摘要:目的:探讨两种不同的体位固定技术在宫颈癌放射治疗中固定性和重复性的影响。方法:通过回顾性分析自2022年6月—2023年4月于本院所接受宫颈癌放射治疗30例患者的CBCT摆位验证数据,根据不同的体位固定方式分为常规组和热塑垫组,其中常规组15例患者采用热塑膜和体部固定板的固定方式,热塑垫组15例患者采用热塑成型垫联合热塑膜和体部固定板的固定方式。所有患者治疗前均行CBCT验证扫描,之后每周治疗均进行1次CBCT验证扫描,共获取150次CBCT数据,比较两组之间X轴(左右)、Y轴(头脚)、Z轴(腹背)、Rx(仰俯)、Ry(滚动)、Rz(偏斜)方向的摆位误差值。结果:热塑垫组在X轴(左右)、Y轴(头脚)方向上和Rz(偏斜)方向上的摆位误差小于常规组,差异具有统计学意义(P<0.05);热塑垫组X轴(左右)、Y轴(头脚)、 Rz(偏斜)方向和总体数据显著优于常规组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:热塑成型垫联合热塑膜和体部固定板较单纯热塑膜和体部固定板能明显提高患者的摆位固定性和重复性,提升了治疗精度。
宫颈癌(Cervical cancer)是仅次于乳腺癌和结肠癌的全球妇女第三常见恶性肿瘤,而在发展中国家,宫颈癌在妇科肿瘤中占首位[1]。放射治疗是一种通过放射线控制癌细胞生长和增殖的局部治疗方式,是宫颈癌治疗的主要方式之一,有80%的宫颈癌患者在治疗过程中涉及放射治疗[2]。而良好的体位固定方式是保证放射治疗顺利、精确、体位重复性高的前提,但在放射治疗过程中患者可能因为腹式呼吸运动幅度过大、肥胖或憋尿等产生一定的移动,进而影响放疗精度,导致患者治疗效果下降。通常,热塑膜结合体部固定板固定因使用方便且成本较低成为临床工作中常规的固定模式,也是早期本院放疗科治疗宫颈癌患者的主要固定模式。但有研究表明,应用热塑体膜固定位置,不能确保每次的位置与原计划位置完全相同[3]。我科结合自身科室情况,决定采取热塑成型垫结合热塑膜加体位固定板的固定技术提升对患者的固定模式。为了比较新的体位固定技术和原有体位固定技术对摆位误差的影响,本文回顾性分析15例采用热塑膜和体部固定板固定体位的宫颈癌患者与15例采用热塑成型垫联合热塑膜和体部固定板固定体位的宫颈癌患者的锥形束CT(Cone beam CT,CBCT)摆位验证数据。
1、资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2022年6月—2023年4月于本院接受调强放疗的30例宫颈癌患者的临床资料。纳入标准:所有患者均经病理检查明确诊断为宫颈癌,治疗依从性好,自愿接受治疗、随访,患者和家属均签署知情同意书并顺利完成放射治疗,放疗期间每周完成1次CBCT验证摆位。将患者根据固定方式分为两组,每组15例。常规组患者年龄(59.20±10.73)岁,身高(158.00±4.12)cm, 体重(59.73±4.75)kg, 身体质量指数(BMI)(23.89±1.07)kg/m2。热塑垫组患者年龄(52.87±9.38)岁,身高(155.33±4.84)cm, 体重(56.75±4.35)kg, BMI(23.52±1.14)kg/m2。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 定位及设备
常规组使用热塑膜和体部固定板进行体位固定。定位前,将热塑膜放置于70℃恒温烤箱约10min, 使热塑膜充分软化,之后将体部固定板固定于大孔径16排飞利浦CT-sim检查床上,体部固定板放置A型头枕,激光线与体部固定板中线重合。定位前,患者先排空直肠和膀胱,之后10min内饮水800ml, 憋尿30min后开始定位。定位时,患者身着单衣,褪去长裤,平躺于体部固定板上,调整体位使纵轴激光线与患者正中矢状线重合,双手上举抓住固定器。确认患者体位符合要求后制作热塑膜,将软化的热塑膜敷在患者的体表面上,确认患者舒适度后,等待15min待热塑膜冷却,冷却后取下体膜。调整定位床,按照激光定位指示点的位置在患者髂前上棘部位用蓝色油性笔细部分在患者正中矢状面,左、右两侧勾画三个“十”字形的摆位参考标记点。标记线画好后重新盖膜,调整定位床并在医生的指导下在热塑膜上的治疗参考点用红色油性笔细部分在热塑膜正中矢状面,左、右两侧三个“十”字形的治疗参考点,标记铅珠,进行CT定位扫描。扫描范围从膈上缘至坐骨结节下5cm。热塑垫组使用热塑成型垫联合热塑膜和体部固定板进行体部定位。前期定位前准备如同常规组。不同点在于:定位前,需在烤箱提前预热热塑成型垫。定位时,待热塑成型垫软化后,放置热塑成型垫并用固定条将热塑成型垫固定于体部固定板上。患者平躺于热塑成型垫上,待塑形后用弹性绷带绑定,等待热塑成型垫冷却后,解除弹性绷带,按照激光定位指示点的位置在髂前上棘部位用蓝色油性笔细部分在患者正中矢状面,左、右两侧勾画三个“十”字形摆位参考点,同时在热塑成型垫上根据激光勾画摆位参考线。其余操作和准备如同常规组。所有患者均行CT扫描获取三维图像,扫描层厚和重建层距均为5mm。CT扫描完成后将图像传至TPS(医科达 Monaco3.0)系统,之后由经管医师根据定位图像勾画治疗靶区、危及器官,物理师执行计划设计和计划验证,最后经上级医师审核计划通过后方可于医科达synergy加速器进行锥形束CT 验证,验证后实施放射治疗。
1.3 观察指标
所有患者治疗前均行加速器自带千伏级锥形束CT验证扫描并进行图像配准,之后每周治疗前均行1次CBCT验证扫描。所有治疗均由2名放射治疗师共同摆位完成,根据体表标记线、模具标记线进行位置确认。由资深放疗技师对CBCT图像于XVI系统(X-ray volume image)中采用自动灰度配准,并经过主治及以上放疗医生确认调整后,获取患者的实际治疗等中心位置与患者治疗计划等中心位置在X轴(左右)、Y轴(头脚)、Z轴(腹背)、Rx(仰俯)、Ry(滚动)、Rz(偏斜)6个方向的误差数据。所有患者均行25次放射治疗,共获取150次CBCT数据。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示,两组数据差异比较采用独立样本t检验。超限误差>3mm或>1.5°的数据进行χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 两组误差数据对比
本组30例宫颈癌患者,共获得150次CBCT数据,其中常规组CBCT数据75次,热塑垫组CBCT数据75次。热塑垫组在X轴(左右)、Y轴(头脚)、Rz(偏斜)方向上摆位误差小于常规组,差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2 两组超限误差对比
两组总体各维度共900个数据,对平移误差>3mm或旋转误差>1.5°的数据进行χ2检验。结果表明,热塑垫组在X轴(左右)、Y轴(头脚)、 Rz(偏斜)方向上和总体数据上较常规组显著改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表1 两组误差数据对比
3、讨论
放射治疗作为当今肿瘤治疗的重要手段之一,发展至今已愈加完善和成熟。而肿瘤放射治疗的基本原则是尽可能提高肿瘤靶区的照射剂量,降低正常组织的剂量。随着调强放疗技术的发展和应用日益普遍与完善,肿瘤照射范围在三维方向上与病变区的形状趋于一致,从而减少了正常组织的损伤[4] 。根据王恩阳等[5]研究表明,若患者体位存在3~6mm误差,会直接对放疗结果产生3.3%~33.1%的影响。因此,为了保证肿瘤放射治疗的精确度,患者体位固定的重复性和舒适性也应当受到关注。保证固定模具对患者的体位具有良好的准确性、重复性、舒适性,才能保证治疗区域的相对稳定,减少患者在治疗过程中的移动。但腹盆部肿瘤在体位固定、治疗摆位的过程中,容易因患者自身的呼吸运动、体型变化、不经意间的自主运动,使得患者在放射治疗过程中体位重复性较差、自主可移动空间增加、肿瘤靶区移动度变大,从而造成肿瘤靶区及周围正常组织照射剂量产生不同程度的变化。通过张大权等[6]的研究表明,热塑体膜固定技术的摆位时间较长,患者不易承受。因此提升体位固定技术,选择更适合患者个体化的体位固定方式对提升盆腹部肿瘤患者的放疗精度有积极意义。
表2 两组超限误差对比[n(%)]
本文结果显示,热塑成型垫联合热塑膜和体部固定板的固定方式相较于单纯使用热塑膜和体部固定板的固定方式在提升摆位精度、提高患者摆位重复性方面具有明显的优势,在X轴(左右)、Y轴(头脚)、Rz(偏斜)方向上的误差值明显缩小,从总体数据而言,配准误差>3mm或>1.5°的数据次数明显减少,提升了患者体位固定的准确性和重复性。笔者认为,增加热塑成型垫的使用与单纯使用热塑膜和体部固定板固定的主要优势在于以下几点:(1)体部固定板的卡扣位置固定,热塑膜无法在患者的身体两侧达到完美的贴合,容易形成一定的空隙,存在可供患者移动的空间。且仅有一些体重过轻的宫颈癌患者在热塑膜上的体表标志在髂前上棘位置上较为明显外,绝大部分的患者在热塑膜成型后在热塑膜上显示的体表标志并不明显,容易造成旋转误差。可移动空间的存在,使患者在摆位过程和治疗过程中若产生自主运动或不自主运动将产生位移,影响放射治疗精度。通过增加热塑成型垫进行体位固定可以贴合患者身体背侧和两侧,增加患者在模具上的体表标志,减少了患者的可移动空间,从而提高了患者的摆位重复性和放射治疗时的稳定性,减少摆位误差。(2)有文献指出,在临床实际摆位中患者采用仰卧位时,采用双手上举的固定姿势会造成一定的腰椎反弓,反弓程度的变化易造成患者摆位时头脚方向的误差[7]。体部固定板属于刚性平板结构,无法对患者腰背部进行良好贴合。但通过增加热塑成型垫的使用,能够较好地贴合患者背部尤其是腰部的空间,形成患者个体化的腰部曲线。随着治疗的进行,由于在热塑成型垫上患者腰部的体型标记的存在,减少了患者因腰部反弓的变化而造成的头脚方向上的误差,通过热塑成型垫与患者腰部的良好贴合使患者在摆位和治疗期间的移动度相对减小,增加患者摆位重复性从而提升了治疗的精确性。(3)宫颈癌患者在治疗过程中,通常会因为自身的紧张感而产生自主和不自主运动。在放射治疗的摆位过程中,体部固定板属于刚性结构,患者平躺较为不适,体板与患者皮肤的接触面通常也较为冰凉,这些因素增加了患者在摆位过程和治疗过程中的不舒适度,使得患者在摆位时易处于紧张状态。然而在治疗的过程中,随着时间的推移,患者身体容易从紧张状态逐渐放松,当可移动空间的存在时,易造成患者治疗体位的位移。通过增加使用热塑成型垫,由于其自身材质的体表温度较体部固定板相对较高,较体部固定板较为柔软,患者平躺较为舒适,能够减少患者的不适感和紧张感。舒适感的提升能够增加患者的配合度,减少患者的自主活动性,从而增加患者肿瘤治疗靶区的准确性和稳定性。
有研究表明,真空垫联合热塑膜固定技术相较于单纯使用热塑膜加体部固定板或单纯使用真空垫进行宫颈癌患者体位固定具有摆位误差更小,重复性更佳,能更好地降低患者的呼吸幅度,提高放疗准确性的优势[8]。热塑成型垫与真空垫固定的原理相似,皆是通过患者自身体重使模具对腰背部进行塑形,在强调固定个体化的同时提升患者的舒适度和稳定性,与单纯使用热塑膜加体部固定板相比能够明显提高摆位精度,提升体位固定的重复性和稳定性。但真空垫在使用时遇剧烈碰撞或锐器划破易导致漏气,同时长时间使用也可能因漏气造成模具塌陷[9],导致患者治疗期间模具无法使用,需重新定位。热塑垫则相对稳定,即使接触锐器或撞击也不易产生形变,更无须担心漏气问题,相对于真空垫具有优势。
热塑成型垫是一种新型塑型固定材料,可以实现放疗患者个体化体位固定,具有强度高、经久不变形、无毒无异味、安全无刺激、可重复加热、多次塑形等优点[10]。但因为热塑成型垫一般尺寸有限,且无法类似真空垫快速成型,通常需结合体部固定板使用达到固定放射治疗所要求区域的目的。值得注意的是,热塑成型垫尚未得到广泛的推广和使用,与其相关的物理性质及对体位固定的长远影响仍需相关研究予以证实。而对于骨盆宽度较大的腹盆部肿瘤患者来说,热塑成型垫的使用,易在患者身体两侧阻挡热塑膜与体部固定板之间的卡扣,是本次回顾性分析缺少BMI指数肥胖患者进行对比的主要原因,故热塑成型垫的泛用性仍有待提升。但从本次研究而言,热塑成型垫联合热塑膜和体部固定板作为一种新型的固定方式,与传统热塑膜和体部固定板固定方式相比,能有效地减少摆位误差,提高了患者治疗体位的重复性、稳定性和舒适性,提升了放射治疗的准确性。
参考文献:
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[9]张英婷,刘炳忠,陈文芬,等.聚氨酯发泡胶结合翼板个体化塑形与负压真空袋固定肺癌放疗摆位精度比较[J].中华放射肿瘤学杂志,2018,27(3):299-302.
[10]吴珊瑜.热塑成型垫+乳腺托架联合固定对乳腺癌保乳术后放疗摆位误差及放射性皮炎的影响研究[J].医学理论与实践,2023,36(6):967-969.
文章来源:周宇宏.热塑成型垫联合热塑膜和体部固定板在宫颈癌放射治疗中的应用[J].医学理论与实践,2024,37(04):620-623.
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宫颈癌是较为常见的生殖器官癌症[1],临床常伴有阴道出血、分泌物增加等症状,严重影响患者的生理及心理健康,也给患者及其家庭带来较大的经济负担。现阶段的研究表明,宫颈癌的发病率和死亡率呈日益渐长趋势[2,3]。目前,临床治疗宫颈癌的方式以手术为主,并辅助以放疗、化疗,虽然对这种治疗方式对宫颈癌患者起到了一定的效果,但也存在一些局限性,手术切除后,部分患者可能出现病情复发,无法彻底治愈,远期生存率较低等问题,而放化疗则会出现复副作用大,患者不耐受及耐药性等问题[4,5,6,7]。
2024-04-27机器人辅助腹腔镜手术的发展基于远程再现概念,并经过多次改良,发展为当前达芬奇机器人手术系统的早期版本,目前应用于临床的机器人手术系统多为主从式[3,4]。随着机器人外科手术技术的不断发展,手术设备的不断更新,机器人外科手术系统在临床的应用越来越广泛[5]。本研究主要讨论了机器人辅助盆腔廓清术在宫颈癌治疗中的应用,现报道如下。
2024-04-25宫颈癌是女性常见恶性肿瘤,手术治疗是宫颈癌重要的治疗方法。近年来,随着微创技术进步,腹腔镜、机器人手术系统等被逐渐用于临床。与腹腔镜技术相比,机器人手术系统创伤更小,术后并发症更少,更有利于术后康复[1],因而备受临床关注。既往宫颈癌手术过程中,多采用举宫器扩大手术视野[2],以降低手术操作难度。
2024-04-25宫颈癌为女性生殖道较为多发的恶性肿瘤之一,患病率、致死率均较高[1,2]。化疗能够控制癌细胞的扩散,降低肿瘤复发率和转移率,是治疗宫颈癌的主要且有效手段[3,4]。但化疗会引起恶心呕吐等不良反应,严重的化疗后呕吐可导致进食困难、电解质紊乱等情况,从而降低治疗依从性,甚至影响治疗效果。西医多通过于化疗前使用昂丹司琼等药物及常规干预措施来预防呕吐的发生,但受患者个体差异性影响,效果不甚理想[5,6]。
2024-04-24宫颈癌在我国发病率极高,极大降低女性患者的生存质量,提高宫颈癌诊疗并改善预后具有重要意义[1]。宫颈癌发病机制尚未明确,研究发现与多种基因信号传导通路有关,探讨宫颈癌的发病机制对提高其诊疗水平至关重要。中心粒复制相关因子STIL是有丝分裂中心体的主要调控因子,可通过调节中心粒数量及结构影响染色体稳定性,参与肿瘤发生及转移,在多种肿瘤中异常表达[2,3]。
2024-04-22子宫颈癌是发生在子宫颈部位的女性生殖系统恶性肿瘤,在中国女性恶性肿瘤发病率中居第二位。近年来,随着宫颈癌早期筛查及HPV疫苗的普及,宫颈癌得以早发现、早诊断及早治疗,其发病率呈逐渐下降趋势。但针对晚期或复发性宫颈癌精准治疗手段仍有限,如何根据其特有的标记蛋白或基因提出个体化治疗策略。
2024-04-18宫颈癌是全球常见的女性恶性肿瘤之一,发病率及病死率均居第四位。大量流行病学资料显示,高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)持续感染是导致宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的独立危险因素,全球90%以上的宫颈癌HPV DNA呈阳性,73%的浸润性宫颈癌与HPV16和HPV18感染相关。
2024-04-15宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,主要是由于人乳头瘤病毒(HPV)持续性感染所致。近年来,由于我国人们生活方式开放,宫颈癌的发病率显著增高,且发病人群趋向于年轻人,据调查[3]显示,我国每年新增的宫颈癌患者多达10万/年,在全球宫颈癌病例中占33%,严重威胁到了女性身体健康。
2024-04-13宫颈癌是女性常见恶性肿瘤,发病率逐年升高。环指蛋白6(RNF6)是E3泛素连接酶,参与调节Akt/mTOR、Wnt/β-catenin等多条信号通路,在肿瘤发生发展中具有重要作用,研究表明在乳腺癌、结直肠癌等肿瘤中RNF6表达水平升高RNF6可通过调节FoxA1泛素化促进肝细胞癌转移和放射抗性。
2024-04-12宫颈癌是威胁女性健康最常见的肿瘤之一,2020年全球宫颈癌新发病例数为60.4万例,死亡病例数为34.2万例,是全球女性第四大恶性肿瘤。尽管在发达国家其发病率呈现下降趋势,但是在全球发病率仍然呈上升趋势。我国宫颈癌发病率和死亡率居于全球较高水平,2020年新发10.97万例,死亡5.91万例,占全球近18%。
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