilm,赛诺菲公司)可以有效预防术后早期肠梗阻。Watanabe等[8]报道了在腹腔镜结直肠手术中使用氧化再生纤维素膜(Interceed,强生公司)可以预防ASBO的发生。

目前应用于腹腔镜Miles手术中预防ASBO的方法主要有两种。传统方法是在腹腔镜下使用可吸收的缝线或联合Hem-o-lok结扎夹关闭盆底腹膜,可降低ASBO的发病率并缩短住院时间[3,5]。但由于腹膜切除过多,缝合张力大,也有无法行重建的可能性,术中如无法进行高质量的盆底腹膜缝合,将明显延长手术时间,甚至增加腹内疝发生的风险[5]。近些年,可吸收生物膜已在腹腔镜结直肠手术中应用,修复盆底腹膜缺损,隔离小肠与缺损腹膜接触,可预防粘连性肠梗阻的发生[6,7,8]。本中心使用的生物补片取材于牛心包组织,是一种交联脱细胞基质材料,这种材料能够快速诱导血管生长,刺激组织再生,最终实现自体组织重建,具有良好的生物组织相容性和防粘连屏障特性[10,11]。本研究团队利用生物补片两面不同的性质,隔离创面,避免小肠与创面的接触以减少粘连。使用生物胶将补片的粗糙面黏合于骶前裸露组织,光滑面接触小肠,无需在腔镜下缝合即可重建盆底腹膜。本研究结果显示:MBR组术后ASBO的发生率低于Non-MBR组(P<0.05)。Non-MBR组28例诊断为ASBO,其中18例病人经保守治疗后,恢复排气、排便。经1年随访,上述病人中,仍有13例病人有不同程度的间断性下腹隐痛症状,12例病人反复因停止排气、排便住院行保守治疗。10例病人经保守治疗无效后采取手术治疗,术中探查见小肠粘连于盆底骶前腹膜缺损处。上述28例ASBO病人中有3例病人在第一次入院时发生ASBO,保守治疗无效后行手术治疗,25例病人再次入院行保守或手术治疗,因ASBO再住院率为9.8%,平均再次住院次数为1.8次,改良重建盆底腹膜可降低因ASBO的再住院率(P<0.05)。MBR组1例病人术后6个月因造口旁疝行二次手术治疗,术中探查见小肠位于盆腔,但未与生物补片发生粘连,重建后原盆底腹膜缺损处光滑(图2)。MBR组重建盆底腹膜时间为(3.3±0.8)min,而两组病人手术时间比较差异无统计学意义(195min比210min,P>0.05),说明这项改良重建方法不延长整体手术时间。

本研究改良盆底腹膜重建方法具有以下优势:①安全、简单、易行,易于在医院开展;②能防止小肠与裸露的盆底腹膜缺损部位发生粘连,减少肠粘连、肠梗阻的发生率,减少病人因ASBO导致的二次住院率;③覆盖于骶前腹膜创面,能保护裸露的血管、神经;④生物补片组织相容性好,尚未发现病人出现补片排异、感染、侵蚀、磨损等并发症。仍有以下不足:①半开放的盆底腹膜重建方式,依然存在盆腔积液、会阴切口液化、感染、切口愈合延迟、会阴疝发生的风险;②对于术后行放疗的病人,可能存在放射性小肠炎发生的风险;③由于本研究为回顾性研究,样本量较小,可能对结果造成偏倚,所得结论仍有待大样本量、前瞻性研究加以验证。

参考文献：

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王文琛,袁浩,朱学章,张继准,孔帅,田锋,苗瑞政,靖昌庆,李乐平,徐涛.改良生物补片重建盆底腹膜在腹腔镜Miles手术中应用的临床研究[J].腹部外科,2020,33(06):434-438+444.