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日间手术模式下后腹腔镜手术治疗肾上腺良性肿瘤的初步体会

2021-10-07 92 上传者：管理员

摘要：目的:探讨日间手术模式在后腹腔镜下肾上腺良性肿瘤治疗中的可行性及安全性。方法:回顾性分析我院于2020年5月～9月12例接受日间模式后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术治疗的肾上腺良性肿瘤患者的临床资料。所有患者均于门诊确诊,排除肾上腺嗜铬细胞瘤可能后,在门诊完善相关术前检查及化验,并经严格的麻醉评估及临床术者评估,符合日间准入标准。术前仔细准备,术后严密观察12例患者各项生命体征。于入院48h内拔除引流管,并行出院评估,符合出院标准后,办理出院。出院后1周内,我院主管医师每日行电话或网络随访,及时了解并完整记录患者一般生命体征及切口处渗出情况。出院后1周门诊复查皮质醇、电解质等。结果:12例肾上腺良性肿瘤患者均顺利完成日间后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,于术后48h内拔除引流管出院,术后随访3个月,无明显并发症。结论:对于诊断肾上腺良性肿瘤且一般身体良好的患者,行日间模式下后腹腔镜手术是安全、可行的,可缩短术后患者拔管时间,显著降低住院天数,减少医疗费用。

关键词：
手术管理模式
日间手术
肾上腺肿瘤
腹腔镜手术
腹膜后入路
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日间手术是由英国著名小儿外科医师Nicoll于1909年提出的一种新的手术管理模式，是指在24h内，有计划地安排符合纳入标准的患者完成入院、手术和出院，特殊情况下延期住院患者的住院时间不超过48h,不包括门、急诊手术[1,2]。日间手术可显著提高医院内床位周转率，缩短患者住院等候时间及治疗时间，缓解患者“看病难、看病贵”的问题。肾上腺良性肿瘤是常见的肾上腺疾病，目前后腹腔镜手术治疗是常规的治疗手段。然而采用日间手术治疗方面的研究并不多。2020年5月—9月我院采用日间手术模式下后腹腔镜手术治疗肾上腺良性肿瘤12例，本研究就日间模式开展后腹腔镜下肾上腺良性肿瘤手术的安全性及可行性进行探讨。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组12例，男7例，女5例。平均年龄(42.6±5.4)岁，BMI为(23.8±1.2)kg/m2。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级9例，Ⅱ级3例。肾上腺囊肿7例，肾上腺腺瘤4例，肾上腺髓脂肪瘤1例。肿瘤位于左侧10例，位于右侧2例。肾上腺肿瘤瘤体直径平均(3.33±0.96)cm。

1.2方法

1.2.1门诊准入制度

纳入标准：①患者年龄≤65岁；②门诊检查化验结果初步诊断为肾上腺良性肿瘤，肾上腺激素化验结果排除肾上腺嗜铬细胞瘤、Cushing综合征可能；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；④患者意识清醒，且围手术期有成人陪伴；⑤愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；⑥患者及家属理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护；⑦有联系电话并保持通畅，建议术后72h内居住场所距离医院不超过1h车程，便于随访和应急处理。排除标准：①肾上腺恶性肿瘤或嗜铬细胞瘤；②既往有肾或肾上腺手术史；③有心、肺、肝、肾功能不全或凝血机制障碍难以耐受全麻和手术。

1.2.2日间手术诊疗流程

我院制定了详细的日间手术诊疗流程图(图1),完整包括患者专科门诊就诊至出院宣教、院外随访等全部流程。保障诊疗过程的安全及患者的康复效果。

1.2.3术前检查及评估

所有患者均于门诊完善相关必要术前检查及化验。包括：①实验室检查：血常规、尿常规、凝血系列、血型、术前免疫、肝肾功能、肾上腺激素系列等；②影像学检查：泌尿系超声、肾上腺CT平扫及增强；③特殊检查：心电图及胸片检查；必要时加做心脏彩超及双下肢深静脉超声，排除手术风险。

完善相关必要术前检查及化验后，由我院麻醉科医师行ASA分级评估，确保患者可耐受麻醉及手术。经专科医师再次对患者的检查结果及依从性进行评估，确保患者住院期间及出院后可全程主动配合医师诊疗操作。

1.2.4手术方法及术后治疗

患者均采用后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。全麻，患者取健侧卧位，常规三点法后腹腔镜入路进行手术。沿腰大肌前缘分离肾周筋膜及肾周脂肪囊，在肾脏上极寻及肿瘤后，予以完整切除。创面仔细止血后，局部放置引流管，缝合穿刺孔肌层及皮肤，无菌敷料包扎。

为预防术中及术后出现肾上腺危象，在手术当日，常规备200mg氢化可的松并带入手术室，在手术开始后，缓慢静脉给药，补充体内糖皮质激素。术后第1天及第2天，分别经静脉缓慢给予氢化可的松100mg、50mg。

术后严密监测患者生命体征及引流状况，并在排气后开始进食少量水或碳水化合物溶液，逐步过渡至流质、半流质饮食。术后第1天，患者24h引流量<20mL时，将引流管自后腹腔内退出2cm,并指导其适度下地活动2h。如引流量无明显增加，再次退管2cm,继续活动后仍无明显增多，即在术后第1天下午复查术区超声，如术侧肾上腺区及肾周未见明显积液，则在请示术者后，拔除术区引流管。如患者引流量较多或超声结果回报术区有积液，则视情况推迟拔除引流管时间。

术后第1天及时复查醛固酮、血浆肾素、皮质醇、电解质等肾上腺功能有关指标，确保患者体内激素及电解质水平无明显异常。术后第2天上午8时，由术者及麻醉医师对患者情况进行评估，符合出院标准则办理出院，并详细告知出院注意事项。出院标准包括：无发热腰痛；血常规、电解质、醛固酮、皮质醇等检验结果无明显异常；可下床自由活动；无头晕头痛、恶心呕吐；对答切题。

出院后嘱患者口服氢化可的松片，起始计量为晨起20mg,中午10mg;之后每周门诊复查肾上腺相关激素及电解质，根据结果调整药物剂量；连续复查4周后，患者化验结果无异常，则停止补充氢化可的松。

2、结果

12例手术均获成功，无中转开发手术，术中、术后均未输血，未发生术中并发症。平均手术时间(67.9±4.8)min,平均术中出血量为(25±14)mL。术后标本均经病理检查证实，与术前诊断相符合。患者术后严密监护24h后，均可下地行走；经以上流程观察、处理引流管后，10例在术后第1日顺利拔除术区引流管，2例患者在术后第2日拔除术区引流管；所有患者术区均无明显疼痛不适，术区敷料未见明显渗出。术后第1天时复查醛固酮、血浆肾素、皮质醇、电解质等肾上腺功能有关指标，均未见明显异常。

12例患者在入院48h内均顺利完成出院手续，由医护人员交代家庭护理要点，并予以饮食、康复锻炼指导；约定术后来我院换药时间；同时提供紧急联络方式，嘱患者如有高热、术区明显不适等，及时联系就诊。患者出院后由主管医师经电话或网络每日常规随访7d,详细记录患者术区症状及血压、心率、体温等一般生命体征，并在出院后每次换药时，观察切口处愈合情况。术后1例患者出现切口处脂肪液化，延长换药及拆线时间后，切口于术后3周愈合。术后1周所有患者于门诊化验皮质醇、电解质等，检验结果均未见异常。经术后定期门诊复查3个月，12例患者恢复良好，均未见并发症或肿瘤复发。

3、讨论

随着CT技术的广泛应用和发展，肾上腺肿瘤的诊断频率越来越高[3]。手术治疗是肾上腺肿瘤的重要治疗方式。相对于开放手术，后腹腔镜下肾上腺手术具有创伤小、术后并发症少等优势，已被广泛采用。

传统理念中，外科手术的围手术期处理均需在住院模式下进行。然而随着快速康复理念的发展[7],日间手术模式依赖其简化的诊疗程序，已在临床诊疗中广泛开展应用，成为缓解紧张医疗资源的有效方式[8,9]。国外日间手术起步早，发展迅速。虽然目前腹腔镜下肾上腺良性肿瘤切除术仍属于美国医疗保险和医疗补助服务中心住院患者列表中[10],然而已有学者发表24h内日间模式下该手术的报道,包括机器人辅助下日间手术模式行肾上腺良性肿瘤的治疗[15],并也有多中心的研究证明了日间手术模式下，严格执行纳入及排除标准，排除嗜铬细胞瘤病变后，行肾上腺良性肿瘤的腹腔镜手术是安全的[10,16],且能有效减少治疗费用[12]。我国日间手术开展稍显滞后，目前国内尚无关于日间模式下后腹腔镜肾上腺手术治疗的研究。

在已有的国外研究中表明，腹腔镜下肾上腺手术后，当日出院并不会增加术后30d内再入院及30d内并发症的发生率[10,16]。ASAⅢ级、抽烟、充血性心衰、糖尿病、贫血、过长的手术时间是术后并发症的独立相关因素。同时，ASAⅢ级也是术后非计划再次入院的独立相关因素[16]。同时，为评估术后患者能否当日出院，需考虑患者术后麻醉恢复室情况及患者出院后的总体舒适度或准备度(包括术后当日时间、医院与住址距离、居家护理程度)[10]。

我院有多年开展后腹腔镜下肾上腺手术治疗的经验。本次尝试选择部分肾上腺良性肿瘤患者采用日间模式行手术治疗，术中及术后均无并发症产生，患者总住院时间及术后留置后腹腔引流管时间也缩短至48h内。患者在术后继续住院观察1d,确保术后生命体征及激素水平无明显变化；留置后腹腔术区引流管，避免术区积血/积液；术后第2天根据引流量及术区超声结果，确定术区无明显积液后，拔除引流管。术后第2天出院后，患者可很快由医院护理转为家庭护理模式，可显著增强舒适度，降低医疗费用，减少院内感染概率。同时，医院可提高床位使用率及周转率，满足更多患者的手术需求。

通过本次尝试，我们总结了日间模式下开展后腹腔镜下肾上腺手术的经验：①术前需严格执行准入制度、麻醉及术者评估制度，保障诊疗过程的安全。②术前仔细准备，通过CT及超声检查掌握患者肾上腺病变位置、体积及性质，有利于缩短手术时间；术中尽量避免损伤周围软组织，以减少术后术区积血、水肿等，减少术后并发症，提高出院前拔除引流管成功率。③出院时，应由医务人员详细向家属交代术后护理要点，指导居家康复锻炼。④由主管医师在患者出院1周时间内，每日通过电话或网络随访患者一般生命体征，如出现高热、术区明显不适等，及时来院就诊。

综上所述，我们认为在日间手术管理模式下，后腹腔镜下肾上腺手术的开展是安全、有效的。且随着病例数的增加，经验的积累，采用日间手术模式的肾上腺良性肿瘤患者的纳入标准可进一步放宽，出院时间可逐渐缩短。但选择合适的患者、进行充分的术前准备及评估，仍然是日间手术成功的关键保障。

文章来源：王康,姚雪,刘鹏,尚吉文.日间手术模式下后腹腔镜手术治疗肾上腺良性肿瘤的初步体会[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(10):802-805