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腹腔镜腹膜外与腹膜内结肠造口在Miles术中的临床应用

2021-08-25 137 上传者：管理员

摘要：目的探讨腔镜腹膜外与腹膜内结肠造口两种方式在Miles术中的效果。方法前瞻性分析2018年6月至2020年6月在本院确诊为直肠癌或低位肛管癌的患者60例的临床资料,将患者编号后通过随机数表随机分为对照组和实验组各30例。统计并分析两组患者的并发症的发生情况,分析比较术后的住院天数、第1次肠鸣音时间、第1次排气时间和第1次排便时间,采用腹部疼痛评分和日常恶心评分对患者的术后生活质量进行评价。结果两组患者术后情况比较,术后住院天数、第1次排气时间和第1次排便时间,对照组均多余实验组,差异具备统计学意义,P<0.05。第1次肠鸣音时间两组比较,差异不具备统计学意义,P>0.05。两组患者术后疼痛和恶心评分,差异不具有统计学意义,P>0.05。两组患者术后并发症比较,对照组并发症发生率高于实验组,差异具有统计学意义,P<0.05。结论腹腔镜腹膜外造口是一种安全有效的方法,能够改善患者的生活质量,术后并发症少,效果确切,近期并发症较少,值得推广。

关键词：
结肠造口术
腹腔镜
腹膜内结肠造口
腹膜外结肠造口
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Miles手术是临床上用于治疗低位直肠癌的标准术式之一，该术式需要对患者进行永久性结肠造瘘，对患者的生活质量有一定的影响，并且目前临床上常用的腹膜内结肠造口这一方式存在较高的并发症发生率[1,2]。Hamada[3]等人首次将腹膜外造口运用到了直肠癌的根治手术中，这一术式能够有效降低并发症的发生率。但是腹腔镜下腹膜外造口受制于其操作流程的复杂，目前学术界仍然存在一定的争议。因此笔者通过前瞻性分析的方法，分析2018年6月至2020年6月在本院确诊为直肠癌或低位肛管癌的患者60例的临床资料，比较腹腔镜下腹膜内造口和腹膜外造口的临床疗效差异，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料前瞻性分析：

2018年6月至2020年6月在本院确诊为直肠癌或低位肛管癌的患者60例的临床资料，将患者编号后通过随机数表随机分为对照组和实验组各30例。对照组采取腹膜内造口的方法，实验组采取腹膜外造口的方法。所纳入研究的患者及其家属对本研究知情并签字同意参与，本研究遵循《赫尔辛基宣言》关于人体试验的条例。两组患者性别占比、TNM分期、年龄、等临床资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），差异具有可比性。见表1。

1.2纳入和排除标准

1.2.1排除标准：

(1)既往有过重大手术外伤史的患者；(2)随访期间内出现转移灶；(3)出现急性术后并发症的患者；(4)精神异常，不能完成本次研究的随访的患者。

1.2.2纳入标准：

(1)TNM分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，不存在远处转移的患者；(2)同意参与本次研究；(3)患者符合美国国立综合癌症网络2010版直肠癌诊疗指南[4];(4)肿瘤下缘距肛缘≤5cm。

1.2手术方法

1.2.1实验组患者取膀胱截石位，麻醉消毒铺巾后，主刀医生位于患者的右侧，划破脐下1cm处皮肤后并穿刺Trocar充盈CO2使得患者腹部蓬隆起，再通过Trocar置入腹腔镜，通过腹腔镜基本明确腹腔内各结构的位置关系和毗邻情况，明确手术思路。根据患者的肿瘤位置和腹腔内的结构关系选择两个副孔，以右麦氏点为主操作孔进行操作。手术的具体操作流程为，游离患者的病变肠管，对该段肠管周围的淋巴结进行清扫，必要时可以扩大清扫范围。之后结扎肠管的供血动脉并游离直肠至提肛肌高度平面，此时如果淋巴结已经清扫干净，则可以切断病变肠管。根据患者情况，在左侧或右侧腹麦氏点切开侧腹膜，提出乙状结肠通过此瘘口，并且确认没有肠管的折叠时，进行缝合。

1.2.2对照组患者腹膜内结肠造口按常规方法进行。

1.3观察指标：

统计并分析两组患者的并发症的发生情况，分析比较术后的住院天数、第1次肠鸣音时间、第1次排气时间和第1次排便时间，采用腹部疼痛评分和日常恶心评分对患者的术后生活质量进行评价。

1.4统计学处理应用SPSS 19.

0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用两样本独立t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异具备统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般情况比较：

本研究累计纳入60例患者，患者病理分类、年龄和性别构成比比较差异不显著（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者术后情况比较：

两组患者术后情况比较，术后住院天数、第1次排气时间和第1次排气时间，对照组均多余实验组，差异具备统计学意义，P<0.05。第1次肠鸣音时间两组比较，差异不具备统计学意义，P>0.05。见表2。

2.3两组直肠癌患者术后疼痛和恶心评分：

两组患者术后疼痛和恶心评分，差异不具有统计学意义，P>0.05。见表3。2.4两组患者术后并发症的比较：两组患者术后并发比较，对照组并发症发生率高于实验组，差异具有统计学意义，P<0.05。见表4。

3、讨论

目前Miles手术被认为是临床上根治低位直肠癌的标准术式，但是接受这一术式的患者通过腹膜内结肠造口其并发症发生率高，对患者术后的长期生活质量有较大的影响[5,6]。近来随着腹腔镜技术的发展，腹膜外结肠造口这一技术逐渐被运用到Miles手术中，克服了既往结肠造口中出现造口旁疝、回缩等并发症的风险。

造口感染被认为是最常见的并发症之一，同时造口感染可以进一步导致腹腔内感染、吻合口瘘和尿潴留等并发症，手术中防止造口感染显得十分重要[7]。在本研究中，通过腹膜外结肠造口这一技术，显著降低了术后的并发症，差异具有统计学意义，P<0.05，从而降低了术后并发症的发生率，改善了患者的生活质量。

但是值得临床医生注意的是，选择腹膜内造口或是腹膜外造口仍然存有争议，因为其远期的并发症尚不确定，需要大样本、多中心的随机对照研究来验证其远期不良反应。并且还有学者认为腹膜内造口或是腹膜外造口术后的远期并发症的发生率是没有差异的[8]。因此临床医生在选择这两种手术方式时，尚需谨慎。但就本研究的结果而言，腹膜外造口显然是一种安全有效的方法，能够改善患者的生活质量，术后并发症少的造口方法。

综上所述，虽然目前临床上对于腹膜外造口和腹膜内造口还没有共识或者指南，但是就本研究的结果而言，选择腹膜外造口能够改善患者生活质量，并发症较少，值得临床选择。

表1两组患者一般情况比较

表2两组患者术后情况比较

表3两组直肠癌患者术后生活质量

表4两组患者术后并发症的比较

文章来源：桂慧娟,洪颜.腹腔镜腹膜外与腹膜内结肠造口在Miles术中的临床应用[J].浙江创伤外科,2021,26(04):746-747.