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骨关节炎病人非药物疼痛管理的最佳证据总结

2024-01-12 10 上传者：管理员

摘要：骨关节炎(OA)是临床常见的肌肉、骨骼疾病之一,与疼痛、残疾和质量调整生命年损失有关。成人骨性关节炎病人表现为不同程度的残疾，从轻度疼痛、间歇性疼痛到伴有进行性结构损伤和功能丧失的慢性疼痛，造成病人生活质量下降、睡眠障碍、焦虑、抑郁等不适状况。

关键词：
疼痛
药物治疗
非药物疼痛管理
骨关节炎
骨骼疾病
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骨关节炎(OA)是临床常见的肌肉、骨骼疾病之一[1],与疼痛、残疾和质量调整生命年损失有关。成人骨性关节炎病人表现为不同程度的残疾，从轻度疼痛、间歇性疼痛到伴有进行性结构损伤和功能丧失的慢性疼痛，造成病人生活质量下降、睡眠障碍、焦虑、抑郁等不适状况[2,3]。目前，可以通过非药物或药物治疗的方法来进行骨关节炎疼痛管理，镇痛和抗炎药物在骨关节炎治疗中发挥着重要作用，但经常使用非甾体抗炎药会增加间质性肾炎、心房颤动和严重胃肠道并发症的发生风险[4]。非药物干预被视为一线和核心治疗，美国风湿病学会(ACR)认为非药物干预是骨关节炎管理的基石[5]。研究表明，教育、运动、饮食、体重管理等非药物干预方法能够减轻疼痛、改善身体功能及生活质量，并具有较高的成本效益[6,7,8]。但有关骨关节炎疼痛的非药物干预方法散在分布于各指南、共识及系统评价中，缺乏证据整合。本研究通过系统检索骨关节炎疼痛管理的相关研究，对涉及非药物干预的证据内容进行提取、分类和汇总，形成骨关节炎病人的非药物疼痛管理的最佳证据总结，为构建基于证据的临床实践方案提供依据。

1、资料与方法

1.1确立循证问题

选用PIPOST模式进行循证问题的构建[9]。目标人群(population, P):确诊的骨关节炎病人及其照顾者；干预措施(intervention, I):非药物疼痛管理的相关护理措施；应用证据的专业人员(professional, P):医护人员、病人及其照顾者；结局(outcome, O):疼痛缓解情况、病人满意度、医护人员对非药物疼痛管理相关知识的知晓率及执行率；证据应用场所(setting, S):医院、家庭；证据类型(type of evidence, T):指南、最佳实践、专家共识、证据总结、系统评价等。

1.2证据检索策略

基于证据检索的“6S”策略[10],以“osteoarthritis/OA”“pain/ache”“management”“guideline/consensus/best practice/systematic review/meta analysis”为英文检索词；以“骨关节炎/骨性关节炎/退行性骨关节病”“疼痛”“管理”“指南/共识/最佳实践/系统评价/meta分析”为中文检索词；以“骨关节炎/疼痛”“osteoarthritis/pain”作为中英文指南及相关协会网站检索词。因多数相关文献包括非药物干预的内容，为了确保获得文献的全面性，本研究在进行检索时未限定非药物干预。检索的指南网站包括最佳临床实践数据库(BMJ Best Practice)、美国国立指南网(NGC)、英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)、新西兰校际指南协作网(NZGG)、加拿大安大略省注册护士协会(RNAO)、苏格兰院际指南协作网(SIGN)、国际指南协作网(GIN)、最佳实践声明(BPS)、医脉通指南网梅思医学(MedSci)等；检索的中英文数据库包括：the Corchrane Library、CINAHL、JBI、Web of Science、PubMed、MedLine、EMbase、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)等；检索的相关专业协会网站包括：世界卫生组织(WHO)、美国风湿病学会(ACR)、国际骨关节炎研究协会(OARSI)、国际疼痛研究协会(IASP)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)、荷兰皇家物理治疗学会(KNGF)、意大利风湿病学学会(SIR)等。检索时限为建库至2022年11月30日。

1.3文献纳入、排除标准

纳入标准：1)研究对象为≥16岁的骨关节炎病人；2)涉及非药物疼痛管理的研究；3)文献语种限定为中英文。排除标准：1)指南的解读或翻译版；2)文献信息不全，无法获取全文。将文献筛选提取的资料导入NoteExpress文献管理软件中进行初步查重。根据纳排标准，通过阅读文献标题、摘要、全文，最终筛选出适合的研究。此过程由3名研究者独立完成，并对选定的文献进行核对，针对存在异议的文献，与第4名研究者讨论以进行最终决策。

1.4文献质量评价标准与过程

采用临床指南与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)进行指南的评价[11],对于专家意见和共识，采用JBI循证卫生保健中心的质量评价工具进行评价[12]。对证据总结中所依据的原始文献进行追溯，选择与文献类型相对应的评价标准。由接受过循证护理培训的3名小组成员独立完成对文献的评价，存在争议时咨询专家讨论后达成共识。采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统对证据进行等级的划分[13]。

2、结果

2.1文献检索结果及纳入文献的基本特征

共检索文献5 595篇，依据纳入、排除标准对文献进行筛选剔重，排除文献1 561篇，对纳入的4 034篇文献进一步阅读文题及摘要后，排除文献3 542篇，对纳入的492篇文献获取全文，经筛选后，最终纳入14篇文献[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27],包括9篇指南、4篇专家共识、1篇系统评价。文献筛选流程及结果见图1,纳入文献的基本特征见表1。

图1文献筛选流程及结果

表1纳入文献的基本特征

2.2文献方法学质量评价结果

纳入9篇指南的方法学质量评价结果见表2,纳入4篇专家共识的质量评价结果见表3,本研究中纳入的1篇系统评价除条目8评价结果为“不清楚”外，其余条目结果均为“是”,文献整体质量较高，准予纳入。

表2纳入指南的方法学质量评价结果

表3纳入专家共识的方法学质量评价结果

2.3证据描述与结果汇总

本研究共汇总出31条证据，分别为多学科协作、疼痛评估、运动治疗、体重管理、心理和社会干预、健康教育与自我管理、随访7个方面的内容，见表4。

表4骨关节炎病人非药物疼痛管理的证据汇总

3、讨论

3.1采用多学科共同决策的方法评估骨关节炎病人疼痛

疼痛评估是疼痛治疗的前提，对正确做出诊断、制订治疗方案具有重要的意义。骨关节炎病人的疼痛评估和管理是一个复杂和动态的过程，跨专业团队成员在疼痛的评估和管理中起着至关重要的作用。故应充分发挥多学科优势，根据临床实际情况，选择疼痛评估时机，在时间和沟通条件较佳的情况下，依据病人的特征，如年龄、语言能力、临床状况等选择合适的评估量表，尽早开展对病人的疼痛评估。推荐的评估工具包括病人数字疼痛评分量表、WOMAC或KOOS评分表、6 min步行测试、疼痛视觉模拟评分等[15,25]。同时，应尽可能同时应用多种方法(如疼痛既往史、体格检查、量表评分、对疼痛行为的观察、家庭成员或照顾者的替代评估等),以便于互相修正，针对性地给予合适的镇痛方案。此外，定期用疼痛质量指标评估疼痛评估和管理过程和结果，对团队成员进行疼痛管理的相关培训，提高其知识技术水平、评估和管理疼痛的临床能力及沟通能力，参与经过认可的继续教育学习是有必要的。

3.2根据骨关节炎病人疼痛的相应需求选择针对性的非药物疼痛管理干预措施

疼痛干预的目的是减轻疼痛的严重程度，改善病人情绪、睡眠和整体生活质量。个性化的运动方案，特别是力量训练和有氧运动，已被证明在改善关节运动和减少疼痛方面有效[28]。考虑到病人的具体需求、偏好和能力，在医生指导下选择正确的运动方式，形成个体化的运动方案，以达到减轻疼痛、改善关节功能、保持关节活动度、延缓疾病进程的目的。对肥胖的骨关节炎病人，应与病人讨论适宜的管理方案，通过饮食管理、调整生活方式等达到体重管理的目的。如有迹象表明社会变量或心理因素干扰了有效的疼痛管理，应考虑根据其严重程度提供基本的社会和心理支持。超过2/3的骨性关节炎病人有睡眠障碍，睡眠障碍也被发现是限制日常功能的因素之一[29]。与那些只经历慢性疼痛的人相比，同时经历慢性疼痛和睡眠困难的病人遭受了更大的痛苦[30,31],应为病人提供有关良好睡眠卫生习惯的基础教育，必要时及时转介至专业机构。

3.3骨关节炎疼痛的临床治疗应注重教育和自我管理

骨关节炎疼痛的临床治疗应注重教育和自我管理[32],指南提出应为骨关节炎病人提供某种形式的教育、建议、信息或自我管理[33]。大多数病人希望了解在没有药物干预的情况下可能的疼痛管理方案以及自我管理技能，以便帮助他们管理自己的症状[34]。对OA疼痛病人开展健康教育，内容应包含疼痛相关医学知识、病人自我管理相关信息、定期的体育活动和锻炼的重要性，以及关于这些保守措施如何避免手术和提高生活质量[35,36]。此外，一些指南明确了信息的提供方式，不仅是口头的，还要通过其他信息来源，如书面、网络等途径[37]。其次，尽管越来越多的研究强调了以病人为中心的临床实践[38]的重要性，但病人的期望往往没有被考虑到。当向骨关节炎病人及其家庭成员、照顾者提供信息时，应考虑到病人特点及其社会家庭环境，根据其个人需求进行调整，从而提高治疗的依从性。

3.4对骨关节炎病人实施有计划的随访

医疗保健专业人员应将病人纳入当地疼痛服务机构确定和推荐的自助资源，或转介病人参加自我管理项目，以协助病人进行疼痛管理；同时，应在满足骨关节炎病人个人需求的前提下，为其提供教育和个体化治疗计划，包括长期和短期的目标、干预或行动计划，并考虑对其进行有计划的随访，改善病人的预后。

4、小结

本研究总结了骨关节炎病人非药物疼痛管理的相关证据，但由于部分证据来源于外文文献，今后应结合我国国情及临床实际，充分考虑实施的适宜性、可行性，将证据应用到临床实践中去。同时，应不断关注新的指南、专家共识等，对所形成的证据进行持续更新。

参考文献:

[9]朱政,胡雁,邢唯杰,等.不同类型循证问题的构成[J].护士进修杂志,2017,32(21):1991-1994.

[11]周芬,郝玉芳,丛雪,等.指南研究与评价工具AGREEⅡ及各领域分值的补充解释及思考[J].护理学报,2018,25(18):56-58.

[12]胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2018:1.

[13]王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.

[24]中华医学会骨科学分会关节外科学组.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476.

[25]邱贵兴,裴福兴,唐佩福,等.骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(3):161-167.

[26]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院),等.中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.