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腔镜辅助经耳后发际内入路在颌下腺切除中的临床应用

2024-08-29 42 上传者：管理员

摘要：目的:探讨腔镜辅助下经耳后发际内入路在颌下腺切除术的临床效果。方法:选择2022年9月至2023年9月治疗的颌下腺良性肿瘤患者18例，在耳后发际内设计长约5 cm切口，先直视下翻瓣至胸锁乳突肌前缘附近，通过腔镜翻瓣建腔，在腔镜辅助下完成颌下腺切除术。术后经发际内放置负压引流，皮内连续缝合关闭创口。术后随访3～6个月，评价其临床效果。结果:所有患者均按计划经腔镜辅助下完成颌下腺切除术，术中无一例中转为颌下切口。手术时间65～97 min,平均75 min;术中出血10～20 mL,平均14 mL;术后无舌体麻木、创口感染、肿瘤复发等情况出现，但有10例患者术后出现耳廓麻木不适，经随访6～9个月逐渐恢复；2例患者术后发生口角歪斜，经随访后症状逐渐缓解；切口均Ⅰ期愈合，且部位隐蔽。结论:腔镜辅助经耳后发际内入路在颌下腺切除术的美容效果好、创伤小、并发症少，是颌下腺切除的一种手术入路选择。

关键词：
微创切口
甲状腺外科
腔镜
超声刀
颌下腺
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由于腔镜下视野清晰可辨，创伤小，腔镜技术在甲状腺外科的应用已受到广泛推崇，美容效果确切。颌下腺切除术适用于颌下腺良性肿瘤、颌下腺炎等，传统开放手术需做颌下弧形切口，这种入路不可避免的会带来颈部切口瘢痕，患者不易接受。为获得更好的美容效果，近年来有学者尝试腔镜下经口内入路[1]、经颈部皮纹小切口入路[2]、经腋窝入路[3]、经胸乳入路[4]等切除颌下腺，取得了一定的临床效果。但经口内入路将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加术后创口感染的风险；颈部皮纹小切口入路术后仍然会遗留颈部瘢痕，经腋窝或锁骨下入路手术径路较长，翻瓣范围较大，无形中增加了手术创伤。我科自2022年9月开始采用腔镜辅助下经耳后发际内入路切除颌下腺，手术径路短、并发症少，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2022年9月至2023年9月在我科手术治疗的颌下腺良性肿瘤患者18例，采用腔镜辅助下经耳后发际内入路完成颌下腺的切除。其中男6例，女12例；年龄26.0～57.0岁，中位35.8岁；右侧10例，左侧8例。纳入标准：①术前完善彩超及CT检查，肿瘤直径不超过3 cm,肿瘤边界清楚，与周围无明显粘连且为单侧病变；②血压、血糖控制平稳；③既往无术区感染史、外伤史、手术史及放疗史。

1.2方法

1.2.1术前准备

所有患者彩超检查时标记出肿瘤的体表投影，术前一天完成患侧耳周四指备皮。全麻后用吸汗带和敷料包裹头发，患侧肩部垫高，头偏健侧后仰。Mark笔标记切口线和需翻瓣的区域。

1.2.2手术方法

手术使用“华西口腔七步法”[5],于切口线及翻瓣区域皮下注射肾水(1︰100 000)。顺毛囊方向切开耳后发际内切口的头皮、皮下组织至胸锁乳突肌肌膜浅面，顺胸锁乳突肌浅面向前翻瓣，近胸锁乳突肌前缘时经腔镜辅助下完成翻瓣建腔，此过程注意保留耳大神经在胸锁乳突肌上的附着(图1)。腔镜拉钩悬吊维持手术操作空间，可吸收血管夹夹闭面静脉近心端后超声刀切断，打开颌下腺浅面包膜即可暴露颌下腺。顺颌下腺包膜与腺体之间游离颌下腺下缘至二腹肌中间腱；利用吸引器将颌下腺向内上方抬起后借助超声刀游离其后缘至面动脉跨越二腹肌后腹前缘处；继而转向颌下腺浅面游离颌下腺上缘，可吸收血管夹分别夹闭面动脉、面静脉远心端后超声刀切断，此过程注意保护面神经下颌缘支，避免超声刀头的工作侧靠近面神经下颌缘支；借助吸引器将颌下腺往内下方抬起，此时可暴露出面动脉近心端，先游离出一段面动脉近心端后再利用可吸收血管夹夹闭面动脉，超声刀将其切断，继续向颌下腺前缘游离至下颌舌骨肌后缘处；将下颌舌骨肌浅面的脂肪结缔组织游离，此过程注意妥善处理好扁桃体动脉、颏下动脉及其伴行静脉，以免术后出血。最后将下颌舌骨肌推向内上方，暴露出舌神经及颌下腺导管，妥善处理好颌下神经节、颌下腺导管及与舌下腺尾部的连接后，颌下腺即可完整游离取出。冲洗术区，再次确认术区无活动性出血后放置负压引流管经发际内引出，做皮内连续缝合关闭创口，术后处理同常规颌下腺切除术。

图1腔镜下翻瓣

保留耳大神经在胸锁乳突肌的附着(黄色箭头所指为耳大神经，红色箭头所指为胸锁乳突肌)。

2、结果

所有患者均按计划经腔镜辅助下完成颌下腺切除术，术中无一例中转为颌下切口开放手术。手术时间65～97 min,术中出血10～20 mL;术后无舌体麻木、创口感染、肿瘤复发等情况出现，但有10例患者术后出现耳廓麻木不适，随访6～9个月后逐渐恢复；2例患者术后发生口角歪斜，随访后症状逐渐缓解；切口均Ⅰ期愈合，且部位隐蔽。

3、典型病例报告

患者，女，42岁，因右颌下区包块2个多月入院。体检：右颌下区扪及一直径约2 cm类圆形质中包块，边界清楚，表面光滑，活动度良好，无压痛。颌下腺高频彩超提示：右颌下腺低回声结节；颌面部增强CT提示：右颌下腺内一直径约2 cm大小高密度团块，边界清，与面动脉关系紧密。完善相关术前辅助检查后在全麻下行：腔镜辅助下右颌下腺切除术，术中经腔镜辅助下顺利翻瓣建腔，保留耳大神经及面神经下颌缘支，完整切除肿瘤及颌下腺，肿瘤无破溃，中途未中转开放手术。术后出现轻度耳廓麻木、口角歪斜，随访3个月后逐渐恢复。手术切口隐蔽，美观效果较满意(图2)。

图2典型病例

4、讨论

传统方法经颌下弧形切口完成颌下腺的切除一直以来被广大头颈外科医师应用于颌下腺良性肿瘤及颌下腺炎等疾病的治疗，该切口手术入路短、直视下操作方便。术中虽经颈横纹设计切口，但创口愈合后均会遗留不同程度的瘢痕，美容效果不佳，势必给患者造成一定程度的心理负担，尤其是年轻女性患者不易接受。随着腔镜器械及技术在腹腔、胸腔的不断更新和普及应用，越来越多的头颈外科医师利用腔镜技术进行甲状腺腺叶切除甚至中央区淋巴清扫，均取得了较为满意的临床效果[6-9]。为克服传统颌下腺手术的弊端，Monfared等[10]和Guyot等[11]分别通过动物与新鲜尸体率先进行前期试验，并首次证实了内镜辅助颌下腺切除术的可行性及安全性，自此，腔镜颌下腺手术开始在临床工作中逐渐被应用起来。目前，腔镜颌下腺的手术径路主要有口内入路、颈部皮纹小切口入路、腋窝入路、胸乳入路和耳后发际内入路等。颈部皮纹小切口术后仍然会遗留局部切口瘢痕，影响美观。有报道经腋窝或胸乳入路行颌下腺切除术[3,12],通过切口外移，美观效果好，但是该手术径路长，建腔的过程中需跨越全颈长度，翻瓣范围较大，不符合腔镜微创外科的发展理念，且术中需持续CO2灌注维持空间，有发生空气栓塞及高碳酸血症等风险。口内入路将原本的Ⅰ类切口人为改变成Ⅱ类切口，增加术后感染的风险，不符合外科手术切口选择的原则[1]。何佳潞等[13]通过对45例经耳后发际内入路全腔镜下颌下腺切除术的资料进行临床分析发现，该手术入路能够在术中顺利完成下颌下腺切除，且随着手术例数的不断增加，手术消耗时长逐渐缩小；术中出血少，并发症发生率低，能够提高术后美观效果与患者满意度。经耳后发际内入路全腔镜下颌下腺切除术的优点：①手术切口隐蔽，随着毛发生长，切口隐匿于头皮内；②经此径路翻瓣时层次清楚，术中借助胸锁乳突肌、颈阔肌的层次关系，翻瓣建腔过程简单；③翻瓣面积约50 cm2,相较于胸乳入路、腋窝入路翻瓣范围明显缩小，手术创伤小、持续时间短；④腔镜下视野清晰，出血少，且由于内镜的放大效果，使得重要组织结构易于辨认；相较于经口入路，切口仍为Ⅰ类，不增加感染风险，且操作空间大，无需过度牵拉神经、血管；⑤腔道建立后经拉钩维持，无需CO2持续充气来维持腔隙，可避免高碳酸血症、气管塌陷、皮下气肿、气体栓塞、室上性心动过速、脑水肿等严重并发症的出现[14]。

但是目前关于腔镜下经发际入路切除下颌下腺的适应证存在争议。一些研究认为，这种技术适用于下颌下腺良性肿瘤、部分涎石症或涎腺炎病例，但对于下颌下腺炎症严重、肿瘤体积大或有恶性病变的情况，尤其是需要进行根治性颈淋巴清扫术的患者，应慎重考虑是否采用腔镜辅助或非腔镜的耳后发际入路切除下颌下腺[15-16]。在手术中，首要目标应是确保完整切除病变，而不是只追求外观效果而牺牲肿瘤切除的准确性。此外，经耳后发际入路单切口完全腔镜下也可进行颈淋巴清扫术，但需要积累大量手术病例以扩展手术方式[17]。如果手术中冷冻活检显示为恶性肿瘤或发现颈部淋巴结转移，可考虑将发际切口延长至下颈部，转为开放入路。注意事项：①为避免发际内切口损伤毛囊，在切开头皮的过程中，手术刀应尽可能顺毛囊的排列方向斜向切开，最大程度减少切皮过程中对毛囊的损伤；手术刀切开头皮至皮下组织时，不要急于用能量器械，如电刀等切割及止血，以免此过程损伤毛囊；②因腔镜下很容易迷失方向，术前需标记颌下腺及肿瘤的体表投影；同时需标记出翻瓣的范围，术中结合标记线确认翻瓣建腔是否到位[18];③当翻瓣至胸锁乳突肌前缘时，注意将耳大神经保留在胸锁乳突肌侧，以免被翻起至皮肤侧后，在拉钩维持腔隙的过程中导致耳大神经张力过大，造成持续性牵拉损伤，术后发生耳廓麻木不适；④当翻瓣跨越胸锁乳突肌前缘至腮腺下极时，注意腮腺下极的淋巴结对翻瓣层次的空间定位非常重要，顺此平面继续往前，即可到达颈阔肌深面；⑤因面静脉在咬肌前缘、下颌骨下缘处与面动脉分离后跨越颌下腺浅面至面总静脉。因此，面静脉可作为颌下腺定位的解剖标志。术中离断面静脉后，超声刀切开其下方的组织即可见到位于颌下腺浅面致密、反光的包膜，方便定位颌下腺；⑥术中借助拉钩牵拉维持腔隙的过程中，注意拉钩的力量不能太大，以免造成切口周围及翻瓣区组织被过度牵拉损伤，术后瘢痕明显；⑦术中在游离颌下腺上缘时，需借助神经电生理监测仪探测面神经下颌缘支，避免损伤致术后口角歪斜；⑧使用超声刀时，一定要注意避免将超声刀头的工作侧接触神经、血管，以免损伤重要结构。在长时间使用后，超声刀的工作端温度较高，必要时需用生理盐水降温来避免超声刀在工作时对周围组织造成热损伤；本组患者术后有2例出现口角歪斜，分析原因是由于术中超声刀对面神经下颌缘支的热损伤所致；⑨超声刀虽可对直径小于5 mm的血管进行直接凝闭，但是本研究组考虑到面动脉的压力较大，对所有患者的面动脉断端均采用可吸收血管夹夹闭，术后无大出血发生。

经耳后发际内入路颌下腺切除的手术径路短、创伤小、并发症少、美容效果确切，镜下视野清晰、术中出血少，腔镜辅助下经耳后发际内入路颌下腺切除能够同时满足患者对疾病治疗和美观的需求，是颌下腺切除的一种手术入路选择。

参考文献:

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[14]谭孟婷.全腔镜下颌下腺切除术和传统颌下腺手术的对照研究[D].衡阳:南华大学,2016.

基金资助:四川省基层卫生事业发展研究中心课题(No:SWFZ20-C-081);南充市科技局市校科技战略合作项目(No:20SXQT0261);