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腹腔镜手术治疗儿童急性症状型肾积水临床价值探讨

2021-10-07 96 上传者：管理员

摘要：目的:分析儿童急性症状型肾积水的临床特点,探讨经腹腔入路腹腔镜肾盂成形术治疗儿童急性症状型肾积水的临床价值。方法:总结我院2016年8月—2019年10月收治的急性症状型肾积水患儿的临床资料,分析急性期及间歇期泌尿系B超检查结果及术前临床表现,经腹腔镜治疗观察其手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量,术后住院时间。术后随访复查B超观察肾盂分离程度、肾实质厚度变化以及有无尿路感染。结果:本研究共纳入14例肾盂输尿管连接部梗阻致急性症状型肾积水患儿,14例患儿中仅表现为腹痛5例(35.7%),其中4例(28.5%)腹痛合并恶心、呕吐症状,其中3例(21.4%)腹痛合并血尿情况,其中2例(14.3%)腹痛合并恶心、呕吐、血尿症状。B超表现:腹痛急性期肾盂分离(46.5±8.5)mm、肾实质厚度(5.5±1.89)mm,无腹痛间歇期肾盂分离(14.8±4.8)mm、肾实质厚度(10.1±1.07)mm,差异有统计学意义(P<0.05)。所有患儿均通过腹腔镜手术治疗,无中转开放手术。14例患儿术后6个月B超肾盂分离程度均较术前减轻、肾实质厚度逐渐增加,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:儿童急性症状型肾积水的临床特点主要为间歇性反复发作腹痛,同时伴有其他症状。B超是筛查急性症状型肾积水的重要手段。腹腔镜手术可较易明确UPJO原因,进而实施针对性手术,同时兼具损伤小、术后恢复快、美容效果好等优点,因此儿童急性症状型肾积水可以腹腔镜手术治疗。

关键词：
儿童急性症状型肾积水
肾盂积水
肾盂输尿管连接部梗阻
腹痛
腹腔镜手术
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肾盂输尿管连接部梗阻是泌尿系统常见的先天畸形，在活产婴儿中其发病率为1/500。在儿童中，与肾脏相关的急性发作性腰腹部疼痛，主要原因为尿路梗阻，包括较多见的UPJO(先天性狭窄、迷走血管压迫等),以及少见的结石梗阻。急性梗阻以及由此引起的急性症状型(腹痛)肾积水在临床上相对少见，同时因间歇期没有明确梗阻征象，因此急性症状型肾积水易被误诊为消化系统疾病而延误治疗[1]。随着腹腔镜肾盂成形术的开展和操作经验的积累，小儿腹腔镜下离断式肾盂成形术与开放手术一样安全、有效，同时兼具微创、美容、术野清晰等优点，我们回顾性分析天津市儿童医院2016年8月—2019年10月收治的急性症状型UPJO且行腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗的患儿临床资料，探讨经腹腔入路腹腔镜肾盂成形术治疗儿童急性症状型肾积水的临床价值。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2016年8月—2019年10月我院收治的以腹痛为主要症状，并采取LP治疗的UPJO患儿作为研究对象。纳入标准：①间歇性腹痛发作时与UPJO明显相关；②尿培养阴性，超声检查无脓性肾积水，排除尿路感染；③排尿性膀胱尿道造影(VCUG)排除膀胱输尿管反流；④腹部平片、超声或CT排除肾盂输尿管交界处的肾结石⑤急性发作时有梗阻性肾积水，但在无症状间歇期无梗阻或梗阻减轻；⑥采取LP治疗，并明确诊断UPJO。排除标准：因泌尿系感染、泌尿系结石以及进行性肾积水加重就诊的患儿。通过筛查本研究最终纳入14例UPJO致儿童急性症状型肾积水患儿，男12例，女2例，左侧10例，右侧4例，患儿手术年龄3～13.5岁，平均年龄为7.9岁。见表1。

1.2手术方法

患儿取50°～70°健侧卧位，腰部垫高，固定体位。取脐部弧形切口，直视下置入腹腔5mmTrocar,建立气腹，维持气腹压力10mmHg(1mmHg=0.133kPa),目镜直视下于脐上正中及脐下正中稍偏向患侧分别置入直径5mmTrocar建立2个操作孔。3个Trocar位置根据患者年龄及体形可作适当调整。结肠旁途径手术步骤：打开结肠外侧侧腹膜，将结肠向内侧游离，在性腺血管的外侧切开Gerota筋膜和肾周脂肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段。在距肾实质约2cm处剪开肾盂下角，弧形裁剪肾盂，注意保证肾盂切口平面与肾脏矢状面相平行，切除狭窄的肾盂输尿管连接部(ureteropelvicjunction,UPJ),2-0丝线经腹壁悬吊肾盂上角，纵行剖开输尿管上段外侧约2cm。通过肾盏轴辨认肾轴方向，寻找肾盂瓣最低点(肾盂瓣下角),6-0/5-0可吸收线将舌形的肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低点缝合，连续缝合肾盂及输尿管后壁。经吻合口顺行放置双J管，再连续缝合吻合口前壁及多余的肾盂瓣开口，关闭侧腹膜，经脐下Trocar置入引流管于陶氏腔。左侧肠系膜途径手术步骤：沿结肠内侧、肠系膜下静脉下缘、性腺血管外侧缘的无血管区，超声刀剪开肠系膜，打开肠系膜窗口，进一步探查扩张肾盂及上段输尿管，余步骤与结肠旁途径相同，最后需要关闭肠系膜。肾积水较大，可先用穿刺针穿刺肾盂吸出部分积水。游离UPJ过程中注意是否有肾脏下极迷走血管，如发现迷走血管，采取离断肾盂输尿管成形术。吻合时将线结留于吻合口外，针距和边距保持一致，使吻合创面平整。置双J管后，拔出导丝及推管，见尿液逆流后确认双J管进入膀胱。

1.3观察指标和随访

收集患儿的一般临床资料(年龄、性别、病史),NRS数字分级法评分表评估患儿腹痛性质及强度，我们参考相关文献，将急性症状型肾积水定义为：间歇性腹痛急性发作时与UPJO明显相关，而间歇期没有明确UPJ梗阻征象。本组患儿间歇期均行B超及尿常规检查，急性期术前完善常规肝肾功能、凝血功能、尿培养检查，均行B超、排泄性膀胱尿道造影、强化CT检查，B超检查均提示患侧肾盂积水，肾盏扩张，无输尿管扩张。强化CT可见患侧肾实质变薄，肾盂肾盏扩张积水，延迟后患侧输尿管不显影。收集术中手术影像资料，分析肾盂输尿管连接部梗阻的形成原因，观察其手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量，术后住院时间。术后随访6个月复查B超观察肾盂分离程度、肾实质厚度变化以及有无尿路感染。

1.4统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，将急性症状型肾积水患儿间歇期、急性期以及术后6个月随访的各组计量资料分别进行Shapiro-Wilk(SW)检验，符合正态分布的计量资料以x¯±s表示。两组间分别用配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本情况

本研究共纳入14例UPJO致急性症状型肾积水患儿中仅表现为腹痛5例(35.7%),4例(28.5%)腹痛合并恶心、呕吐症状，3例(21.4%)腹痛合并血尿，2例(14.3%)腹痛合并恶心、呕吐、血尿症状。NRS数字分级法评分表疼痛指数5～7/10分。腹痛症状持续时间<1d的1例(7%),1～2d9例(64%),>2d4例(28%)。腹痛发生次数：1次的1例(7%),2次8例(57%),>2次5例(35%)。所有患儿肾功能显示血肌酐及尿素氮均正常。B超表现：腹痛急性期肾盂分离(46.5±8.5)mm、肾实质厚度(5.51±0.89)mm,无腹痛间歇期肾盂分离(14.81±4.84)mm、肾实质厚度(10.05±1.06)mm,差异有显著统计学意义(P<0.05)。间歇期B超提示6例患儿肾盂壁增厚(42.8%)。见表1。

2.2治疗情况

所有患儿均通过腹腔镜手术治疗，手术过程平稳，麻醉过程顺利，生命体征平稳，无手术并发症发生，无中转开放手术。手术时间70～105min,平均86min。术中出血5～10mL,平均6.5mL。术后3d日均引流量5～40mL,平均18.9mL。术后住院时间7～11d,平均8.9d。术中发现单纯连接处狭窄8例，其他原因包括迷走血管压迫3例，输尿管腔内息肉1例，高位插入型输尿管1例，上段输尿管纤维组织、平滑肌组织增生长段狭窄1例。

2.3术后随访

术后随访6个月～4年，平均2.6年，14例患儿术后6个月复查B超显示肾盂分离(12.8±2.75)mm较急性期减轻，肾实质厚度(11.2±0.89)mm增加，差异有统计学意义(P<0.05),2例患儿(年龄<5岁)出现泌尿系感染，予以规范抗感染治疗后治愈，未再复发，随访期内，没有出现复发性腹痛病例。见表2、3。

3、讨论

在儿科急诊中，反复腹痛就诊患儿的主要病因通常被认为是心理因素，因仅有不到10%的患儿存在器质性病变。间歇性UPJO是指从肾盂到输尿管近端的尿流出现间歇性阻塞，进而引起急性腹部绞痛伴呕吐现象，称之为Dietl危象。而间歇性UPJO因发病特殊隐匿，通常不作为儿童反复腹痛的鉴别诊断，可能延误诊治。随着时间推移，Dietl危象发生的频率和每次持续时间成为肾脏功能损害的两大决定因素。本研究结合术前病史、超声、CT检查对急性症状型肾积水进行诊断，结合术中情况及术后随访结果对手术方案进行讨论，了解Dietl危象的诊断及腹腔镜对其治疗的优势所在。

间歇性UPJO在肾积水中所占的比例较低，梅奥诊所1983年报道10年数据该类UPJO病例占所有肾盂成形术的3.4%,Singh等[2]报道儿童的发病率在11%～15%,但在较大的儿童中，有症状的UPJO发病率可能高达58%。与姜大朋、汪亚平、Fu等[3,4,5]研究结果一致，在我们的研究中，多数患者是男童(85.7%),左肾受累多于右肾。UPJO可以出现在胎儿期到成人任何阶段，症状却有较大差别，大龄儿童(包括成人)多以腹痛症状为主，可以合并有呕吐、血尿等症状，可能原因为肾脏集合系统内压力急剧升高，肾脏背膜牵拉，肾盂急性扩张血管破裂。本研究14例患儿存在反复腹痛，观察到6例伴有呕吐，5例可以见到血尿或者镜下血尿。Tsai等[6]的研究报道血尿应作为儿科急诊就诊期间一个重要的提示线索。根据入院时NRS数字分级法评分表评估患儿疼痛情况，患儿疼痛通常比较剧烈，呈痉挛性疼痛，无明显能缓解疼痛的体位。

对于急性症状型肾积水的诊断，多数研究[2,6,7,7,8]表明急性期泌尿系统B超检查十分重要，超声应作为以腰腹部疼痛来急诊就诊患儿的首选筛查方法，超声检测肾积水灵敏度很高，同时有助于评估其他器官以排除腹痛的其他原因。我们的研究提示间歇期的B超显示肾盂没有扩张或扩张程度较轻，而急性期肾盂扩张明显增加，同时肾皮质厚度在急性期与间歇期相比较也有较明显的差异。B超能否捕捉到急性症状型肾积水的急性期表现却是诊断该疾病的关键。进一步观察患儿疼痛消失1周间歇期B超显示，6例(42.8%)患儿间歇期肾盂壁明显增厚，甚至肾盂壁厚可达到5.0mm(图1),B超提示肾盂壁增厚对急性症状型肾积水诊断可能具有重要提示意义。肾盂壁增厚可能因上皮下层水肿或集合系统的急性炎症反应引起，术后病理回报支持该观点。因B超检查无法阐述UPJO病因，也无法评估肾脏功能，计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)能更好地阐明泌尿生殖系统的解剖结构和功能，是更可靠的成像工具，能准确检测梗阻性肾和输尿管结石，并确定其特征，并在部分病例中能再现梗阻症状[9]。本研究中所有患儿均行强化CT检查，术前通过CTA检查发现存在迷走血管压迫UPJ病例，术中亦证实为迷走血管压迫所致UPJO(图2),同时通过强化CT初步判断肾功能及有无肾盂肾炎感染情况。

UPJO的病因除了常见的肾盂输尿管连接部狭窄以外，还有肾下极迷走血管压迫、输尿管息肉、腔静脉后输尿管、高位输尿管等。而肾下极迷走血管压迫、输尿管息肉和腔静脉后输尿管是急性症状型肾积水的常见原因。多数研究[10,11]表明急性症状型肾积水最常见与肾下极迷走血管压迫相关。急性绞痛发作可能是由于水负荷突然急剧增加导致肾盂充满并覆盖在迷走血管上，导致肾盂输尿管连接部扭曲折叠，从而阻碍或阻止尿液从肾盂排出(图2)。尽管大多数文献报道：外源性压迫或纤维索带狭窄导致的积水占急性症状型肾积水的50%以上，但内在因素：肾盂输尿管连接部狭窄也被反复报道，本研究术中发现单纯连接处狭窄8例(57.1%),与国内外以往文献报道相一致[12,13],同时也发现3例(21.4%)迷走血管压迫致肾积水病例。也有文献报道，外源性压迫因素和内源性狭窄因素有同时存在可能，因此治疗上必须考虑和评估内外因素并存情况。

早期诊断治疗急性症状型肾积水可预防急慢性肾功能不全，一旦确诊首选手术治疗[14]。传统开放性离断式肾盂成形术曾一直被认为是“金标准”的治疗方法。LP与开放手术一样安全、有效，逐渐在成人及儿童中取代了开放手术，也可以安全地在婴幼儿中进行[15]。本院开展LP治疗急性症状性肾积水14例患儿，术后6个月随访复查B超，显示肾盂前后径及肾皮质厚度均明显好转，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。对于急性症状型肾积水，我们认为经腹腔入路腹腔镜手术具有以下优势：①急性症状型肾积水的间歇期，肾盂扩张明显减小，可能恢复到正常，相较普通UPJO手术暴露UPJ困难，尤其年龄较大患儿UPJ解剖位置较深。腹腔镜具有放大作用优势，更易在较深在且有限的空间进行手术操作，将小肾盂与输尿管吻合成形。②急性症状型肾积水相较与普通UPJO手术，周围组织粘连较严重，腹腔镜可以多角度精细操作，可减少粘连分离程度，减轻周围组织损伤。③急性症状型肾积水急性期肾盂急剧扩张，间歇早期肾盂血管扩张，手术操作易出血，腹腔镜具有显微镜的放大作用，易于精准定位出血点，快速止血。④腹腔镜手术视野开阔，解剖结构区分良好，有助于判断UPJO外源性梗阻原因，指导手术治疗。外源性压迫尤其是迷走血管压迫是一个急性症状型肾积水主要原因，经腹腔入路行离断式肾盂成形术能精确地了解肾脏迷走血管的走形，判断是否合并迷走血管压迫。Polok等[10]的研究表明腹腔镜手术中探查到迷走血管较开放手术更为常见。其研究报道2例患儿腹膜后入路行离断式肾盂成形术，没有发现迷走血管的存在。腹腔镜下经腹腔入路再次手术时探查发现迷走血管。本研究我们腹腔镜下发现3例存在迷走血管压迫，均位于UPJ前方，于迷走血管前侧行离断式肾盂成形术，其中1例术后病理回报存在UPJ狭窄。韩文文等[13]的研究报道指出在迷走血管压迫原因之外还存在内源性狭窄可能，建议行离断式肾盂成形术，避免单纯处理迷走血管后的UPJO复发。⑤腹腔镜手术可以很好暴露观察输尿管中远段发育情况，减少遗漏长段或多处输尿管狭窄病例，减少术后再梗阻的发生。术中发现输尿管长段发育不良1例，相较开放手术不需要延长腹部切口，在腔镜下直接游离中远端输尿管之后行离断式肾盂成形术。

通过本研究我们认为儿童急性症状型肾积水的临床特点主要为间歇性反复发作腹痛，同时伴有其他症状。结合腹痛、呕吐、血尿等病史，并通过分析B超、CT等检查特点，能提高对于急性症状型肾积水的诊断率，减少误诊。本研究存在一定的局限性：本组病例样本数较小，作为一个回顾性研究，症状特点可能总结不够全面，其次本研究仅对数例急性期患儿进行了利尿性肾核素扫描，未能全面了解急性期与间歇期患儿肾功能的变化。总体说来，不影响我们得出这样的结论，通过腹腔镜手术治疗儿童急性症状型肾积水可较易明确UPJO原因，进而实施针对性手术，同时兼具损伤小、术后恢复快、美容效果好等优点，因此儿童急性症状型肾积水可以腹腔镜手术治疗。

文章来源：吴勇,关勇,王欣,马雄,王聪,张东正,张振华.腹腔镜手术治疗儿童急性症状型肾积水临床价值探讨[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(10):761-765+768