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血府逐瘀汤合悬饮汤加减治疗结核性胸膜炎胸膜增厚的疗效

2024-10-15 136 上传者：管理员

摘要：目的观察血府逐瘀汤合悬饮汤加减对结核性胸膜炎（TP）患者胸膜增厚的临床疗效。方法回顾性分析2019年2月至2023年1月浙江省绍兴市新昌县人民医院收治的93例TP患者，按治疗方法分为中西医组（47例）和对照组（46例），对照组接受抗结核短程化疗方案（2HRZE/4HR）治疗，中西医组在对照组基础上给予血府逐瘀汤合悬饮汤加减治疗，疗程2个月。比较2组中医证候积分、引流量、胸腔积液吸收时间、胸膜厚度、血清炎症因子水平，评估2组临床疗效及安全性。结果治疗后2组的中医主证、次证及总分较治疗前均降低，且中西医组低于对照组（t=2.745,P=0.007;t=4.667,P<0.01;t=4.776,P<0.01）。与对照组比较，中西医组胸腔引流量减少（t=11.790,P<0.01），胸腔积液吸收时间缩短（t=2.152,P=0.034）。与治疗前相比，中西医组和对照组胸膜厚度较治疗1个月（t=5.426、9.504,P均<0.01）、治疗2个月（t=3.090,P=0.003;t=7.679,P<0.01）增厚，中西医组和对照组治疗2个月的胸膜厚度较治疗1个月变薄（t=2.480,P=0.015;t=2.260,P=0.026）；治疗1、2个月，中西医组胸膜厚度较对照组变薄（t=4.904、5.607，均P<0.01）。治疗后2组的血清γ干扰素（INF-γ）、白细胞介素6（IL-6）水平较治疗前均降低，且中西医组低于对照组（t=12.740、5.251，均P<0.01）。中西医组总有效率为93.6%，较对照组的78.3%高（χ2=4.559,P=0.033）。中西医组、对照组不良反应总发生率为25.5%、21.7%,2组比较差异无统计学意义（χ2=0.185,P=0.667）。结论血府逐瘀汤合悬饮汤加减联合抗结核短程化疗方案治疗TP，能有效预防胸膜增厚，促进胸腔积液吸收、抑制炎症反应，且安全性高。

关键词：
TP
结核性
胸膜
胸膜炎
血府逐瘀汤
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结核性胸膜炎（TP）是结核分枝杆菌及其代谢产物侵犯胸膜腔引起的肺外结核病，影响呼吸功能和患者生活质量[1]。临床治疗TP常采用抗结核方案治疗，但部分患者对治疗不敏感，胸腔积液吸收慢，治疗后胸膜粘连和增厚等并发症发生率依然较高[2]。因此单纯西药治疗TP存在一定的局限性。近年来中西医结合治疗方案在多种疾病的治疗中发挥重大优势。TP属中医“悬饮”范畴，其病机为肺脾肾三脏失畅，水谷停聚，引邪内生，水饮停于胁肋，导致胸胁隐痛、咳嗽、潮热等症状。根据“悬饮”的病机特点临床治疗应以活血化瘀、行气止痛、峻下逐水为主[3]。悬饮汤出自《肺系病临证经验集》是治疗“悬饮”饮停胸胁证的经典方，其疗效得到中医学者的普遍认可，全方具有行气温阳、利水扶正之功效，但其行气活血之功效尚待加强[4]。血府逐瘀汤方出《医林改错》，主治胸中血瘀，具有活血化瘀、行气止痛之功效，悬饮方与血府逐瘀汤两方均符合悬饮病的病机，依据临床经验将两方加减化裁获得血府逐瘀汤合悬饮汤，合方用药符合悬饮治则，本研究旨在探究其对TP患者症状改善及对胸膜增厚的预防作用，为临床研究提供参考。

1、对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年2月至2023年1月新昌县人民医院收治的符合纳入与排除标准的93例TP患者，按治疗方法分为中西医组（47例）和对照组（46例），中西医组男性28例，女性19例；年龄18～60岁，平均（38.7±9.3）岁；病程4～28 d，平均（14±4)d；对照组男性30例，女性16例；年龄18～62岁，平均（39.0±9.5）岁；病程4～27 d，平均（15±4)d;2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获得新昌县人民医院医学伦理委员会批准（批号：2023-K-056-01）。

1.2 诊断标准

西医确诊标准[5]：经体格检查、胸部X线或CT检查存在TP临床症状和体征，胸腔积液或胸膜活检标本培养阳性，菌种为结核分枝杆菌，或活检组织鉴定符合结核改变。中医诊断标准[6]：符合“悬饮”饮停胸胁证的诊断标准，主证为（胸胁隐痛，侧转不利，偏卧痛缓，肋间胀满），次证（呼吸急促、气短、纳差等），舌苔薄白，脉沉弦，符合4项主证，2项及以上次证及舌脉即可确诊。

1.3 纳排标准

纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②年龄≥18岁；③首次确诊者；④影像学检查提示胸腔积液、胸膜肥厚；⑤肝肾功能正常；⑥患者知情并同意参与研究；⑦临床资料完整。

排除标准：①其他原因所致胸膜感染；②近期接受抗结核治疗者或有结核病史者；③严重过敏体质或对本研究药物有过敏史者；④合并全身性免疫系统疾病者；⑤处于妊娠期和哺乳期者；⑥依从性较差者。

1.4 治疗方法

所有患者均进行中心静脉置管胸腔闭式引流，控制引流量≤600 ml/d，后续控制在1 L/d以内。对照组接受抗结核短程化疗方案（2HRZE/4HR）治疗：即强化期给予异烟肼（0.3 g/d）、利福平（0.45 g/d）、吡嗪酰胺（0.75 g/d）、乙胺丁醇（0.75 g/d),1次/d，晨起顿服，共2个月；巩固期给予异烟肼（0.3 g/d）、利福平（0.45 g/d),1次/d，晨起顿服，共4个月；总疗程6个月。若治疗2个月末痰涂片仍阳性，强化期方案延长1个月，总疗程6个月不变。

中西医组在对照组基础上给予血府逐瘀汤合悬饮汤加减治疗：2HRZE/4HR治疗方案同对照组，血府逐瘀汤合悬饮汤组方：桃仁、泽泻、桂枝各12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎4.5 g，赤芍6 g，桑白皮30 g，葶苈子、柴胡、郁金、粉防己各10 g，甘草10 g。以上方药医院统一代煎，分早晚各服150ml，疗程为2个月。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候

治疗前、治疗2个月分别进行中医证候评分，根据证候严重程度给予主证积分、次证积分，计算总分。

1.5.2 胸腔引流量、胸腔积液吸收时间

记录累积总引流量和胸腔积液完全吸收的时间。

1.5.3 胸膜厚度

治疗前、治疗1个月、2个月分别采用EPIQ5型飞利浦多普勒超声诊断仪检测胸膜厚度。

1.5.4 炎症因子

治疗前、治疗2个月分别留取空腹肘静脉血4ml,3 200 r/min离心10 min（离心半径11.5 cm）。取血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素-6(IL-6）水平，IFN-γ试剂盒购自上海博尔森生物科技有限公司，IL-6试剂盒购自上海传秋生物科技有限公司。

1.5.5 临床疗效

治疗2个月后进行疗效评估：临床治愈：症状和体征完全消失，胸腔积液吸收，胸部X线提示肋膈角锐利，实验室检查无异常；好转：症状和体征缓解，胸膜增厚但无积液，胸部X线提示肋膈角变钝；无效：症状和体征无明显好转，胸部X线或B超提示存在胸腔积液。计算总有效率，即临床治愈和好转例数占总例数的百分比。

1.5.6 不良反应

统计治疗期间药物不良反应。

1.6 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件处理，正态分布计量资料以表示，2组间比较采用独立样本t检验和配对t检验；2组多时间点比较，采用重复测量的方差分析，计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组中医证候积分比较

治疗后2组的中医主证、次证及总分较治疗前均降低，且中西医组低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 2组引流量、胸腔积液吸收时间比较

与对照组比较，中西医组引流量减少，胸腔积液吸收时间缩短（P<0.05），见表2。

2.3 2组胸膜厚度变化比较

与治疗前相比，中西医组和对照组胸膜厚度较治疗1个月（t=5.426、9.504,P均<0.01）、治疗2个月（t=3.090,P=0.003;t=7.679,P<0.01）增厚，中西医组和对照组治疗2个月的厚度较治疗1个月变薄（t=2.480,P=0.015;t=2.260,P=0.026），见表3。

2.4 2组炎症因子水平变化比较

治疗后INF-γ、IL-6水平较治疗前均降低，且中西医组低于对照组（P<0.05），见表4。

2.5 2组临床疗效比较

中西医组总有效率为93.6%，较对照组的78.3%高（χ2=4.559,P<0.05），见表5。

2.6 2组安全性比较

中西医组、对照组不良反应总发生率为25.5%、21.7%,2组比较差异无统计学意义（χ2=0.185,P>0.05），见表6。

3、讨论

我国是肺结核高发国家，中青年为高发人群，TP患病例数占结核病总数的1.7%～2.5%，严重影响患者生命质量[7-8]。TP是胸膜感染结核分枝杆菌后出现的高度变态反应或炎症反应，极易出现胸腔积液，胸膜粘连或增厚，进一步引发呼吸困难、胸痛等症状[9]。抗结核治疗、穿刺引流等常规治疗方案无法有效预防胸膜增厚问题，仍有部分患者出现积液吸收不充分、胸膜增厚的情况，且有耐药、药物不良反应等多种因素限制[10]。探究中西医结合疗法治疗TP对胸膜增厚的预防作用有重要临床意义。

表1 2组患者中医证候积分比较（)

表2 2组引流量胸腔积液吸收时间比较（)

表3 2组胸膜厚度比较（）

表4 2组治疗前后炎症因子水平变化比较（)

现代医学认为胸膜腔内体液吸收与产生的平衡机制被打破时则导致胸腔积液，其原发病多为肺炎、肺结核、恶性肿瘤等。中医“悬饮”病名出自《金匮要略》，其症候表现与现代医学胸腔积液十分吻合。“悬饮”病因并非单一因素，主要由气候外感和内伤情志长期交互影响所致，外感六淫以寒湿所致，或与风邪为伍；内因为脾胃中阳虚弱，饮食无节，水液代谢失常，积久为饮；情志失调，气机失常，水液运行不畅，聚而为饮。中医认为本病病机与脏腑功能失调关系紧密，脾主运化水湿津液，脾胃虚寒，运化失职，水湿内阻；肾主水，肾阳不足水液气化无力，停留体内为饮；肝失疏泄，三焦失畅，水谷停聚，邪饮内生，停留于胁肋为悬饮；肺主通条水道，宣发肃降失职可导致水液代谢失常，此外，心、膀胱等功能失调也易形成悬饮形成。总之，本病病因主要为内外因共同导致水饮内停，饮郁日久，化热伤阴，灼伤血络，出现胸胁隐痛、气息急促之证[3,11]。病机主要为脏腑功能失常，导致水液代谢失常，气化无力，停留体内为饮，饮邪伏胸胁，是为悬饮。依据本病病因病机，治疗应以活血化瘀、行气止痛、峻下逐水为要。

本研究提示血府逐瘀汤合悬饮汤加减有助于促进TP临床症状的改善。悬饮汤中葶苈子与桑白皮均能泻肺平喘，行水消肿；粉防己疏通水道，利水消肿，饮邪下走膀胱，配合桂枝助阳化气，平冲降气，两药相伍，温阳化水，行气散结；泽泻利水渗湿；郁金宽胸理气，引药达所。血府逐瘀汤中桃仁活血祛瘀，润燥通便；红花活血止痛；川芎活血祛瘀，祛风止痛；赤芍散瘀止痛，清热凉血；牛膝活血通络，引血下行；当归补血活血；生地黄养阴生津；柴胡疏肝解郁，升举阳气，配合川芎用药胸胁胀痛得解。悬饮汤行气温阳、利水扶正，血府逐瘀汤活血化瘀、行气止痛，甘草调和诸药，共奏活血化瘀、行气止痛、峻下逐水之功，诸症可愈。

此外，本研究结果显示，血府逐瘀汤合悬饮汤加减辅助穿刺引流和抗结核药物治疗能有效预防胸膜增厚，促进胸腔积液吸收，抑制炎症反应。胸膜增厚的原因为胸腔积液中含有大量的纤维蛋白原、淋巴细胞及纤维素等，这些胸腔积液成分是导致胸膜粘连、增厚的重要病理基础。TP因胸膜持续炎症反应可导致炎症细胞因子大量分泌，IL-6是淋巴细胞和单核细胞分泌的具有促炎作用的细胞因子，INF-γ能够抑制细胞增殖、参与免疫调节，二者在结核分枝杆菌感染后迅速升高，参与调控炎症反应[12]。此外，炎症反应可导致胸腔积液积聚于胸腔，胸腔积液中含有的纤维蛋白易沉积于胸膜表面，不利于积液吸收，且易导致胸膜增厚。林卫佳等[13]研究显示，血府逐瘀汤配合西药有助于促进TP患者胸腔积液吸收，降低胸膜肥厚情况，可能与调节外周血树突状细胞亚群及炎症介质有关。现代药理学研究显示，川芎、红花、赤芍、牛膝等多种中草药均有抗炎抗菌作用[14-15]，且作为活血中药，含有的活性成分具有抗凝作用，能有效降解血浆纤维蛋白原[16]；茯苓多糖、白术提取物具有抗肿瘤活性，有效抑制细胞增殖，同时兼有利尿作用[17-18]；甘草具有镇痛消炎作用[19]。血府逐瘀汤合悬饮汤加减能抑制胸膜炎症可能与上述中药的活性成分发挥药理作用有关。由此可知，血府逐瘀汤合悬饮汤加减有助于缓解胸膜增厚的机制为：①方中活血化瘀中药可调节机体免疫功能，促进巨噬细胞清除免疫复合物，促进纤维蛋白原溶解，恢复纤溶/凝血平衡，改善血液循环，降低胸膜厚度；②悬饮汤中多种利水渗湿中药促进加快身体血液循环，将胸腔积液吸收进入血液循环，通过尿液排出体外；③多种中药成分具有抗炎作用，IL-6、INF-γ含量减少，胸膜炎症缓解有助于胸膜炎症渗出物的吸收，胸膜增厚情况缓解。此外，本研究发现中西医组并未增加药物不良反应，提示用药安全性好。

表5 2组临床疗效比较

表6 2组不良反应比较

综上所述，血府逐瘀汤合悬饮汤加减治疗TP，能有效预防胸膜增厚，促进胸腔积液吸收、抑制炎症反应，且安全性高，值得临床推荐。由于研究时间的限制，本研究随访时间较短，未来会延长随访时间，观察血府逐瘀汤合悬饮汤加减的长期效果，为临床提供更多参考依据。

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