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腹腔镜术后醋酸甲羟孕酮戊酸雌二醇联合亮丙瑞林治疗EMT的临床疗效

2021-09-30 95 上传者：管理员

摘要：目的探讨腹腔镜术后应用醋酸甲羟孕酮、戊酸雌二醇联合亮丙瑞林治疗中重度子宫内膜异位症(EMT)的临床疗效。方法选择武汉市武昌医院2018年1月至2019年8月行腹腔镜手术治疗的120例中重度EMT患者,按随机数字表法分为观察组与对照组,每组60例。对照组术后予以亮丙瑞林治疗,观察组术后予以醋酸甲羟孕酮、戊酸雌二醇联合亮丙瑞林治疗,两组患者均治疗6个月。比较两组患者临床疗效、性激素水平、血清糖类抗原125(CA125)、抗子宫内膜抗体(EMAb)、抗苗勒氏管激素(AMH)水平、Kupperman评分及围绝经期症状发生情况,并观察两组患者复发和妊娠情况。结果观察组总有效率为93.33%,高于对照组(P<0.05)。治疗后,相比对照组,观察组患者卵泡刺激素、促黄体生成素、CA125和EMAb显著较低(P<0.05),雌二醇、抗苗勒试管激素水平显著较高(P<0.05)。治疗后,观察组患者Kupperman评分低于对照组,潮热多汗、烦躁失眠、乏力、情绪波动等围绝经期症状发生率低于对照组(P<0.05)。随访1年,观察组患者复发率(1.85%)低于对照组(14.55%),妊娠率(40.74%)高于对照组(21.82%),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜术后应用醋酸甲羟孕酮、戊酸雌二醇联合亮丙瑞林治疗中重度EMT,能够有效缓解低雌激素状态,拮抗相关围绝经期症状,巩固疗效,从而减少复发,提高妊娠率。

关键词：
亮丙瑞林
妊娠
子宫内膜异位症
性激素
戊酸雌二醇
醋酸甲羟孕酮
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子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在宫腔以外种植，形成结节或包块。该病以盆腔疼痛、月经紊乱、不孕等为主要表现，严重影响妇女身心健康[1]。腹腔镜手术作为EMT诊治的金标准，利于患者妊娠，但手术无法彻底清除微小病灶，使得术后存在较高复发风险[2]。术后联合使用激素类药物能够有效缓解症状，降低复发率，提高妊娠率。亮丙瑞林作为促性腺激素释放激素激动剂，能够减灭微小病灶，抑制内膜细胞增殖，有效预防复发，但单独应用的疗效仍有限，且造成的雌激素状态会引起潮热、失眠、乏力等围绝经期症状，影响患者生活质量。反向添加疗法被认为能够缓解GnRH-a所致的不良反应，但是否有利于提高妊娠率，仍无明确结论。醋酸甲羟孕酮是EMT的常用治疗药物，戊酸雌二醇具有改善子宫内膜容受性的作用[5]。本研究将醋酸甲羟孕酮、戊酸雌二醇作为反向添加剂用于中重度EMT术后患者治疗中，评价其疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2018年1月至2019年8月在武汉市武昌医院治疗的中重度EMT患者120例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组60例。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①符合《妇产科学》中诊断标准者；②临床分期为III～IV期者；③符合手术指征者；④近3个月内未接受激素治疗者；⑤有生育愿望者；⑥均行腹腔镜手术者；⑦自愿签署知情同意书。排除标准：①心肝肾功能不全者；②伴妇科内分泌疾病者；③伴严重糖尿病或高血压者；④过敏体质者；⑤严重精神异常者；⑥伴其他不孕因素者。本研究通过所在医院伦理相关审批。

1.3治疗方法

对照组于术后月经来潮第1天予以亮丙瑞林(国药准字H20093852,上海丽珠制药有限公司)皮下注射，每次3.75mg,每4周进行1次，治疗6次。观察组在对照组基础上，首次注射亮丙瑞林时，即给予醋酸甲羟孕酮(国药准字H33020715,浙江仙琚制药股份有限公司)6mg/d、戊酸雌二醇(国药准字J20171038,拜耳医药保健有限公司)1mg/d,口服，持续至治疗结束。

1.4观察指标

治疗前后，采血进行卵泡刺激素、雌二醇(estradiol,E2)、促黄体生成素(luteinizinghormone,LH)的检测，方法为放射免疫法，试剂盒为美国ACCESS公司产品；并进行糖类抗原125、抗子宫内膜抗体、抗苗勒氏管激素的检测，方法为酶联免疫吸附法，试剂盒为上海江莱生物科技有限公司产品。采用女性绝经期症状Kupperman评分量表对患者围绝经期症状程度进行评价，评分<6分、6～15分、16～30分、>30分依次表示正常、轻度、中度、重度，记录相关症状发生情况。对患者进行1年的随访，记录复发和妊娠情况，以超声检查提示有妊娠囊为临床妊娠，并统计早期(妊娠7周内)流产情况。

1.5疗效评价

疗效标准[7]:临床症状基本消失，同时B超提示无明显盆腔包块，为显效；症状得以缓解，同时盆腔包块减小，为有效；症状和盆腔包块均未见好转，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6统计学方法

应用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床疗效比较

观察组患者总有效率为93.33%(56/60),对照组为80.00%(48/60),差异有统计学意义(χ2=4.615,P=0.032)。见表2。

2.2两组患者性激素水平比较

治疗前，两组患者E2、FSH、LH水平的差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者E2、FSH、LH相比治疗前降低(P<0.05),与对照组相比，观察组FSH、LH较低(P<0.05),而E2较高(P<0.05);两组治疗前后E2、FSH、LH差值进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3两组患者血清CA125、EMAb和AMH水平比较

治疗前，两组患者CA125、EMAb和AMH水平的差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者较治疗前CA125、EMAb降低，AMH较治疗前升高(P<0.05),与对照组相比，观察组CA125、EMAb较低(P<0.05),AMH水平较高(P<0.05);两组患者治疗前后CA125、EMAb和AMH的差值进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4两组患者Kupperman评分及围绝经期症状发生情况比较

观察组患者Kupperman评分低于对照组，潮热多汗、烦躁失眠、乏力、情绪波动等发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5两组患者复发及妊娠情况比较

随访1年，观察组失访6例(10.00%),对照组失访5例(8.33%)。相比对照组，观察组患者复发率降低，临床妊娠率提高，差异有统计学意义(P<0.05);早期流产率对比，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3、讨论

腹腔镜手术能够切除异位病灶，松解卵巢、输卵管周围粘连，有效促进EMT患者排卵妊娠。但中重度EMT患者术后常常存在残余病灶，当受到卵巢激素刺激时，易继发增殖，进而引起复发。因此，对于中重度EMT,术后常予以亮丙瑞林注射液治疗，旨在抑制卵巢功能，降低雌激素水平，抑制术后残存的微小病灶，促进内膜萎缩，从而达到预防复发的作用[3]。但实践发现，单纯GnRH-a不仅疗效有限，且长期应用所致的低雌激素状态，易引起相关不良反应。本研究结果显示，反向添加疗法能够提高疗效，减少复发，改善妊娠率，与陈思宇等[8]报道一致。厉华卿等[9]研究发现，反向添加疗法联合GnRH-a治疗EMT疗效优于GnRH-a,且可缓解低雌激素状态，减少相关不良反应。表明反向添加疗法对于提高EMT术后疗效具有积极作用。

反向添加疗法联合GnRH-a能够很好地维持患者机体雌激素水平，控制体内异位内膜生长，有效缓解症状，降低复发率，同时还可缓解严重低雌激素所引起的围绝经期症状[10]。本研究中，观察组Kupperman评分与对照组相比降低，潮热多汗、烦躁失眠、乏力、情绪波动等发生率均低于对照组，与应用戊酸雌二醇改善低雌激素状态有关，患者更易接受该治疗方案；甲羟孕酮对于EMT疗效显著，能够缓解患者临床症状，从而提高疗效，改善患者生活质量[11,12]。表明反向添加疗法不仅能够提高疗效，还可减少不良反应，增强耐受性，改善患者生活质量。但有必要指出的是，反向添加雌激素时，需控制雌激素用量，避免过量雌激素刺激在位和异位内膜增生，而对治疗产生不良影响。

CA125是一种肿瘤相关抗原，在EMT患者血清中表达明显增高，且与病情程度呈正相关，其表达检测对于疗效评价、复发预测具有重要意义[13,14]。EMAb作为子宫内膜的标志抗体，具有激素依赖性，是评估EMT患者病情程度的敏感指标[15,16]。AMH主要由窦前卵泡等颗粒细胞产生，能够抑制雄性苗勒管的发育，从而在生殖细胞发育中发挥重要作用[17]。AMH能够反映卵巢窦卵泡及窦前卵泡数目，且不受月经周期影响，对于评价卵巢储备功能具有较高可靠性。相比AMH<2ng/mL者，AMH≥2ng/mL育龄期女性有着更好的卵巢储备功能[18]。研究[19]表明，AMT水平与患者妊娠率具有相关性，AMH≥2ng/mL患者妊娠率较高。本研究结果表明，醋酸甲羟孕酮、戊酸雌二醇联合亮丙瑞林治疗EMT术后患者，可显著提高AMH水平，并降低CA125、EMAb水平，这可能是联合治疗减少复发、提高妊娠率的原因之一。