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腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术在急性化脓性胆囊炎中的应用

2021-08-17 68 上传者：管理员

摘要：目的:总结腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术治疗急性化脓性胆囊炎的临床疗效及安全性。方法:回顾分析2011年11月至2021年1月行腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术的34例急性化脓性胆囊炎患者的临床资料,总结分析手术时间、中转开腹情况、术中出血量、术后带引流管时间、术后住院时间及术后并发症等指标。结果:34例患者中男20例,女14例;14例病程<72 h, 20例病程超过72 h。手术均顺利完成,无一例中转开腹。手术时间55～175 min,平均(119.7±32.91)min;术中出血量10～60 mL,中位出血量25(10,30)mL;术后住院2～9 d,中位住院时间3(2,5.25)d;术后带管时间2～30 d,中位带管时间7.5(3,10)d。术后发生胆漏6例(17.6%),未发生结肠损伤、十二指肠损伤、肝脏损伤、胆管损伤等其他手术相关并发症。结论:急性化脓性胆囊炎行腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术是安全、可行的。

关键词：
急性化脓性胆囊炎
胆囊大部切除术
胆囊管处理
腹腔镜检查
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1、资料与方法

1.1临床资料

回顾分析2011年11月至2021年1月我科行腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术治疗的34例急性化脓性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：具有明显的腹痛、高热症状，术前经体检、B超或CT检查，明确诊断为急性化脓性胆囊炎合并胆囊结石。排除标准：(1)一般情况差，伴有严重心肺功能障碍，不能耐受手术；(2)合并胆总管结石；(3)伴有急性梗阻性化脓性胆管炎。共入组34例患者，41～81岁，男20例，女14例；14例病程<72 h, 20例病程超过72 h。术前行抗生素治疗19例。本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会批准。

1.2手术方法及护理配合

(1)手术方法：采用气管插管全身麻醉，患者取头高及右侧高卧位，经脐部做1 cm切口，置入腹腔镜，分别于剑突下、右肋缘下锁骨中线及腋前线穿刺1 cm、0.5 cm、0.5 cm Trocar,首先分离胆囊与周围粘连，分离过程中应注意勿损伤结肠，建议采取钝性分离的方式，因为这种情况下虽然胆囊与结肠、大网膜粘连，但往往不致密，钝性分离即可分开，且钝性分离利于层次的显露及减轻结肠热损伤的风险。分离后助手钳夹纱布将结肠及大网膜压向下方，显露胆囊，直至胆囊壶腹，不刻意游离显露胆囊三角。然后自胆囊底部电凝钩打开胆囊，吸引器吸尽胆囊内的脓液，留取少许送细菌培养及药敏，将游离面胆囊壁紧贴肝脏自胆囊底向胆囊管方向切除，直至从胆囊腔内看到胆囊管。取净胆囊腔内结石，将肝脏面胆囊壁黏膜用电刀烧灼破坏，直至胆囊管口周围，不再游离胆囊三角，胆囊管旷置不予处理。于创面放置引流管一根并引出体外固定，将标本及结石取出，缝合关闭切口，结束手术。(2)护理配合：术前进行周全的护理准备，选择清晰度好的腹腔镜，并摆好位置，检查并确保腹腔镜主机、配件及术中器械功能完好。此类手术往往比较困难，手术时间偏长，术中易出血，因此器械护士应熟知手术过程，密切关注手术进展，主动配合手术，及时准确地递送手术器械，以使手术过程更加流畅，缩短手术时间，术后及时处理切除标本，收纳好腹腔镜器械并及时消毒保养，以备下次手术使用。

1.3术后处理

患者术后第1天即可下床活动，观察引流液的颜色，记录每天引流量。引流液为血清样液体，24 h引流量<10 mL时，拔除引流管。如引流液为胆汁样液体，则进行引流液胆红素检查，如证实无胆漏，则拔除引流管后出院，如证实存在胆漏，则术后3 d带管出院。胆漏者符合以下两个条件可拔除引流管：(1)30 d内每天引流量小于10 mL,连续3 d以上，B超或CT检查示创面无积液。(2)每天引流量大于10 mL,经磁共振胆胰管成像或经引流管造影检查证实仅为胆囊管漏，无胆总管损伤，则于术后第30天拔除。如检查存在胆总管损伤，则需进一步根据具体情况处理。

1.4统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。符合正态分布的连续变量以均值±标准差表示，不符合正态分布的连续变量采用M(P25,P75)表示。

2、结果

手术均顺利完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。手术时间55～175 min,平均(119.7±32.91)min;术中出血量10～60 mL,中位出血量25(10,30)mL;术后住院2～9 d,中位住院时间3(2,5.25)d,术后带管时间2～30 d,中位带管时间7.5(3,10)d。术后发生胆漏6例(17.6%),未发生结肠损伤、十二指肠损伤、肝脏损伤、胆管损伤等其他手术相关并发症。

3、讨论

急性胆囊炎炎症期胆囊三角因充血水肿导致解剖关系模糊，大大增加了肝外胆道系统损伤的风险及中转开腹的几率[4],因此，急性胆囊炎尤其急性化脓性胆囊炎曾被认为是LC的禁忌证[5],一般建议先行经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder puncture drainage, PTGBD),然后等待一段时间(一般为1～2个月),待炎症消退后再手术治疗。PTGBD是微创快速的胆囊减压方法，通过PTGBD引流，可使胆囊张力降低，体积缩小，胆汁排出体外，细菌及毒素入血减少，继而减轻全身炎症反应[6]。随着B超、CT检查的发展，PTGBD现已广泛应用于急性胆囊炎的治疗，其安全性、疗效得到肯定[7]。既往文献报道[8],PTGBD术后3个月行LC手术时间明显长于急诊腹腔镜组，中转开腹比例亦高于急诊腹腔镜组。亦有文献报道[9],PTGBD术后延期手术相较急诊LC的难度降低，手术时间、出血减少。我们在临床工作中发现，PTGBD术后延期手术并不能有效改善炎症导致的粘连、降低手术风险。起初我们认为可能是等待的时间不够，但后来发现即使等待3个月以上，胆囊周围粘连依然很重。我们分析，造成这种情况的原因主要有：(1)虽然穿刺引流后胆囊内的脓性胆汁得到引流，减轻了细菌性炎症，但胆囊内引流管对于胆囊而言也是异物，其长期存在会反复刺激胆囊，导致炎症发生，引起胆囊与周围组织粘连的持续存在。(2)引流管无法将结石引出，胆囊结石依然存在，细菌仍有可能在结石及引流管上长期存活，反复刺激胆囊，导致炎症及粘连发生。此外，长期带管引流不论是在心理还是生理上，均给患者造成了严重困扰，使其生活质量降低，同时，引流管还有脱落、堵塞及出血的风险。因此，对于急性化脓性胆囊炎，目前的观点是倾向于早期及时手术处理。因为急性炎症的存在，不论是开腹抑或腹腔镜行完整胆囊切除术风险均较高，炎症会造成胆囊三角结构不清，强行解剖胆囊三角往往会造成胆总管损伤，并且急性炎症还会造成胆总管损伤后的修补难度增加，相对于胆囊急性炎症期行LC,越来越多的学者推荐行腹腔镜胆囊大部切除术[10]。

腹腔镜胆囊大部切除术不游离胆囊三角，只是在腹腔镜下切除胆囊底及大部分胆囊体，同时取出结石。与LC相比，腹腔镜下胆囊大部切除术不游离胆囊三角，因此降低了胆总管、肝总管及右肝管损伤的风险，同时大大降低了手术难度，减少了中转开腹，但这种手术方式面临的问题主要是胆囊管的处理[11]。胆囊大部切除后胆囊管是否需要封闭，如何进行封闭，如果不封闭是否有风险，这些均是我们应考虑的问题。总体而言，大多数学者倾向于胆囊大部切除后封闭胆囊管，封闭方式有多种：止血棉封堵，医用胶粘合固定及腔镜下缝合等[12,13],但不论是医用胶粘合还是缝合，在胆囊管重度炎症、充血水肿的情况下，这些处理方式是不确切的，因为这种情况下炎症造成的解剖结构不清、组织水肿使我们很难采取有效方式对胆囊管进行确切封闭，尤其胆囊管缝合，更可能增加出血与胆管损伤的风险。此外，即使术中对胆囊管进行确切缝合，但因为组织水肿的原因，水肿消退后缝线处于松弛状态，无法达到对胆囊管的有效封闭。

因此，为降低胆囊大部切除术中胆囊管处理的难度与风险，我们对胆囊管采取了旷置的处理方式。对于行腹腔镜胆囊大部切除的化脓性胆囊炎患者，胆囊大部切除后只要探查至胆囊管开口，如果术前B超或CT证实胆囊管内无结石，则胆囊管直接旷置，不予处理。因为临床工作中我们发现，此类胆囊炎患者因为重度炎症，胆囊管基本已经自然粘连封闭，完全可不予处理。但如果术前B超或CT高度怀疑胆囊管结石，则需要继续纵行剖开胆囊管，取净结石后再旷置胆囊管。对于胆囊管未完全粘连封闭的患者，我们也采取旷置的方式，因为即使胆囊管未封闭，有胆汁流出，只要引流管放置妥当，术后胆汁可经引流管引出，待30 d后窦道形成，拔除引流管后胆漏即可痊愈。本组34例患者采用胆囊管旷置的方式处理，仅6例发生胆漏，发生率为17.6%,均经引流后痊愈，证实了胆囊管旷置术的安全性。

综上所述，对于行腹腔镜胆囊大部切除术的急性化脓性胆囊炎患者，胆囊管旷置缩短了手术时间，降低了胆总管损伤的风险，未增加胆漏发生率，即使术后发生胆漏，也可经引流治愈，是安全、有效的手术方式。

参考文献：

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[5]俞海波,陈海川,肖竣,等.经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术与急诊腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的对比分析[山].中华普通外科杂志,2016,31(7):573-575.

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[7]李成,马跃峰,林美举,等.腹腔镜胆囊大部切除术联合胆道镜胆囊颈管探查在复杂胆囊手术中的应用[J].中国普通外科杂志,2020,29(2):204-211.

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[9]钟立明,叶建宇,彭毅,等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2002,2(4):260-261.

文章来源：黄倩倩,王亚栋,徐倩倩,刘凤悦.腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术在急性化脓性胆囊炎中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2021,26(08):627-629.