首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 宫颈癌论文 > 术者不同站位对宫颈癌患者手术范围的影响

术者不同站位对宫颈癌患者手术范围的影响

2021-09-15 89 上传者：管理员

摘要：目的：探讨术者不同手术站位对宫颈癌患者手术切除范围及愈后的影响。方法：采用回顾性研究的方法分析甘肃省妇幼保健院20142016年接受住院手术治疗的宫颈癌患者489例，根据治疗方式分为腹腔镜手术组278例（术者左侧站位179例，右侧站位99例），开腹手术组213例（术者左侧站位65例，右侧站位148例），通过手术范围（主韧带、阴道长度）、无进展生存（PFS）时间评价术者不同站位对宫颈癌治疗效果的影响。结果：（1）腹腔镜组手术组中出血量[（87.82±54.78）mL]显著少于开腹手术组[（383.46±296.77）mL]（P<0.05）；（2）开腹手术组中术者不同站位对于阴道切除长度、左右侧主韧带切除长度无统计学差异（P>0.05）；（3）腹腔镜手术组中术者站位于右侧阴道切除长度[（3.22±0.84）cm]显著大于左侧术者站位[（2.99±0.90）cm]（P<0.05）；（4）腹腔镜组中术者站位于右侧主韧带切除长度右侧大于左侧的比率显著高于术者站位于左侧（25.25%vs.15.73%）（P<0.05）；（5）腹腔镜组与开腹手术组比较、不同术者站位比较3年PFS均无统计学差异（P>0.05）。结论：术者不同站位在开腹手术组中切除范围一致性较好，腹腔镜手术中切除范围（主韧带、阴道长度）存在差异性，应该引起腹腔镜手术医师的关注。

关键词：
主韧带
宫颈癌
开腹手术
手术医生
腹腔镜
加入收藏

宫颈癌是女性常见的肿瘤，严重影响着妇女的健康。腹腔镜手术已经广泛应用于宫颈癌根治术，但是关于腹腔镜手术对肿瘤复发一直存在争议，2018年新英格兰杂志发表文章指出微创手术复发率高于开腹手术，引起妇科肿瘤学界的震惊[1]，腹腔镜手术为何复发率高，国内外学者正在不断研究，目前腹腔镜手术只局限于早期宫颈癌手术。本文将探讨腹腔镜手术医师的不同站位对宫颈癌手术范围以及预后的影响。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择甘肃省妇幼保健院2014～2016年接受住院手术治疗的宫颈癌患者489例为研究对象。入选标准：(1)病理学明确诊断为鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌；(2)依据FIGO2009[2]分期ⅠB1～ⅡA2期；(3)年龄18～75岁；(4)手术方式为腹腔镜或者开腹广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术。

1.2 研究方法

回顾性分析手术治疗的宫颈癌临床资料。通过医院病案检索系统检索2014～2016年符合入选标准的病历共489例。满足入选标准的病例按手术方式分为两组：腹腔镜手术组278例（术者左侧站位179例，右侧站位99例），开腹手术组213例（术者左侧站位65例，右侧站位148例）。阴道切除长度及宫旁切除长度以病理大体标本测量为依据。手术切除范围依据Q-分期[3]。两侧宫旁测量长度差值大于0.5cm评定为左侧宫旁长度大于右侧，或者右侧宫旁长度大于左侧。

1.3 统计学处理

应用SAS9.4统计学软件，计数资料采用χ2检验和Fisher’s确切概率法；计量资料用x±s表示，并采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 腹腔镜与开腹手术指标比较

腹腔镜手术组出血量少于开腹手术组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；年龄、两侧宫旁长度及阴道切除长度两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 术者不同站位方式对手术切除范围比较

腹腔镜手术组中术者站位于右侧的，其右侧宫旁切除长度大于左侧的比率高于术者站位于左侧，差异有统计学意义（P<0.05）；阴道切除长度站位于患者右侧的大于左侧，差异有统计学意义（P<0.05）。其他因素的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 不同术式生存分析比较

腹腔镜与开腹手术、术者不同站位患者的3年PFS比较，无统计学差异（P>0.05）。见表3。

3、讨论

宫颈癌是女性第二大恶性肿瘤，发病呈现年轻化趋势，手术是早期宫颈癌及部分局部晚期宫颈癌主要的治疗手段。广泛性子宫切除术（radicalhysterectomy,RH）是妇科肿瘤经典手术，它是程序化的解剖手术，手术切除范围是否到位直接关系到患者的预后。

宫颈癌根治术由奥地利医生Wertheim于1989年首次报道，开创了宫颈癌手术治疗新的篇章。此后全球的学者不断改良手术方式，确定手术切除范围。1992年Nezhat首次报道了腹腔镜下宫颈癌根治术，与开腹宫颈癌根治手术相比，腹腔镜手术可以减少出血量、住院时间以及手术并发症。随着腹腔镜设备的不断改进以及手术医师技术的不断提升，宫颈癌手术方式逐渐由开腹向腹腔镜过渡，特别是近10年呈爆发式发展。Piver于1974年提出了宫颈癌手术分类，其主要以主韧带、骶韧带切除的宽度作为宫旁切除范围的标准，但宫旁组织解剖定义不够精细，没有明确的解剖定位，因此不适合腹腔镜手术分型[4]。Querleu、Morrow等于2008年提出了宫颈癌新的分型，即Q-M分型，该分型提出了宫旁组织切除的解剖标志，是目前开腹以及腹腔镜宫颈癌手术常采用的分型方法[3]。宫颈癌ⅠB1～ⅡA2在Q-M分型中采用C型切除范围，即主韧带切除至输尿管外侧，阴道及阴道旁组织切除距肿瘤15～20mm。

开腹手术由于具有腹部充分的操作空间，不论术者位于患者左侧还是右侧，操作重心位居腹部切口中心，加之术者躯体及上肢、手腕可呈现出不同角度，因此对于对称性脏器的切除可达到同质化效果。本研究结果中可以看到开腹手术不论术者位于左侧还是右侧，左右两侧主韧带切除的长度差值无统计学意义。腹腔镜宫颈癌手术中穿刺孔多位于腹中线脐孔或者脐孔上，而术者操作孔通常位于左、右侧髂前上棘与脐孔连线之间，因此术者的操作与监视目镜之间存在夹角关系。站位于患者左侧的术者其主操作孔与腹腔镜成锐角，接近于腹中线，所以在切除左右两侧主韧带时基本对称，而站位于患者右侧的术者其主操作孔与腹腔镜呈钝角，呈现出“偏心效应”，在处理右侧主韧带时可以很好地垂直切断，而在处理左侧主韧带时就出现与韧带方向呈锐角的偏离现象，因此可能出现两侧切除长度不一致的情况。本研究中结果显示站位于右侧的术者，右侧主韧带切除的长度大于左侧0.5cm的比例高于左侧。在阴道切除长度方面不同术者站位也存在差异性，右侧站位的情况下阴道切除长度大于左侧，这可能是由于右侧站位的术者通过主操作孔从右侧近乎垂直离断阴道，而左侧站位的术者主操作孔与阴道切割面程锐角，无法实现垂直离断，阴道会出现弧形离断面，这样就可能导致相同情况下，阴道切除长度短于右侧站位的术者，虽然两侧复发率比较无统计学差异，但是术者站位方向的不同引起手术切除范围的差异，应该引起妇科肿瘤医师的关注。

宫颈癌手术后危险因素中，手术切缘阳性（阴道、宫旁）、宫旁受累、淋巴结受累是复发的高危因素，规范化的宫颈周围韧带切除不仅关乎肿瘤的愈后，而且与患者术后的膀胱功能相关[5],2019年KimSI研究显示，切缘阳性是肿瘤复发的危险因素（HR2.321;95%CI1.020～5.283;P=0.045)[6]，既往研究结果显示随着宫颈癌临床分期的升高其宫旁转移率逐步增加，ⅠA2期为0～7.7%，ⅠB1期为8.4%～10.7%[7]，而宫颈癌手术的难点即为主韧带的解剖及手术切除。近年来持续高涨的腹腔镜热潮在一定程度上改变了妇科肿瘤医师培养周期及模式，对于腹腔镜学习曲线较短的医师来讲，腹腔镜手术可能是引起肿瘤复发的一个潜在因素[8]，这也引起了肿瘤学者的不断关注。我国宫颈癌治疗现状的研究中显示，21.1%的主治医师开展了腹腔镜宫颈癌手术，11.1%的医院的医生未接受过肿瘤专业训练[9]，由于缺乏完善的培训体系和准入机制，手术质量存在差异性，这也是导致腹腔镜宫颈癌死亡率高的一个可能重要原因，因此对于年轻医师要特别关注因操作角度引起的手术切除范围的差异性，避免主韧带或者阴道切除范围过短，甚至阳性的情况。

关于腹腔镜手术的大讨论将会持续不断地进行，除了关注CO2气腹、离断阴道途径、举宫方式等问题外，规范化的宫颈癌根治术同样不容忽视。

参考文献:

[5]陈春林,莫可欣,刘萍,等.宫颈周围韧带切除范围与术后近期膀胱功能障碍的相关性分析[J].实用妇产科杂志,2016,32(12):902-906.

[7]卢淮武,林仲秋.宫颈癌手术治疗基本原则及争议[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(6):493-496.

[8]向阳,蒋芳.宫颈癌腹腔镜手术的争议及策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(10):1112-1116.

[9]陈春林,李朋飞.用大数据还原宫颈癌腹腔镜手术的真相:需要中国的声音[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(1);:28-32.

文章来源：党云,贺芮,脱淑梅,脱勋元,李怡林,周丽雯,刘青,龙丽霞,李致远.术者不同站位对宫颈癌患者手术范围的影响[J].甘肃医药,2021,40(09):785-786+809.