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术中轻度过度通气对妇科腹腔镜手术患者术后肩痛的影响

2024-06-14 23 上传者：管理员

摘要：目的探讨术中采用轻度过度通气对妇科腹腔镜手术患者术后肩痛(PLSP)的影响。方法选择2023年1—9月行妇科腹腔镜手术的患者82例，年龄18～64岁，BMI 18.5～32.0 kg/m2,ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组：观察组和对照组，每组41例。术中观察组予轻度过度通气，维持PETCO2 30～33 mmHg;对照组予常规机械通气，维持PETCO2 35～40 mmHg。记录术后12、24、48、72 h及术后1周PLSP例数、PLSP的VAS疼痛评分。记录麻醉诱导前、气腹后15 min、术毕即刻及术后24 h的动脉血气分析结果。记录术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、拔管时间、心动过缓(HR<50次/分)和低血压(SBP<90 mmHg)的发生情况。记录术后72 h内恶心呕吐等不良反应发生情况以及术后1周内补救镇痛情况。结果与对照组比较，观察组术后12、24、48、72 h及术后1周PLSP发生率和PLSP的VAS疼痛评分明显降低(P<0.05);气腹后15 min、术毕即刻PaCO2明显降低(P<0.05)。两组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、拔管时间、术中心动过缓和低血压发生率、术后72 h内恶心呕吐发生率以及术后1周内补救镇痛率差异无统计学意义。结论妇科腹腔镜手术中采用轻度过度通气，可有效降低术后1周PLSP发生率以及疼痛程度，且不增加术后72 h内相关不良反应。

关键词：
PLSP
妇科腔镜手术
腹腔镜术后肩痛
过度通气
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随着微创技术的不断发展，腹腔镜已逐渐替代传统开腹手术成为妇科手术的主要形式[1,2]。腹腔镜术后肩痛(postlaparoscopic shoulder pain, PLSP)为其常见并发症之一，发生率高达83%[3]。PLSP的疼痛强度在术后12～24 h达到高峰，其疼痛程度比术后切口疼痛和内脏疼痛更严重[3,4,5]。通过降低术中气腹压力、减缓气腹气体注入速率、加温气腹气体、温盐水灌洗腹腔等措施可降低PLSP的发生率，然而，其确切的机制尚未明确，可能与血液中的CO2浓度有关[6,7,8,9]。因此，本研究旨在妇科腹腔镜手术中，通过使用轻度过度通气降低患者血浆CO2浓度，观察对PLSP发生率的影响，为临床预防PLSP的发生提供参考。

1、资料与方法

一般资料本研究经医院伦理委员会批准(2022-KY-238-001),并在中国临床试验中心注册(ChiCTR2300073779),患者或家属签署知情同意书。选择2023年1—9月接受腹腔镜下妇科手术患者，年龄18～64岁，BMI 18.5～32.0 kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：合并神经系统疾病、血液循环系统以及呼吸系统疾病，严重脏器功能衰竭，合并颈椎病、肩周炎等，长期接受镇痛药物治疗，妊娠期以及哺乳期女性。剔除标准：术中出血量>500 ml, 手术时间>2 h, 苏醒时间>2 h, 术中PETCO2未达到预期值，中转开腹。采用随机数字表法将患者分为两组：观察组(轻度过度通气)和对照组(常规机械通气)。

麻醉方法所有患者常规术前禁食12 h、禁饮6 h。入室后开放外周静脉，监测HR、ECG、SpO2、PETCO2、BIS,局部麻醉后行桡动脉穿刺置管，监测BP。麻醉诱导：面罩吸氧8 L/min, 5 min后依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。肌松完全后行可视喉镜引导下气管插管、机械通气，呼吸参数设置：选择间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV),VT 8～10 ml/kg, RR 12次/分。通过调整VT和RR,术中维持观察组PETCO2 30～33 mmHg, 对照组PETCO2 35～40 mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵2 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。术中维持BIS 40～60。建立气腹时，缓慢注入CO2,将气腹压力控制在12 mmHg。术中维持血流动力学平稳，必要时使用间羟胺或乌拉地尔维持SBP 90～140 mmHg, 使用阿托品或艾司洛尔维持HR 50～100次/分。手术结束前30 min停止泵注顺式阿曲库铵，手术结束前10 min静脉给予纳布啡0.2 mg/kg预防术后疼痛，阿扎司琼0.2 mg/kg预防术后恶心、呕吐，缝皮结束时停止泵注瑞芬太尼与丙泊酚。术后送至苏醒室，待患者意识清醒、呛咳反射恢复、呼吸规则、VT>6 ml/kg, 拔除气管导管，Steward苏醒评分>4分送回病房。术后VAS疼痛评分≥3分时，静脉给予纳布啡0.2 mg/kg补救镇痛。所有手术由同一组妇科医师实施，数据记录者为同一位麻醉科医师，均不参与术中麻醉管理，且不知入组情况。

观察指标主要指标：术后12、24、48、72 h及1周PLSP发生率。次要指标：术后12、24、48、72 h及1周PLSP的VAS疼痛评分(0分，无疼痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)。记录麻醉诱导前、气腹后15 min、术毕即刻及术后24 h血气分析结果。记录术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、手术时间、拔管时间(术毕至拔除气管导管的时间)、心动过缓(HR<50次/分)和低血压(SBP<90 mmHg)的发生情况。记录苏醒延迟(苏醒时间超过2 h)例数、术后72 h内恶心呕吐等不良反应发生情况以及术后1周内补救镇痛情况。

统计分析根据预试验结果，观察组术后24 h的PLSP发生率较对照组降低约20%,设α=0.05,1-β=0.8,按照20%脱落率，每组需42例，共纳入患者84例。

采用SPSS 25.0软件进行数据处理。正态分布计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较重复测量数据方差分析；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距[M(IQR)]表示，组间比较采用秩和检验，组内的比较使用配对样本秩和检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本研究初始纳入患者84例，剔除观察组术中PETCO2未达到预期值1例、对照组手术时间超过2 h 1例，最终纳入82例，每组41例。两组患者年龄、BMI、ASA分级、手术方式、丙泊酚、瑞芬太尼用量、手术时间、拔管时间差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般情况的比较

与术后1周比较，术后12、24、48、72 h两组PLSP发生率明显降低(P<0.05)。与对照组比较，术后12、24、48、72 h及术后1周观察组PLSP发生率明显降低(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者不同时点PLSP的比较[例(%)]

表3 两组患者不同时点PLSP的VAS疼痛评分的比较[分，M(IQR)]

与对照组比较，术后12、24、48、72 h及术后1周观察组PLSP的VAS疼痛评分明显降低(P<0.05)(表3)。

与对照组比较，气腹后15 min、术毕即刻观察组PaCO2明显降低(P<0.05)。麻醉诱导前、术后24 h两组pH、PaCO2、PaO2和BE差异均无统计学意义(表4)。

与对照组比较，观察组术后1周内补救镇痛率明显降低(P<0.05)。两组术中心动过缓、术中低血压、术后72 h内恶心发生率差异无统计学意义(表5)。两组术后无一例发生苏醒延迟。

3、讨论

腹腔镜手术具有创伤小、操作简单、术后疼痛程度轻、恢复快等优点，在妇科疾病的诊断和治疗中得到广泛应用。但PLSP作为妇科腹腔镜手术后的常见并发症之一，对患者的身心都有一定的影响[10]。本研究结果显示，在妇科腹腔镜手术患者术中采用轻度过度通气，维持PETCO2 30～33 mmHg, 可降低患者术后1周内的PLSP的发生率及疼痛程度。

Lee等[3]研究表明，在105例妇科腹腔镜手术后有高达80%的患者经历不同程度的PLSP,这种疼痛在术后24 h达到高峰，且80%的PLSP在术后1周内消失。因此，本研究观察术后1周内PLSP的发生率，结果显示术后24 h发生率为68%,术后1周发生率为29%,这与Lee等[3]研究结果一致。

表4 两组患者不同时点动脉血气分析结果的比较

表5 两组患者术中和术后情况的比较[例(%)]

PLSP的发生机制尚不完全清楚，目前的研究学说主要集中于“膈肌机械牵拉学说”与“化学刺激学说”。膈神经主要由C4脊神经根的前支构成，也为肩部皮肤提供部分感觉神经支配，由于腹腔镜术中建立人工CO2气腹，气腹压力膨胀可能导致膈肌的过度拉伸，通过膈神经传导到肩部[11,12,13]。Yi等[14]研究表明，在全身麻醉下，气腹形成前行右侧膈神经阻滞，可降低PLSP发生率。基于该理论，Goel等[15]研究表明，采用低气腹压力(9 mmHg)明显降低了PLSP发生率。不同的是，Shin等[16]通过设置低潮气量(VT 7 ml/kg)以减少腹腔镜术中正压通气对膈肌的膨胀牵拉，但结果表明，与传统潮气量(VT 10 ml/kg)比较，PLSP发生率差异无统计学意义。而对这一阴性结果最可能的解释，可能是PLSP的病理机制并不是简单的“机械牵拉”,而与“化学刺激”相关性更大。

Sao等[17]研究表明，腹腔内的酸性环境可能是PLSP发生的最重要的原因。术中气腹和术后残余的CO2与膈肌周边的腹膜内H2O形成H2CO3,致使膈肌酸化，从而刺激神经引起疼痛。Kandil等[18]研究表明，腹腔内的CO2形成的碳酸对腹膜产生化学刺激，同时高碳酸血症也会引起交感神经系统激活，并导致局部组织炎症反应和内脏黏膜缺血，从而引起持续疼痛。这一假设得到了Aitola等[19]研究的支持，该研究中使用N2O代替CO2气体，结果表明当不使用CO2时，PLSP发生率更低。基于以上的研究基础，通过腹腔内注射局麻药[20]、主动抽吸或被动引流减少手术结束时腹腔残留CO2气体[5]或者降低气腹压力并利用温盐水灌洗腹腔，减少CO2在组织中的溶解度，阻碍其形成碳酸[21,22],从而减少对膈肌的刺激，降低PLSP发生率。本研究中通过设置呼吸参数，实施轻度过度通气(维持PETCO2 30～33 mmHg)后，可以降低术后12、24、48、72 h及1周的PLSP发生率以及疼痛程度，其原因可能是由于轻度过度通气可提高患者CO2呼出水平，通过降低血浆中CO2浓度，减少了碳酸的形成，减轻了对膈肌腹膜的酸化刺激[23]。古博等[24]在妇科腹腔镜手术中，采用PETCO2 30～35 mmHg的轻度过度通气，能较好地维持患者pH、PaCO2以及各项血流动力学指标，且不会引起酸碱平衡紊乱。因此，本研究选择维持PETCO2 30～33 mmHg作为轻度过度通气的指标，且对两组不同时点的动脉血气分析做了比较，并无明显差异，提示PETCO2的降低并没有改变机体的内环境稳态，也证明了轻度过度通气的安全性和可靠性。

本研究中两组术中麻醉药物用量以及术中发生血流动力学波动的比例差异无统计学意义。采用轻度过度通气患者的PLSP发生率和疼痛程度明显降低，因此术后补救镇痛比例也明显降低。另外，两组患者在术后72 h内恶心呕吐发生率差异无统计学意义，这与汪伟等[25]研究结果基本一致。此外，本研究中所有患者术后无一例苏醒延迟，这与王效德等[26]研究结果基本一致。

本研究存在以下不足之处：首先，未进一步分析PLSP发生的具体部位(左肩或者右肩)。其次，研究对象均为女性，对于PLSP的发生是否存在性别差异有待进一步研究。最后，未深入探究PLSP的发生机制，其具体机制仍需进一步探索。

综上所述，在腹腔镜妇科手术患者中，术中采用轻度过度通气可有效降低术后1周内PLSP的发生率及疼痛程度，且并未影响患者术中血流动力学稳定与酸碱平衡，不增加术后相关不良反应。

参考文献:

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[25]汪伟,凌斌,谢亚运,等.术中轻度过度通气对腹腔镜袖状胃切除术后肩痛发生率的影响.临床医药实践,2023,32(3):178-182.

[26]王效德,郭素香,董希玮,等.轻度过度通气对妇科腹腔镜手术患者麻醉恢复期及S-100β､NSE的影响.山东医药,2012,52(40):82-85.

基金资助:安徽省淮南市科技计划项目-自然科学专项(2022133);