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机器人辅助腹腔镜在输尿管肠吻合口狭窄治疗中的优势

2024-06-07 74 上传者：管理员

摘要：目的:比较机器人辅助腹腔镜输尿管膀胱再植术(robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation, RAUR)与内镜球囊扩张治疗根治性膀胱切除术后输尿管肠吻合口狭窄(ureteroenteric stricture, UES)的疗效。方法:回顾性分析2015年1月—2022年12月在浙江省人民医院行RAUR或内镜球囊扩张治疗UES的患者临床资料，共纳入RAUR组28例，球囊组16例；另有9例患者球囊扩张治疗失败，Ⅱ期行RAUR,单独成组为球囊后RAUR组。比较3组患者的手术时间、出血量、并发症发生率等围手术期指标及治疗成功率等。结果:3组患者的性别、年龄、狭窄长度、术前肾功能等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。RAUR组和球囊后RAUR组较球囊组手术时间延长(均P<0.001),出血量增多(P<0.001,P=0.020)。RAUR组、球囊后RAUR组和球囊组的治疗成功率分别为92.86%、88.89%和62.50%,差异有统计学意义(P=0.031)。合并RAUR组的总成功率为91.89%,明显高于球囊组的62.50%(P=0.027)。3组术后Ⅱ级并发症发生率分别为10.71%、11.11%和6.25%,差异无统计学意义(P=0.872)。未发生Ⅲ级及以上并发症。结论:对于根治性膀胱切除术后UES,RAUR疗效确切，并发症可控。

关键词：
内镜治疗
机器人手术
根治性膀胱切除术
球囊扩张
腹腔镜
输尿管肠吻合口狭窄
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膀胱癌常需通过根治性手术和尿流改道治疗，但术后输尿管肠吻合口狭窄(ureteroenteric stricture, UES)是一种常见并发症，可影响患者肾功能和生活质量[1]。目前，UES的治疗主要包括内镜下球囊扩张和开放、腹腔镜输尿管膀胱再植术[2]。近年来机器人下重建吻合口取得长足发展，但对机器人手术与内镜下球囊扩张的疗效比较研究不足。本研究通过回顾性分析2种治疗方法的临床数据，旨在为UES的治疗提供更多参考。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月—2022年12月在浙江省人民医院行机器人辅助腹腔镜输尿管膀胱再植术(robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation, RAUR)和内镜下球囊扩张术治疗根治性膀胱切除术(radical cystectomy, RC)后UES患者的临床资料，根据术式分为RAUR组和球囊组。术前CTU或造影明确输尿管狭窄长度。根据患者全身状态、经济条件、个人意愿等，与患者充分沟通后选择行RAUR或球囊扩张治疗。排除吻合口处肿瘤复发2例。

1.2 手术方法

1.2.1 RAUR组

采用达芬奇机器人手术系统，患者取平卧位，头低脚高，术侧稍抬高。观察镜孔位于脐下，分别于两侧距该孔约8 cm处设第一、第二臂操作孔，左侧髂前上棘内侧约2 cm处设辅助孔。术中找到回肠膀胱输出道或回肠新膀胱近端，沿扩张输尿管游离至最远处，切除吻合口，修剪输尿管末端。采用黏膜对合法重建输尿管回肠吻合，并留置F6双J管(新膀胱)或F7单J管(Bricker膀胱)引流。Bricker膀胱输尿管再植要点：术前了解双侧输尿管种植方式和路径，游离输尿管时尽量保留周围组织和血供，通过造口处卵圆钳寻找回肠膀胱位置，采用5/0单乔线黏膜对黏膜吻合，留置单J管引流减少尿瘘风险。原位新膀胱输尿管再植要点：细致游离粘连，勿损伤肠管和髂血管，灌注生理盐水或穿刺抽水寻找新膀胱，根据输尿管位置选择再植位置，黏膜对黏膜吻合，输尿管过粗则需裁剪后再植。

1.2.2 内镜球囊组

患者取侧卧位，超声引导下穿刺积水肾盏，建立F16通道，顺行输尿管软镜检查至狭窄处，经导丝确认通道后，回肠膀胱内膀胱镜监视下，一次或分段输尿管扩张球囊导管扩张狭窄部位，逐步充盈压力至20～22 atm, 维持2～3 min。成功后，沿导丝留置F6双J管或单J管引流。

1.3 随访及疗效评价

术后1、3、6个月复查腹部CT,明确肾积水、肾功能等情况，术后3个月输尿管镜检查吻合口，视管腔情况拔除或更换支架管。治疗成功定义为输尿管吻合口通道，可拔除支架管，并且肾积水无加重。治疗失败定义为肾积水加重或输尿管镜检查显示吻合口仍狭窄，需要长期置管、再次手术。参照Clavien-Dindo标准评估术后并发症的严重程度[3]。

1.4 统计学方法

采用Python及SciPy等库分析数据[4]。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入RAUR组患者28例，内镜球囊组患者16例。另有9例患者球囊扩张治疗失败，Ⅱ期行RAUR,单独成组，收集其RAUR手术数据。3组患者的性别、年龄、狭窄长度、肾功能等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 3组患者的一般资料比较例

2.2 治疗成功率及手术并发症

2.2.1 治疗成功率

3组患者的手术成功率差异有统计学意义(P=0.031),其中RAUR组的成功率为92.86%,球囊后RAUR组为88.89%,均高于球囊组的62.50%。将RAUR组和球囊后RAUR组合并后，其总体成功率为91.89%,显著高于球囊组(P=0.027)。见表2。

2.2.2 手术并发症

未出现Clavien-Dindo Ⅲ级或以上并发症。3组患者的手术时间、出血量比较差异均有统计学意义(P<0.01),RAUR组和球囊后RAUR组较球囊组手术时间延长(均P<0.001),出血量增多(P<0.001,P=0.020)。3组患者术后Ⅱ级并发症发生率差异无统计学意义(P=0.872)。

表2 3组患者的手术相关资料及术后并发症

3、讨论

RC加尿流改道是治疗浸润性膀胱肿瘤的标准方法。UES是RC后最常见且棘手的并发症之一，发生率为5%～15%,可严重影响患者肾功能及生存质量[5]。目前治疗UES的方法有内镜下球囊扩张、激光切开，开放或腹腔镜下输尿管再植术等。

本研究回顾性分析了我院RAUR及内镜球囊扩张治疗RC后UES的疗效。结果显示，与球囊扩张相比，RAUR治疗成功率更高。这与文献报道[6]一致，表明内镜治疗UES的远期成功率不高。球囊扩张虽微创，但治疗UES的局限性在于：①狭窄段较长(2 cm)时扩张效果差；②扩张后狭窄复发率高；③需反复多次治疗[7]。

开放或腹腔镜下输尿管再植能切除狭窄段，重建通畅吻合，成功率可达90%以上[8,9]。但开放手术创伤大、并发症多。因这类患者为盆腔根治性术后、肠道重建及尿流改道后，即便腹腔镜或机器人辅助手术，仍有较大挑战性。本研究中，RAUR具有微创优势，如出血少，且无中转开放病例，充分展示了机器人系统的技术优势，如3D高清视野、灵活的多自由度机械臂等[2],手术操作更加精细，对输尿管的创伤更小，降低肠道意外损伤风险。同时RAUR组总体成功率为91.89%,与文献报道[8]相当。尿流改道术后吻合口狭窄发生的原因包括血运障碍、张力过大、感染、电凝损伤等[10]。再植手术中应注意：①尽量多保留输尿管周围血运，避免电凝损伤；②切除狭窄段，必要时部分切除肠管，重建无张力吻合；③吻合到位，避免漏尿；④加强术后管理，预防感染，避免肠梗阻等并发症。

值得一提的是，虽然RAUR手术时间延长，出血量略多于球囊扩张，但2组术后并发症发生率相近。9例球囊扩张失败后行二期RAUR的患者，再次手术难度增加，手术时间稍长，但最终8例获得成功，提示UES的治疗或可以根据狭窄程度个体化，<2 cm可先尝试球囊扩张，失败后及时行RAUR。本研究的不足在于回顾性研究，样本量偏小，易存在偏倚，UES的最佳治疗方案还需前瞻性研究去证实。

综上所述，RAUR治疗RC后UES安全、有效，手术成功率高，并发症少。

参考文献:

[3]刘苑,周晓洲,何鹏,等.机器人辅助下根治性膀胱切除全腹腔内与腹腔外回肠通道术后早期并发症研究[J].临床泌尿外科杂志,2022,37(11):827-831.

[7]徐刚,虞力航,阎家骏,等.顺行输尿管软镜钬激光切开治疗根治性膀胱切除术后输尿管-肠吻合口狭窄[J].临床泌尿外科杂志,2019,34(6):475-477.

文章来源:许晓波,吕佳,毛祖杰,等.机器人辅助腹腔镜在输尿管肠吻合口狭窄治疗中的优势:与内镜球囊扩张的比较分析[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(06):531-533+538.