摘要:目的 观察托法替布联合羟氯喹治疗难治性类风湿关节炎(RA)的临床疗效和安全性。方法 选取2021年1月1日至2022年1月1日衡水市人民医院风湿免疫科收治的难治性RA患者120例,按照简单随机分配方法分为A组、B组和C组,每组40例。A组患者给予枸橼酸托法替布片+硫酸羟氯喹片,B组患者给予枸橼酸托法替布片+甲氨蝶呤片,C组患者给予枸橼酸托法替布片+来氟米特片,3组患者均连续用药6个月。观察3组患者的疗效,治疗前后的疾病活动度评分28(DAS28)、Sharp评分和生化指标[红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)]、免疫指标[类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体]、血清细胞因子指标[白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]水平,记录治疗期间的不良反应发生情况。结果 治疗后,A组ACR50、ACR70患者比例均显著高于B、C组(P<0.05),3组患者的DAS28评分、Sharp评分以及生化、免疫、血清细胞因子指标均显著低于同组治疗前(P<0.05),且随治疗时间延长逐渐降低;A组患者治疗6个月时的DAS28评分、Sharp评分、RF、抗CCP抗体、IL-6、TNF-α水平均显著低于B、C组(P<0.05)。3组患者的腹泻、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹、肝肾功能异常及头晕发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 托法替布联合羟氯喹治疗难治性RA的疗效和安全性均较好。
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因不明的,以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病,最终可导致关节畸形和功能丧失,在我国的患病率约为0.28%[1]。改善病情的抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)是治疗RA的首选药物,可通过控制炎症因子的形成来抑制炎症反应,延缓疾病进展[2]。有研究发现,仅有80%的RA患者可连续应用DMARDs至少6个月,但达到临床缓解的比例却不足30%[3]。除临床医师及患者对疾病的认识不足、DMARDs使用的剂量和时间不规范等原因外,有相当一部分的患者属于难治性RA。目前,对于难治性RA尚无统一定义。有学者认为,经传统DMARDs规范治疗至少6个月或生物DMARDs规范治疗至少3个月后,RA病情仍未能达到临床缓解或病情仍处于中高度活动则称之为难治性RA[4]。
甲氨蝶呤与来氟米特均为DMARDs的慢作用药物,但两者的作用机制不同。甲氨蝶呤通过抑制细胞增殖发挥治疗作用,已成为治疗RA的标准药物,也被视为治疗中重度RA的首选DMARDs。来氟米特通过干扰免疫细胞激活的特定途径发挥治疗作用,可作为甲氨蝶呤无效或不耐受的替代选择[5]。托法替布是一种Janus激酶(Ja‐nus kinase,JAK)抑制剂,属于靶向DMARDs,可以通过抑制JAK磷酸化而实现对该信号转导通路的调节,从而起到调节免疫的作用[6]。该药适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性RA成年患者,可与甲氨蝶呤或来氟米特等其他非生物DMARDs联合使用[7]。羟氯喹属于4-氨基喹啉衍生物类抗疟药,可抑制炎症因子释放,是临床常用的非生物DMARDs[8]。多项研究表明,羟氯喹可以通过抑制信号转导和转录激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)的活性而抑制炎症反应,对治疗RA等自身免疫性疾病具有积极作用[9,10,11]。为此,本研究基于托法替布和羟氯喹对JAK-STAT信号通路的抑制作用,以甲氨蝶呤、来氟米特为对照药,观察了托法替布联合羟氯喹治疗难治性RA的疗效和安全性,旨在为难治性RA的临床治疗提供参考。
1、资料与方法
1.1 样本量评估方法
按照相关公式:n=2×[(α+β)σ/δ]2计算样本量,式中δ表示要求的区分度,σ表示总体标准差或其估计值,α、β分别表示对应的u值。规范治疗3个月后,A组患者的C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)比B组和C组患者多降低5 mg/L,同时结合难治性RA患者的实际情况,最终确定CRP标准差约为20 mg/L,要求犯Ⅰ类错误的概率不超过5%,犯Ⅱ类错误的概率不超过10%,得到样本量评估公式:n=2×[(1.645+1.282)×20/4]2=14,故两组至少各需观察14例患者。
1.2 纳入与排除标准
本研究的纳入标准为:(1)符合美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)修订的RA分类标准和(或)欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism,EULAR)的RA分类标准[12];(2)符合难治性RA的诊断标准[13]。
本研究的排除标准为:(1)合并严重肝功能损伤者(肝酶>3倍正常值上限);(2)中重度贫血者[血红蛋白(hemoglobin,HB)<90 g/L];(3)结核、肝炎病史者;(4)恶性肿瘤病史者;(5)慢性/复发性感染和(或)严重感染者;(6)合并传染病者;(7)哺乳期或妊娠期妇女;(8)备孕女性及男性;(9)年龄<18岁者。
1.3 研究对象
选取2021年1月1日至2022年1月1日衡水市人民医院风湿免疫科收治的难治性RA患者120例,按照简单随机分配方法分为A组、B组和C组,每组40例。3组患者的性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,如表1所示。本研究方案经医院医学伦理委员会批准,文件编号:2020-1-034。所有患者均签署了知情同意书。
表1 3组患者的一般资料
1.4 用药方法
A组患者给予枸橼酸托法替布片[南京正大天晴制药有限公司,国药准字H20203348,规格5 mg(按C16H20N6O计)]5 mg,每日2次,口服+硫酸羟氯喹片(上海上药中西制药有限公司,国药准字H19990264,规格0.2 g)0.4 g,每日2次,口服。B组患者给予枸橼酸托法替布片(用法用量同A组)+甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020644,规格2.5 mg)10mg,每周1次,口服。C组患者给予枸橼酸托法替布片(用法用量同A组)+来氟米特片(苏州长征-欣凯制药有限公司,国药准字H20000550,规格10 mg)20 mg,每日1次,口服。3组患者均连续用药6个月。用药后出现以下情况时需立即停药:(1)胃肠道穿孔风险(如胃溃疡、憩室炎等);(2)中重度贫血(HB<90 g/L或HB降幅>2g/d L);(3)淋巴细胞绝对计数及中性粒细胞计数<500个/mm3;(4)肝酶>3倍正常值上限;(5)肌酐升高超过基线值的50%;(6)结核菌感染及带状疱疹病毒感染。
1.5 观察指标
1.5.1 临床疗效
采用ACR制定的《ACR疾病缓解标准》评价临床疗效。该标准评价的指标包括关节压痛数(tender joint count,TJC)、关节肿胀数(swollen joint count,SJC)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、患者对目前疾病总体状况评价、医师对患者的总体状况评分、健康评估问卷调查(health assessment questionnaire,HAQ)、急性炎症反应物[CRP或红细胞沉降率(erythrocyte sedi‐mentation rate,ESR)]。其中,TJC、SJC改善20%以及其他5个指标中至少有3项改善20%评为ACR20,改善50%和70%分别评为ACR50和ACR70[14]。
1.5.2 关节活动度
分别于治疗前和治疗1、3、6个月时采用疾病活动度评分28(disease activity score 28,DAS28)评价患者的关节活动度。该评分项目包括人体28个关节的TJC、SJC、ESR及患者自身评估,计算公式为DAS28=0.56×t28+0.28×sw28+0.70×ln(ESR)+0.014×GH DAS28,其中,t28表示TJC,sw28表示SJC,GH DAS28表示患者对目前疾病总体状况评价(评分0~100)。DAS28≤2.6分表示疾病缓解,2.6分<DAS28≤3.2分表示疾病轻度活动,3.2分<DAS28≤5.1分表示疾病中度活动,DAS28>5.1分表示疾病重度活动[15]。
1.5.3 生化、免疫和血清细胞因子指标
分别于治疗前和治疗1、3、6个月时收集患者空腹静脉血,检测生化指标(ESR、CRP)、免疫指标[类风湿因子(rheumatoid factor,RF)、抗环瓜氨酸多肽(cyclic peptide containing citrulline,CCP)抗体]和血清细胞因子[白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor ne‐crosis factor-α,TNF-α)]水平。
1.5.4 Sharp评分
分别于治疗前和治疗6个月时采用Sharp评分评价患者的手腕部骨破坏情况。该评分标准包括——(1)骨侵蚀:(1)无骨侵蚀为0分;(2)广泛骨侵蚀和丢失为5分;(3)介于两者之间为1~4分。(2)关节腔变窄:(1)无狭窄为0分;(2)局部狭窄为1分;(3)弥漫狭窄且面积<50%为2分;(4)弥漫狭窄且面积>50%为3分;(5)强直为4分。以(1)+(2)的评分作为Sharp评分,分数越高表示手腕部骨破坏越严重[16]。
1.5.5 不良反应发生情况
记录患者的不良反应发生情况,包括头晕、恶心呕吐、腹泻、皮疹、白细胞减少、肝功能异常等。
1.6 统计学方法
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,采用非参数检验;符合正态分布的计量资料以±s表示,采用配对样本t检验、单因素方差分析及连续测量的方差分析;计数资料采用率或%表示,采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2、结果
2.1 3组患者的临床疗效比较
治疗后,A组ACR50、ACR70患者比例均显著高于B、C组(P<0.05),3组间ACR20患者比例以及B、C组间ACR50、ACR70患者比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。
表2 3组患者的临床疗效比较[例(%)]
2.2 3组患者治疗前后的关节活动度比较
治疗前,3组患者的DAS28评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者的DAS28评分均显著低于同组治疗前(P<0.05),且随治疗时间延长逐渐降低;治疗6个月时A组患者的DAS28评分显著低于B、C组(P<0.05);治疗1、3个月时,3组患者的DAS28评分及治疗6个月时B、C组的DAS28评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。
表3 3组患者治疗前后的关节活动度比较(±s,分)
2.3 3组患者治疗前后生化、免疫和血清细胞因子指标比较
治疗前,3组患者的生化、免疫和血清细胞因子指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者的生化、免疫和血清细胞因子指标均显著低于同组治疗前(P<0.05),且随治疗时间延长逐渐降低;A组患者治疗3个月的CRP、ESR、IL-6、TNF-α水平,治疗6个月的RF、抗CCP抗体、IL-6、TNF-α水平均显著低于B、C组(P<0.05);B、C组的上述指标及治疗1个月时3组患者的生化、免疫和血清细胞因子指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表4。
表4 3组患者治疗前后生化、免疫和血清细胞因子指标比较(±s)
2.4 3组患者治疗前后的Sharp评分比较
治疗前,3组患者的Sharp评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月时,3组患者的Sharp评分均显著低于同组治疗前,且A组显著低于B、C组(P<0.05),而B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表5。
表5 3组患者治疗前后Sharp评分比较[M(P25,P75),分]
2.5 3组患者不良反应发生率比较
3组患者的腹泻、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹、肝肾功能异常及头晕发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表6。
表6 3组患者不良反应发生率比较[例(%)]
3、讨论
RA与多种免疫细胞及炎症细胞的异常功能表达密切相关[17]。因此RA的治疗以抑制炎症及免疫反应为主,辅以解热镇痛药物及靶向药物。对于难治性RA尚无有效的治疗方案。有学者认为,在原有DMARDs治疗基础上增加另一种或多种DMARDs(如来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等)能缓解难治性RA的症状[18,19]。但长期使用多种药物会给患者带来一定的不良作用,如胃肠道反应、肝肾功能异常等,影响患者的生活质量。
托法替布可通过竞争性结合JAK1和JAK3的作用位点,阻断JAK-STAT信号通路,发挥阻断炎症及免疫效应的作用,从而缓解RA的症状[20]。托法替布与三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)在结构上具有高度的相似性,可以竞争性抑制JAK的ATP结合位点,阻断JAK的磷酸化及下游STAT的磷酸化,从而阻断JAK-STAT的级联放大反应[21]。托法替布还可调控B淋巴细胞的功能,抑制自身抗体的产生[22]。一项Ⅱ期临床试验结果显示,使用托法替布单药治疗6个月后,患者达到ACR20及ACR70的比例均高于甲氨蝶呤单药组,同时这种临床获益基本可以维持较长时间,且总体Sharp评分明显下降[23]。尽管托法替布在活动性RA上取得了显著效果,但其用于难治性RA鲜有报道。羟氯喹为临床常用的非生物DMARDs,对抑制免疫反应具有一定的效果,在RA、系统性红斑狼疮等免疫性疾病中应用广泛。随着研究的深入,有学者发现了羟氯喹在其他方面的作用机制,如Lyu等[10]研究揭示了羟氯喹可通过JAK-STAT信号通路发挥抗肿瘤效应。Varma等[9]研究显示,羟氯喹可以抑制小胶质细胞、星形胶质细胞等细胞内的STAT3活性,与老年痴呆的发病羟氯喹存在一定的关联。这提示羟氯喹可能会对JAK-STAT信号通路发挥一定的调控作用。
本研究结果显示,A组的ACR50、ACR70患者比例均显著高于B、C组,这提示托法替布联合羟氯喹的总体疗效较好。治疗后,3组患者的DAS28评分、Sharp评分以及生化、免疫、血清细胞因子指标均显著低于同组治疗前,随治疗时间延长逐渐降低,且A组患者治疗6个月时的DAS28评分、Sharp评分、RF、抗CCP抗体、IL-6、TNF-α水平均显著低于B、C组,这提示托法替布联合羟氯喹可显著降低炎症细胞水平,改善疾病严重程度。3组患者的腹泻、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹及肝肾功能异常及头晕发生率比较,差异无统计学意义,这提示托法替布联合羟氯喹的安全性良好。
综上所述,托法替布联合羟氯喹治疗难治性RA的疗效和安全性均较好。由于本研究纳入的样本量较少、观察时间较短,故所得结论有待后续研究进一步证实。
基金资助:河北省科技计划项目(No.2022HBKJ00033);衡水市科技计划项目(No.2020014069Z);
文章来源:王明杰,徐风金,张艳,等.托法替布联合羟氯喹治疗难治性类风湿关节炎的临床观察[J].中国药房,2024,35(06):729-733.
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期刊名称:风湿病与关节炎
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出版地方:北京
专业分类:医学
国际刊号:2095-4174
国内刊号:10-1073/R
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创刊时间:2012年
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