胆囊炎、胆结石在临床治疗中较为多见；随着我国经济的快速发展，人们的生活发生了较大变化，患有胆囊炎的病人数量不断增多，年龄较大的人群属于易感人群[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)在临床治疗中表现最为突出，本身拥有伤害较轻、易于操作等诸多优点[2]。在腹腔镜胆囊切除术实施期间，病人的护理工作至关重要，根据病人的病情表现，选择最为合理的护理方法，可保障手术治疗收到较好的效果，促使病人尽快回归社会生活[3]。本文就腹腔镜胆囊切除术的围术期护理进展进行综述。以期为护士科学采取护理措施、提高护理质量提供参考。

1、腹腔镜胆囊切除术概述

1.1腹腔镜胆囊切除术的手术方式

LC是在全身麻醉或持续硬膜外麻醉下在病人脐部、右肋缘下锁骨中线、右腋前线、上腹正中近剑突分别作10 mm大小的切口，穿刺针刺入后在腹腔内注入二氧化碳(CO2)气体，连接气腹机维持1.8～2.0 kPa压力，置入腹腔镜及操作器械，利用电视屏幕的三维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊并进行胆囊切除的方法[4,5]。目前LC是治疗急性胆囊结石并胆囊炎的常用方法，应用LC对病人身体伤害较轻、疼痛不明显、易于恢复、不易发生并发症、缩短住院时间等[6]。

1.2腹腔镜胆囊切除术的适应证

LC适用于各种良性胆囊疾患，包括：1)症状性胆囊结石；2)无症状胆囊结石；3)非结石性胆囊炎；4)胆囊良性隆起样病变。在腹腔镜技术不断更新的情况下，LC在临床治疗良性胆囊炎过程中表现突出，是一种得到病人普遍认可的手术法，可以有效应对胆囊良性病变[7]。有数据显示，90%的胆囊炎病人经过腹腔镜手术可快速恢复身体健康[7]。

2、腹腔镜胆囊切除术的围术期护理

2.1术前准备

2.1.1心理护理

大量病人由于不了解腹腔镜切除术，因此术前存在着过度担心、焦虑等心理波动，特别担心手术过程中出现并发症。林碧华等[8]研究表明，病人之所以术前存在着过度担心、恐惧等心理波动现象，主要原因就是不了解腹腔镜切除术有关知识。所以护理人员应该在病人办理住院手续后，及时向病人及家属详细讲解腹腔镜切除术的基础知识，并反复强调此类手术的优点以及手术过程中可能出现的问题。为了防止手术过程中出现并发症，在最为合理的时间开腹是主要问题。Li等[9]研究认为，护理人员手术前向病人反复宣传术后常见的并发症，如恶心呕吐、过度疼痛、切口渗血及感染等，并认真讲解处理上述并发症的方法，有利于及时消除病人及家属的不良情绪。护理人员在护理过程中要基于病人视角考虑问题，做到尊重病人、关心病人、同情病人，真正解决病人住院过程中遇到的问题，才能稳定病人情绪。

2.1.2完善各项检查

讲解各项检查的目的和作用，指导其配合各项检查，如三大常规、凝血功能、B超、CT等检查[10],以评估是否耐受手术创伤，对合并有慢性疾病的病人，应积极协助医生做好术前治疗，尽量达到正常生理水平，使病人能安全接受手术。对高度怀疑有胆管结石或疑有其他病变但又不能确诊的需行MRCP进一步检查。

2.1.3治疗原发病

维持病人的凝血功能、防止病人出现感染，尤其是年龄较大的病人，要关注病人的血压情况、血糖情况及心脏状况。Soylu等[11]研究表明，有的病人尤其是年龄较大的病人，本身患有其他病症，这些均不利于手术的顺利实施，因此必须及时治疗原发病，防止手术过程中出现意外情况。

2.1.4皮肤及脐部准备

腹腔镜手术部位确定在脐孔处，由于此处下陷，皮肤不粗糙，存在较多污染物，因此一旦清理不完全则易导致皮肤受损。耿玉双[12]研究认为，采用润肤油、肥皂水、过氧化氢溶液、碘伏等各种处理方法，可防止棉签对脐孔皮肤造成反复刺激，有效保护脐孔处皮肤，从而防止术后手术切口出现感染，其他部位的皮肤也要及时清理。

2.1.5导管护理

在过去较长时期内，术前需要置入胃管及尿管，这些操作均会使病人产生不适感。温自焰[13]研究认为，术前不置入胃管与尿管，可防止病人出现不适感，而且不会对手术造成不利影响。为了防止病人术后出现不易排便的现象，护理人员可以术前教给病人排便方法。手术前2 d开始练习，鼓励病人在床上排便，而且要处于平卧状态，一直到进入手术室。也有Dugocka等[14]研究表示，不置入胃管可防止异物对病人造成不良刺激，从而杜绝恶心呕吐、咽部异物等各种不良反应。曹慧等[15]研究认为，对病人实施全身麻醉后，引入气管插管与胃管，手术结束后，在病人恢复意识时借助胃管清理胃内各种物质，去掉胃管后及时注射西咪替丁，可防止病人术后出现恶心呕吐现象。

2.1.6肠道准备

术前肠道护理是防止病人肠道出现不规律运动，有利于及时清除粪便，保证手术的顺利实施，还可防止病人术后出现腹胀腹痛等不良现象。当前，肠道准备以口服用药为主，易于操作、效果较好，主要药物有甘露醇、硫酸镁、电解质等[16]。

2.2术中护理

2.2.1术中配合

首先，帮助病人正确摆放体位，建立静脉通路，防止病人身体受凉与感冒。其次，准备手术过程中使用的各种仪器，做好机器的调试工作。手术室护理人员必须了解LC手术操作程序、病人体位摆放、手术器械的操作方法，从而做好术中配合工作。

2.2.2术中监护

部分病人，尤其是心肺功能不全者，对麻醉、手术耐受性较差者应密切关注。Cheng等[17]研究认为，术中CO2气腹压应维持≤10～12 mmHg,避免腹压过高、膈肌上移、气体交换减少、CO2潴留、血氧含量下降，导致高碳酸血症，诱发心肺功能衰竭。孙大萍[18]研究表示，术中要做好护理工作，尤其是要关注病人血压与心率变化，及时与医师、麻醉师联系，防止手术时间过长。

2.3术后护理

2.3.1病情观察

腹腔镜手术必须借助二氧化碳气腹，如果病人接收二氧化碳时间过长则可能出现高碳酸血症，影响病人的血液循环。术后要求护理人员随时注意病人的各项生命指标及尿液排出量，引入心电监护仪，确定病人切口是否出现渗血，观察病人是否存在腹痛腹胀，并认真观察引流液的量与性质。

2.3.2疼痛护理

LC术后易出现伤口疼痛，但出现剧烈疼痛的病人较少。胆囊切除术后的止痛方式包括药物止痛和非药物止疼。有研究表示，大多LC术后病人感觉到切口疼痛，而且程度不重，不会影响病人的进食与睡眠，术后第1天疼痛有所缓解，不需进行特殊处理，只有少数病人需要借助止痛剂减轻疼痛感[19]。胆囊切除术后的止痛药物包括非甾体类抗炎药、阿片类药物和麻醉剂等，但应根据病人个体情况和手术后疼痛程度选择合适的药物。在护理时，需要密切观察病人的疼痛状况和用药情况，及时调整药物剂量和给予相关的护理干预。非药物缓解疼痛方法包括热敷、冷敷、按摩、分散注意力和呼吸训练等。研究发现，少数病人出现肩部疼痛，主要原因是二氧化碳气腹。所以术后要及时为病人输氧，氧气供应时间不要少于4 h,通过按摩防止病人肌肉乳酸聚集，术后最好尽快下床活动[20]。针对不同的病人情况，要制定个性化的止痛和缓解疼痛方案，以提高术后康复效果。

2.3.3呕吐护理

引发术后恶心呕吐的主要原因是麻醉药、手术操作、二氧化碳气腹等。Lan等[21]研究表明，约有60%的LC术后病人会出现恶心呕吐现象，术后1～2 h是出现此类并发症的主要时间段，可应用枢丹、地塞米松、甲氧氯普胺等药物进行处理。护理人员要及时清理病人呕吐物，并鼓励病人漱口，定时清理病人口腔，保证病人舒适。

2.3.4排便护理

由于术前需要进行肠道准备，术中需要创建二氧化碳气腹，所以病人术后排便次数会增多。赵娜[22]研究表示，病人LC术后大便次数增多，不用太过担心，但如果每天排便次数居于5次以上，则要与医生联系，可使用止泻药。

2.3.5饮食护理

LC手术不会伤害病人胃肠道，手术后6 h不得进食，是为了防止病人使用麻醉药后出现恶心呕吐现象。Xu等[23]研究认为，LC术后进食时间较早的病人，可能肠蠕动与排气时间提前，而且不会出现并发症，达到提前出院的目的。王祖颖[24]研究认为，病人术后6 h即可进食流质食物，每天可多次进食，适当减少进食数量，但不得食用牛奶、豆制品等食物，不要为病人提供辣椒、大蒜等刺激性食物，护理人员要关注病人进食后的表现，术后4 d内要以易消化食物为主。

2.3.6锻炼指导

Xu等[25]研究证实，LC病人如果能够提前下床活动，可使排气时间提前，缩短住院时间，减少并发症。因此，护理人员可结合病人的实际情况鼓励病人尽快下床活动，并反复强调提前活动的优点，为病人制订活动计划。首先，术后1 d可以进行下肢的活动，比如弯曲和伸展膝盖，帮助促进血液循环和预防血栓形成。第2天可以进行上肢的活动，比如伸展和握拳，这有助于改善手部的灵活度。在医生的建议下，逐渐增加身体活动范围，如起坐、走动等，但要避免过度活动和重物提起。另外，需要进行呼吸训练，深呼吸和咳嗽可以帮助预防肺部感染和肺不张。此外，进行翻身和改变体位的训练，可以减少压力和预防压力性损伤的发生。胆囊切除术后需要进行适度的功能锻炼，以恢复身体功能。

3、并发症的观察及预防

3.1腹腔内出血

腹腔内出血是LC术最为严重的并发症，术后8 h是出现此类并发症的主要时间段。张二凤[26]研究认为，术后8 h内要求护理人员随时关注病人各项生命指标变化，确定是否出现腹胀腹痛，观察病人血压升降、心跳快慢、面部颜色、尿液量等，一旦发现病人大量出汗、切口渗血、引流液变红等各种现象，则要意识到有可能出现了出血。Hussein等[27]研究发现，如果病人术后出现腹痛、呕吐则要意识到有可能出现了腹腔出血，但LC术后3 d有可能在胆囊动脉坏死的影响下制约出血，所以必须延长腹部观察时间。

3.2胆漏

引发LC术后胆瘘的主要原因是肝外胆管损伤与胆囊管残端钛夹脱落。Metwaly等[28]研究表示，手术后要随时了解病人的腹部表现，确定病人是否出现腹痛腹胀、黄疸及排气等情况，认真观察引流液性质及量，一旦发现不良情况要立即上报医生。沈丽冬等[29]研究发现，为了防止病人出现胆瘘，可使用OB医用吻合胶。

3.3皮下气肿

随时观察病人的呼吸状况，确定病人腹部皮肤是否出现肿胀、肩背部是否出现疼痛，可及时为病人提供氧气，帮助病人以半卧位为主，如果皮下气肿情况不严重可不予处理，在皮下气肿情况较为严重时可借助小切口处理[30]。

3.4内脏损伤

LC术少量病人可能出现内脏损伤，主要原因是术后出现腹膜炎，涉及胃、十二指肠、小肠、结肠等，也可能导致重要内脏受到损伤，如肝脏、脾脏等[31]。孙娟娟等[32]研究表示，LC术后必须要做好观察工作。1)内出血是确定肝脏与脾脏受到损伤的主要原因；2)发现病人术后出现胸闷、呼吸困难等情况时，则要考虑膈肌是否受到损伤；3)引发空腔脏器受到损伤的主要原因是腹膜炎；4)发现引流液中出现脓性物质，病人出现腹痛腹胀发热等症状，则要考虑十二指肠是否受到损伤。

3.5腹腔内感染及脐孔感染

引发腹腔感染的主要原因是胆囊床出血、胆管损伤严重、胆汁进入腹腔等。荀林娟等[33]研究发现，病人出现脐孔切口感染的主要原因是术前脐孔肿大、术中缝合方法不良、术后碘伏消毒不彻底等，术前准备脐孔时要准确操作，术中缝合时方法要稳妥，术后使用碘伏对切口彻底消毒；选择合理的抗生素，随时关注病人体温及切口渗血渗液情况。

4、小结

LC手术对病人身体伤害较小、疼痛轻微、术后恢复快、住院时间短、并发症少，因此是治疗胆囊病的主要方法。在腹腔镜胆囊切除术应用范围不断扩大的情况下，病人住院时间缩短。但出现并发症的可能性较大，所以必须认真对待手术期间的护理工作，采取最为合理的护理方法，可防止病人出现并发症。今后还需重点研究手术期间的护理措施，防止病人感觉到不适，减少并发症的出现，促使病人尽快回归社会生活。

参考文献:

[1]黄小梅.快速康复护理在胆囊切除术围术期护理中的应用研究[J].数理医药学杂志,2022,35(11):1675-1677.

[3]唐晓梅,韩媛媛,张秀华.信息—动机—行为护理模式对胆囊切除术病人心理状态､手术认知度和健康行为的影响[J].中国临床研究,2022,35(10):1462-1466.

[5]李秋香,王引线.细节护理对腹腔镜胆囊切除术患者生活质量及术后并发症的影响[J].临床医学研究与实践,2022,7(28):195-198.

[6]张雯,李洁,张芊芊,等.5E护理对日间腹腔镜胆囊切除术患者医从性及负性情绪的影响[J].腹腔镜外科杂志,2021,26(5):383-387.

[7]公文珍,李园园.ERAS理念在腹腔镜胆囊切除术围术期护理的应用[J].中国药物与临床,2021,21(9):1621-1623.

[8]林碧华,杨宝燕,陈碧霞.基于智能“云随访”的护理路径在胆囊切除术患者中的应用效果[J].护理实践与研究,2022,19(19):2939-2943.

[10]石慧,冯红梅.情志护理结合舒适护理对腹腔镜胆囊切除术患者心理状态､舒适度的影响[J].临床医学研究与实践,2022,7(15):145-147.

[12]耿玉双.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术围术期护理中的应用价值[J].中国医药指南,2022,20(8):136-138.

[13]温自焰.多模式疼痛护理对腹腔镜胆囊切除术患者的影响[J].中外医学研究,2022,20(6):93-96.

[15]曹慧,刘建凡.基于快速康复外科理念的护理干预在老年患者急诊腹腔镜胆囊切除术围术期的应用效果[J].临床医学研究与实践,2022,7(4):182-184.

[16]史磊,于艳敏.手术室护理路径在临床腹腔镜胆囊切除术护理安全中的应用[J].医学信息,2022,35(3):184-186.

[18]孙大萍.腹腔镜胆囊切除术的手术室护理干预效果[J].中国医药指南,2022,20(3):169-171.

[22]赵娜.路径化健康教育在腹腔镜胆囊切除术患者护理中的应用价值[J].中国医药指南,2021,19(34):38-40.

[24]王祖颖.快速康复外科护理模式对老年腹腔镜胆囊切除术患者手术应激和术后恢复的影响[J].中国医药科学,2021,11(18):121-124.

[26]张二凤.快速康复外科护理在腹腔镜胆囊切除术围术期的临床应用[J].中国药物与临床,2021,21(11):2004-2006.

[29]沈丽冬,金惠明,朱晓平,等.基于中医特色快速康复外科理念探讨腹腔镜胆囊切除术围术期护理干预效果[J].中国中西医结合外科杂志,2020,26(6):1092-1096.

[30]杨艳,蔡晶,郭志娟.快速康复外科下手术室护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J].中国医学创新,2020,17(16):83-86.

[32]孙娟娟,孙力,孙美霖.路径化护理干预对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛与生活质量的影响[J].护理实践与研究,2020,17(1):71-73.

[33]荀林娟,施雁,宋瑞梅,等.快速康复外科护理对高龄腹腔镜胆囊切除术患者手术应激及术后恢复的影响[J].中华护理杂志,2018,53(11):1343-1346.

基金资助:河南省医学教育研究项目,编号:Wjlx2022012;

文章来源:胡小雨,王梅杰,宋红霞等.腹腔镜胆囊切除术病人的围术期护理进展[J].全科护理,2024,22(03):439-442.