宫颈癌是人类恶性肿瘤中唯一已知病因的恶性肿瘤,也是最常见的妇科癌症之一,目前在全球妇科恶性肿瘤中排名第二[1],其发病率仅次于乳腺癌[2]｡目前宫颈癌的治疗以FIGO分期为基础,早期选择手术,中晚期选择放疗联合化疗[3-4]｡女性盆底功能障碍是盆腔支持组织出现损伤或发生缺陷而引发的疾病,常见的有尿潴留､尿失禁及慢性盆腔疼痛等[5]｡根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫是宫颈癌的早期治疗方式,该手术切除范围大,会造成盆底结构的改变｡由于切除子宫骶韧带和主韧带而导致神经性膀胱功能失调,膀胱内交感和副交感神经的自主神经传导阻断,而常合并盆底功能障碍性疾病[6]｡据报道[7],目前全球盆底功能障碍性疾病发病率为10%~60%｡由于多数盆底功能障碍性疾病为慢性疾病,住院时间相对较长,不仅增加了患者的经济负担和心理负担,还严重影响了患者的术后恢复､社交活动及生活质量等[8-9]｡目前,虽然有研究指出宫颈癌患者术后伴随一定的盆底功能障碍性疾病致危因素产生,但不同研究学者得到的结论有所差异,而且也缺乏相应的循证证据｡本文利用Meta分析的方式确定宫颈癌患者盆底功能障碍性疾病的相关危险因素构成,旨在为临床管理盆底功能障碍性疾病诊治提供依据｡

1、资料与方法

1.1资料来源通过计算机检索CINAHL､Embase､theCochraneLibrary､Pubmed等外国文献数据库以及中国知网､万方数据库､中国生物医学文献数据库等中国文献数据库,设定宫颈癌患者术后盆底功能障碍性疾病危险因素作为搜索主题词,检索从建库之日到2023年7月为止的数据库｡以规范性主题词为主､自由词为辅检索,配合使用手工检索和文献追溯等方式｡英文检索以“UterineCervicalNeoplasms”“radicalhysterectomy”“PelvicFloorDisorders”为主题词｡中文检索以“宫颈癌”“宫颈癌根治术”“盆底功能障碍”“危险因素”为主题词｡

1.2方法

1.2.1文献纳入和排除标准纳入标准:①观察性研究类文献中使用的是横断面研究方式或采取病例对照研究方式;②设定的研究对象为宫颈癌术后发生盆底功能障碍性疾病的女性患者;③文献中有明确的盆底功能障碍性疾病诊断标准;④使用中､英文作为发表语言的文献｡排除标准:①多次或重复发表类文献;②无法获得研究核心内容的文献;③缺乏相关研究数据(或不齐全)的文献;④方法学评价得分相对较低的文献｡

1.2.2文献筛选和资料提取在对文献进行组织管理和分析时,本研究选择的是NoteExpress工具｡挑选2名有过循证医学相关研究分析方法教育经历的研究者,根据自己对判断标准的把握程度选择相关文献筛选标准对文献进行筛选｡将纳入的文献进行仔细阅读分析,并对从中提取相关的资料进行交叉核对｡如果在筛选结果中出现2名研究学者不一致的情形时,由第3名研究人员参与进行协助判断｡资料提取内容包含作者(或机构)名称､发表日期(年份)､病例数量､年龄及相关研究类型等｡

1.2.3文献质量评价2名有过循证医学相关研究分析方法教育经历的研究者,采取独立评价的方式,使用文献偏倚风险评估工具依次对纳入文献进行质量评价｡进行质量评价时主要参考的是纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[10],评价内容涵盖了3个部分,分别为人群选择评价､组间可比性评价结果及测量性评价,共设计9个条目,总分为9分,0~3分表示文献质量低,4~6分表示文献质量中等,7~9分表示文章质量高｡对所纳入的横断面研究则采取的是美国卫健研究机构(AHRQ)[11]制定的偏倚性风险分析标准,其中高质量的文献为总得分在8~11分之间,中等质量的文献为4~7分之间,低质量的文献为0~3分之间｡

1.3统计学分析数据Meta分析使用的是Revman5.3工具,设定比值比(OR)作为二分类变量效益指标,并将其置信区间设定为95%｡若异质性检验结果为P>0.1,I2<50%,表明异质性在可供接受范围内,符合固定效应模型分析要求｡若P≤0.1,I2≥50%时,表明异质性过大,需要进行敏感性分析,或是使用亚组分析确定异质性的来源所在｡如果分析以后仍然存在较大异质性,此时需要配合使用随机效应模型分析,对于无法合并效应量只进行描述性分析｡P<0.05为显著性判断标准｡

2、结果

2.1文献筛选结果最终得到文献数量11篇[12-22],具体文献处理过程､结果详见下图1｡

图1文献筛选流程图

2.2纳入文献特征和质量评价结果详细结果见表1｡

2.3Meta分析结果

2.3.1年龄7项研究[12,14,16,18-21]报道了年龄是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),因此可以采用固定效应模型对相关文献进行Meta分析,结果显示年龄≥45岁是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,差异有统计学意义[OR=3.96,95%CI(2.67,5.10),P<0.05]｡

2.3.2分娩次数6项研究[12,15,16,19-21]报道了分娩次数是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=28%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,结果显示分娩次数≥2次是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,差异有统计学意义[OR=5.47,95%CI(3.95,7.59),P<0.05]｡

2.3.3绝经3项研究[12,14,18]报道了绝经是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,结果显示绝经作为宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要危险因素分析时差异有统计学意义[OR=4.80,95%CI(3.30,7.00),P<0.05]｡

2.3.4肿瘤直径3项研究[12,14,18]报道了肿瘤直径是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,结果显示肿瘤直径≥4cm是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,差异有统计学意义[OR=4.82,95%CI(3.33,6.96),P<0.05]｡

2.3.5手术时间4项研究[12,13,15,17]报道了手术时间是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,研究发现手术时间≥180min是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,差异有统计学意义[OR=4.15,95%CI(2.86,6.01),P<0.05]｡

表1纳入研究基本特征和方法学质量评价结果(11例)

2.3.6便秘3项研究[12,19,21]报道了便秘是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=4%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,研究发现便秘作为宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要危险因素分析时差异有统计学意义[OR=3.27,95%CI(2.3,4.65),P<0.05]｡

2.3.7留置导尿管时间5项研究[14,16,18-19,21]报道了留置导尿管是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,研究发现留置导尿管时间≥7d是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,差异有统计学意义[OR=4.23,95%CI(2.56,6.98),P<0.05]｡

2.3.8BMI值3项研究[15,16,20]报道了BMI值是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,研究发现BMI值≥22kg/m2是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,差异有统计学意义[OR=3.47,95%CI(2.20,5.49),P<0.05]｡

2.3.9术后时间3项研究[16,19,22]报道了术后时间是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,研究发现术后时间≥12个月是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,差异有统计学意义[OR=6.44,95%CI(2.51,16.49),P<0.05]｡

2.3.10术后放疗3项研究[16,20,22]报道了是宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的重要影响因素,组间异质性处于可接受水平(I2=0%,P>0.05),可以采取固定效应模型对相关文献进行Meta分析,研究发现术后放疗是重要致危因素,差异有统计学意义[OR=5.47,95%CI(3.21,9.32),P<0.05]｡

2.3.11其他因素2项研究[13,17]显示,血红蛋白差值与宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病发生率同向变化,即差值越大风险越大;2项研究[13,17]显示,术者年手术量越少宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的风险越高;1项研究[12]显示,术中出血量越多宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的风险越高;1项研究[15]显示,合并糖尿病､呼吸系统疾病和尿路感染等基础疾病是宫颈癌患者术后出现盆底功能障碍性疾病的重要致危因素｡但考虑到相关研究样本的不足,难以对现有文献中相关影响因素执行合并分析处理｡

3、讨论

本研究发现高龄和绝经是宫颈癌术后患者发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,这与Zhou等[23]相关研究结论高度一致,可以推测出绝经或年龄增加以后个体的雌激素水平下降是其重要诱因｡有研究[24-25]指出,雌激素受体分布在肛门外括约肌和盆腔肌肉中,而盆底组织的张力需要雌激素水平维持｡当个体的年龄不断增加特别是进入绝经期以后,机体内的雌激素水平将会持续下降,使盆底肌肉､韧带松弛及盆底组织变薄,盆底功能变差,从而加重盆底功能障碍性疾病发生的风险[26-29]｡盆底功能障碍性疾病虽不危及患者生命,但会严重影响其生活质量[23],而盆底功能障碍性疾病为患者自身可初步诊断的疾病,且许多出现症状早期患者,往往只需要简单的盆底肌功能训练就可以完全免去“社交癌”的痛苦｡因此,高龄尤其是绝经患者一旦发现有盆底功能障碍性疾病相关症状,应及早就医,及早诊断,及早治疗｡多次分娩和便秘是宫颈癌患者术后发生盆底功能障碍性疾病的危险因素,这与Russalina等[23]研究结果一致｡研究[30-31]表明,在妊娠过程中随着胎儿的质量体积不断增大,盆底的支持组织压力增加,肌肉超出负荷,盆底纤维发生损伤,造成了盆底的软组织功能障碍｡另一方面,分娩时,所有的力量均会集中在腹部,导致胎儿从子宫到阴道受压,阴道壁变软,盆底压力明显增大,盆底肌肉失去神经,会受到机械损坏甚至完全撕裂,造成盆底功能损伤,当盆底未能形成吊床状结构来闭合和支撑尿道时,就会发生盆底功能障碍性疾病｡分娩次数越多,对盆底肌肉和子宫主韧带的损伤就越严重,从而易发生盆底功能障碍性疾病｡便秘患者在排便时,通过对骨盆内部肌肉和器官施加压力,排出粪便,对盆底造成伤害[32],从而引发盆底功能障碍性疾病｡因此,应多关注已多次分娩和便秘的宫颈癌术后患者是否发生盆底功能障碍性疾病｡

宫颈癌手术时间≥180min的患者发生盆底功能障碍性疾病的风险高出4.15倍,肿瘤直径≥4cm的宫颈癌患者术后发生盆底功能障碍性疾病的风险高出4.82倍,这与马玲等[33]研究结果一致｡肿瘤直径越大,手术时间就越长,手术切除范围也越大,盆底组织和神经损伤越大破坏盆腔组织完整性而出现功能减退,进而增加盆底功能障碍性疾病的发生风险[34]｡术后时间长的患者发生盆底功能障碍性疾病的风险较高,与张媛媛等[35]研究盆底功能障碍性疾病与时间相关性的结论一致｡研究[36]表明,宫颈癌根治术在切除宫颈损伤筋膜和周围神经的同时,也会切断骶韧带和子宫主韧带(盆底中心处),使得盆底的整体结构与生理状态发生改变,盆底肌收缩能力随着术后时间的延长而呈现下降趋势,从而引起盆底功能障碍性疾病｡因此,建议护理人员尽早判断此类患者是否发生盆底功能障碍性疾病,并尽早开展生物反馈､低频电刺激及中药疗法等盆底康复治疗手段｡BMI值≥22kg/m2的患者发生盆底功能障碍性疾病的风险较高,这可能与BMI值高导致腹压增加向下挤压造成盆底肌肉和阴部神经损伤有关[37]｡其次,BMI值高可能并发糖尿病等神经病变,诱发微血管病变,进而对盆底神经或膀胱等重要部位造成损伤,从而造成盆底功能障碍性疾病发病风险增加[38]｡对BMI值高的患者应指导其合理控制体重,降低发生盆底功能障碍性疾病的风险｡留置导尿管时间≥7d的患者发生盆底功能障碍性疾病的风险高出4.23倍,可能与留置导尿管时间长易发生尿路感染､侵蚀等并发症进而加重病情有关[39]｡长时间留置导尿管会降低膀胱的张力和减弱患者逼尿肌的收缩力,加重尿潴留的症状,增加泌尿系统感染的风险,相关研究等[40]调查发现尿路感染的女性患者发生盆底功能障碍性疾病的概率>90%,针对此类患者应综合评估其全身状况和膀胱功能,根据患者自身情况制定拔管计划｡术后放疗患者发生盆底功能障碍性疾病的风险较高,可能与术后放疗对盆底周围组织造成损伤,引起尿潴留等并发症,增加患者的尿管留置时间有关,进而增加发生盆底功能障碍性疾病的风险[41]｡护理人员应动态观察术后放疗患者是否存在并发症,采取盆底肌肉锻炼､人文关怀等针对性的干预措施,降低因治疗因素引起的盆底功能障碍性疾病｡

本研究的局限性:①能够进行数据提取分析的文献较少,可能对结果的全面性产生影响;②针对盆底功能障碍性疾病未采用统一的判断标准,可能影响结论的准确性;③因数据不足,无法明确血红蛋白差值､术者年手术量及术中出血量等因素对盆底功能障碍性疾病发生的影响,需要更多的研究进行验证｡

本研究结果显示,高龄､分娩次数≥2次､绝经､肿瘤直径≥4cm､手术时间≥180min､便秘､留置导尿管时间≥7d､BMI值≥22kg/m2､术后时间≥12个月及术后放疗等因素均是宫颈癌患者术盆底功能障碍性疾病的致危因素｡但由于研究文献质量评价不一､样本数量欠缺,上述结论还需要结合更加深入､全面及充足的研究进行验证和完善｡宫颈癌术后患者应及早发现潜在危险因素,有利于医护人员建立针对性早期干预方案以降低盆底功能障碍性疾病发生率｡

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文章来源:余志勇,朱小妹,韦迪,等.宫颈癌患者术后盆底功能障碍性疾病危险因素的Meta分析[J].中国妇幼保健,2025,40(13):2514-2518.