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腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用价值

2021-03-18 105 上传者：管理员

摘要：目的:探讨改良五孔法在困难腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的临床应用价值。方法:根据病例纳入与排除标准，筛选2017年12月至2020年5月收治的50例胃十二指肠溃疡穿孔患者，研究组(n=25)行改良五孔法腹腔镜穿孔修补术，对照组(n=25)行非改良五孔法腹腔镜穿孔修补术，对比分析两组临床疗效。结果:研究组与对照组手术时间分别为(67.0±29.5)min与(85.4±51.5)min,术后住院时间分别为(10.4±2.7)d与(10.9±4.8)d,术后分别发生消化道瘘1例与2例，术后均死亡1例，对照组发生切口感染3例；两组手术时间、术后住院时间、消化道瘘、死亡率与切口感染率差异无统计学意义(P>0.05);研究组中转开腹1例，对照组为6例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论:改良五孔法行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补安全、有效，尤其对于复杂困难病例优势明显，降低了中转开腹率，具有一定的临床应用价值。

关键词：
急腹症
消化性溃疡穿孔
穿孔修补术
腹腔镜检查
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胃十二指肠溃疡穿孔是常见的危及患者生命的急腹症，腹腔镜修补术创伤小、康复快，优于传统开腹手术[1]。对于病程长、粘连致密、穿孔部位隐匿不易显露及污染重不易清洗的复杂病例，腹腔镜下操作困难，常中转开腹。本文旨在探讨改良五孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的效果，尤其对于复杂困难病例的应用价值。

1、资料与方法

1.1临床资料

随机选取2017年12月至2020年5月来我院就诊的50例胃十二指肠溃疡穿孔患者，纳入标准：临床诊断为急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔可能性大，无严重心肺功能障碍，患方同意手术。排除标准：下消化道穿孔可能性大，胃癌，有胃部分切除术手术史，严重心肺功能障碍。随机分为研究组(行改良五孔法腹腔镜手术，n=25)与对照组(非改良五孔法腹腔镜，n=25)。本研究通过医院伦理委员会批准，患者知情同意。两组患者年龄、性别、穿孔时间、穿孔部位、穿孔直径差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

1.2手术方法

采用静吸复合全身麻醉。研究组：患者取平卧位。套管放置按改良五孔法布局，脐下缘做横弧形切口穿刺10mmTrocar作为观察孔(A孔),左腋前线肋缘下2cm处穿刺10mmTrocar作为主操作孔(B孔),左锁骨中线平脐穿刺5mmTrocar作为牵引孔(C孔),右下腹麦氏点处穿刺5mmTrocar(D孔);右腋中线肋缘下4cm处穿刺5mmTrocar(E孔)。常规探查腹腔，初步吸出腹腔液体，显露穿孔部位，用2-0可吸收线或1-0丝线缝合穿孔，大网膜覆盖固定，彻底清洗腹腔，右肝下放置引流管一根，经E孔引出。盆腔放置引流管一根，经D孔引出，缝合各戳孔，见图1～图3。对照组：患者取平卧位或平卧位两腿分开。按常规三孔法、四孔法或五孔法布局，Trocar均放置于上腹部。探查腹腔，吸出膈下及肝下积液，显露并缝合穿孔，大网膜覆盖固定，彻底清洗腹腔，放置引流管，缝合戳孔。

图1改良五孔法戳孔布局

图2弧形五孔法戳孔布局

图3术中充分显露穿孔

1.3观察指标

(1)术中相关指标：手术时间、中转开腹情况；(2)术后相关指标：术后住院时间、消化道瘘、死亡率及切口感染率。

1.4统计学处理

应用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1术中情况

两组均完成手术，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。研究组中转开腹1例，原因为麻醉肌松不够，建立气腹不满意。对照组中转开腹6例，其中4例为球部穿孔，显露、缝合困难；1例为胃窦前壁穿孔，肝下广泛粘连，难以充分显露；1例镜下未发现穿孔，中转开腹后于胃后壁发现一隐匿的小穿孔。研究组中转开腹率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2术后情况

两者术后均无腹腔脓肿发生，各发生死亡病例1例，均为高龄患者，穿孔时间长，入院时腹腔感染、全身感染征象严重。研究组术后发生消化道瘘1例，对照组2例，均为老年痛风患者，术前长期服用糖皮质激素、非甾体抗炎药，考虑与穿孔组织愈合能力差有关，术后均经保守治疗痊愈。研究组中转开腹1例，术后住院25d,系6岁男性患儿，穿孔3d入院，术前有左侧肺不张、双肺感染，术后因肺部原因在ICU治疗23d,痊愈出院。对照组发生切口感染3例，均为中转开腹的病例。两组术后住院时间、消化道瘘、死亡率及切口感染率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表1两组患者临床资料的比较(x±s)

表2两组患者术中、术后情况的比较(x±s)

3、讨论

目前胃十二指肠溃疡穿孔的主要治疗手段为穿孔修补术。开腹修补术安全可行，但创伤大，切口感染率高。腹腔镜修补术微创优势明显[2]。Vakayil等[3]的研究表明，腹腔镜组死亡率、切口感染率、切口裂开率均低于开腹组，住院时间短于开腹组。Quah等[4]甚至认为，腹腔镜修补术是消化性溃疡穿孔治疗方案的金标准。

对于胃窦前壁的穿孔，由于容易显露与缝合，国内外学者采用四孔法[5]、三孔法[6]、两孔法[7]及单孔法[8]行腹腔镜修补术，中转开腹率较低。而对于复杂困难的病例，上述戳孔布局方法不同程度地存在显露欠佳、操作不便及引流不充分等缺点，因而中转开腹率较高。本研究中，研究组采用的戳孔布局是在腹腔镜胃癌根治术弧形五孔法(见图2[9])的基础上，将D孔改为5mm,并下移至右下腹麦氏点处，将E孔外移至腋中线，并下移2cm,笔者将其命名为改良五孔法。其操作原理与优势在于：(1)患者取平卧位，无需分腿。(2)术者立于患者左侧，经B孔可置入纱条、吸引器、持针器与引流管，用于缝合、清洗、放置引流等主要步骤。经C孔置入分离钳或肠钳，用以协助显露、缝合与打结。术者操作舒适自然，且全程无需调换站位。(3)助手立于患者右侧，经D孔、E孔置入器械协助显露，便于缝合。打结及大网膜覆盖时，助手随时钳夹协助。(4)清洗盆腔时，扶镜手立于头侧，调整体位为头低足高，术者经D孔置入吸引器，经C孔置入肠钳夹持纱条协助移开小肠，直视下可完全吸除盆腔最低处的直肠膀胱(子宫)陷凹的积液，预防术后腹腔残余感染及腹腔脓肿。(5)留置引流，右肝下引流管的主要作用是引出肝肾隐窝积液，并观察术后有无瘘；盆腔引流管的主要作用是引出腹腔残留液体，包括残余的感染性渗液、冲洗后未吸净的肠间液体。经改良五孔法的D孔、E孔引流符合低位原则，路径短直，引流更充分；引流管全程贴近侧腹膜，对小肠干扰小，粘连轻；D、E两孔仅为5mm,相较腹盆腔引流的必要性与重要性而言，其腹壁损伤的代价可忽略不计。术后尽早半卧位并下床活动，早期拔除盆腔引流管。

Kim等认为导致中转开腹的唯一因素是穿孔大小，直径>9mm更容易中转开腹[10]。笔者对此持有不同观点。对于穿孔修补术而言，缝合是手术的关键，显露是缝合的前提，没有充分的显露就没有精准牢靠的缝合。我们体会，影响中转开腹的首要因素是穿孔部位，十二指肠球部穿孔位置深在，被胆囊、肝脏与胃窦遮挡，单孔、两孔、三孔法缺少助手的协助，难以达到充分稳定的显露，常因缝合失败而中转开腹。而采用改良五孔法，助手可用E孔器械夹持纱条向上顶开胆囊、肝，D孔器械夹持纱条向左侧施力推压胃窦(图3),不仅消除了胃窦的遮挡，而且将球部上提，穿孔由深在变得表浅，缝合由困难变得容易。影响中转开腹的次要因素是穿孔周围的粘连程度。对于穿孔周围的致密粘连，D孔、E孔器械的牵拉也有助于形成张力，便于分离显露。

笔者行改良五孔法腹腔镜修补术的体会：(1)穿孔时间长不是腹腔镜修补术的绝对禁忌证，研究组中1例患者胃穿孔5d,术中见腹腔积液多，腹膜表面广布厚实脓苔，肝下粘连广泛致密，予以分离、缝合修补，腹腔冲洗用生理盐水达9000mL,术后恢复顺利。(2)重视两种特殊情况，一是术前合并感染性休克的患者，死亡风险较高；二是长期服用糖皮质激素的患者，术后瘘的可能性较大。(3)关于缝合的细节，缝合前应清除穿孔周围的脓苔、穿孔处的食物残渣及穿孔边缘的坏死组织；进针点、出针点距穿孔边缘3～5mm,打结勿过紧，防止切割撕裂；进针时垂直进针，穿透一侧全层，利用针的弧度，由穿孔处顺滑出针，再由穿孔进针缝合对侧，缝针切勿穿过后壁。(4)腹腔冲洗可分为两个步骤，第一步是初步冲洗，进腹探查的同时立即进行，尽量吸净腹腔污染物，以尽早去除腹腔刺激因素，减少毒素吸收；第二步是彻底冲洗，完成缝合后进行，冲洗的重点部位是左右肝周、左膈下、右结肠旁沟、右髂窝及盆腔。(5)对于腹腔污染重的患者，右肝下、盆腔各放置引流管一根为宜。

总之，改良五孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术安全、有效，尤其对于复杂困难病例优势明显，降低了中转开腹率，具有一定的临床价值，值得推广。

参考文献：

[5]徐江南.改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效观察[J].浙江医学,2019,41(5):467-468,471.

[6]孙生虎,苏瑞琴.三孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术17例临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(2):115,118.

[7]刘勇,李大伟,王永高,等.双孔法与三孔法腹腔镜十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术的临床比较[J].中国普通外科杂志,2015,24(12):1771-1774.

[8]郑金.带线缝针辅助经脐单孔腹腔镜胃肠穿孔修补术临床应用[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(23):78-79.

[9]余佩武.腹腔镜胃癌手术学[M].北京:人民卫生出版社,2011:101-102.

艾常华,陈伟,刘洪波,李皓,蒋世宇,龙祥恺,甘泽林,李盛国,罗喜顺.改良五孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2021,26(03):211-213+222.